林梓卿
針對持續(xù)性和永久性房顫的治療,其中重要的一點就是預(yù)防心衰的發(fā)作,因為房顫會導(dǎo)致心功能下降,而這個心功能下降的程度與心室率有很大關(guān)系。
心跳快會引起心功能下降
所謂心室率就是心室收縮的頻率即心跳的次數(shù),也是心電圖上QRS的心跳次數(shù)。
為什么心跳快會引起心功能下降呢?我們?nèi)说拿恳淮涡奶ㄊ鎻埰诤褪湛s期,舒張期時心室舒張,產(chǎn)生強大的負壓,將心房內(nèi)的血液吸入心室中。舒張期占整個心跳時間2/3以上。而收縮期就是心室收縮,將血液泵出心室到達全身。心室舒張時容納的血液絕大部分(約85%)來自于心室舒張產(chǎn)生的負壓吸引,還有小部分(15%)來自于舒張末期心房收縮將心房中殘留的血液射到心室中,這是平常心跳時的情況。
若心跳次數(shù)增加,即每次心跳的時間縮短,舒張期縮短了,收縮期也有縮短,但不多。這樣心跳快時對左心室舒張壓吸引入血這個過程有很大影響,平時這個過程吸入的血占85%,這時可能就只占75%;相應(yīng)地,心房收縮的作用就增大了,平時只占15%,這時可能占25%甚至更多。一句話,心跳快時,心室舒張時容納的血液對心房收縮的依賴增加了。對于房顫患者,心房的收縮喪失了,那么這個作用基本消失,左心室舒張時進入心室的血液較正常人明顯減少,射到全身的血液相應(yīng)減少,同時殘留在左心房的血液增加,肺循環(huán)系統(tǒng)的血液增加,導(dǎo)致肺水腫,就出現(xiàn)急性左心衰。所以,我們在臨床上常常見到心室率較快的房顫患者頻繁發(fā)生心衰。
既然這樣,我們就應(yīng)該把心室率下降,使心室的舒張期足夠長,將心房收縮喪失的不良作用盡量減少到最低,使心室舒張期心室內(nèi)有足夠的血液,就能減少心衰的發(fā)生。所以,控制心室率對房顫患者來說是非常重要的,可以說是常規(guī)治療。
控制心室率兩類藥少不了
我們醫(yī)生最常用的控制心室率的藥物方案是地高辛加上一種β(貝塔)-受體阻滯劑,或者加上一種鈣離子拮抗劑。我們一個個的介紹。
地高辛,就是我們常常說的強心藥,它在心血管科可以說是歷史最悠久的一種藥物了,最早是發(fā)現(xiàn)了它的強心作用,所以常常用在心衰患者身上;后來發(fā)現(xiàn)它也有減慢心率的作用。正因為地高辛有這兩個作用,用在房顫患者身上,尤其是合并有心衰的患者身上是非常恰當(dāng)?shù)?。對于穩(wěn)定的房顫患者,使用地高辛可以改善心功能,控制心室率。對于心衰急性發(fā)作的患者,我們可以臨時使用靜脈滴注與地高辛同一類的藥物(西地蘭),迅速控制心衰和心室率。所以,只要沒有禁忌癥,地高辛被列為持續(xù)性和永久性房顫的必備用藥。
除了地高辛,很多患者還需要加用β-受體阻滯劑,如倍他樂克、比索洛爾,這類藥物聯(lián)合地高辛可以更好地控制心室率。因為地高辛主要是控制休息狀態(tài)時的心室率,而對于運動、應(yīng)激后的心室率就控制得不大好,所以我們常常加用β-受體阻滯劑。β-受體阻滯劑既有控制心室率的作用,長期應(yīng)用也能改善心室重構(gòu),減少心臟擴大,改善心衰,也是心衰治療的一線用藥,所以地高辛聯(lián)合β-受體阻滯劑成為房顫控制心室率的標準治療方案。
遺憾的是,我經(jīng)常見到一些在其他??凭驮\的房顫患者,它們都沒有使用這兩類藥物,導(dǎo)致心功能逐年下降,反復(fù)因為心衰發(fā)作入院。所以如果您是房顫患者,請您看看您的藥袋里有沒有這兩種藥物,如果沒有,請到心血管專科醫(yī)師那里咨詢。
有些患者可能存在β-受體阻滯劑的禁忌癥,此時我們可以使用某些能降低心室率的鈣離子拮抗劑,主要是異搏定和地爾硫卓這兩種(合心爽、合貝爽),同樣可以協(xié)同地高辛來控制心室率。但是,因為這兩種藥物對心衰有一定的不利影響,循征醫(yī)學(xué)證據(jù)不是很充分,所以用的不多。我個人還是首選地高辛聯(lián)合β-受體阻滯劑。
不同時期控制心室率的標準不同
那么,控制心室率要達到什么樣的程度,每分鐘多少次是合適的?這個問題在不同的時期有不同的看法,最佳的心率水平現(xiàn)在還存在爭論。
在之前幾年,我們傾向于要嚴格些,常用的一個指標是休息時平均心跳在每分鐘70次以下,中度活動后不要超過90次。但是最近幾年,又有了一些不同的看法。因為最近一項研究發(fā)現(xiàn),嚴格控制心室率和寬松控制心室率的長期預(yù)后是一樣的,既然這樣,我們就不要那么嚴格控制心室率了。目前這方面還存在爭論,因為這個研究入選人群不多(僅600余人),觀察時間不長(2~3年),對目前的指南還沒有形成有力的沖擊,各個國家的指南還是推薦,如果患者耐受,建議還是嚴格控制心室率。
我個人認為還是要因人而異。對于反反復(fù)復(fù)心衰發(fā)作,或者動態(tài)檢查發(fā)現(xiàn)左房逐年擴大、心室重構(gòu)逐年加重的患者應(yīng)該要嚴格控制;而很少心衰發(fā)作,檢查發(fā)現(xiàn)進展不明顯,或者有改善的患者,或者不能耐受較低的心室率的患者,可能從嚴格控制心室率中受益不多,可以適當(dāng)寬松點,減少醫(yī)療費用和隨診次數(shù)。
房顫患者控制心室率還有一個問題要引起重視,因為要控制心室率,房顫的心跳有時快,有時慢,應(yīng)用地高辛和β-受體阻滯劑后,快的那一段減慢了,但是可能慢的那一段就更慢,這樣就出現(xiàn)比較長的RR間期(心電圖RR間期是指兩個相鄰QRS波中R波之間的時間)。做一個動態(tài)心電圖會發(fā)現(xiàn),最快的有120次,最慢的可能只有35次,最長的那個RR間期可能延長到3~4秒,就是兩次心跳之間的間隔有3、4秒,這個要不要緊,是不是像有些醫(yī)生說的那樣,一定要安裝心臟起搏器,這個問題在很多醫(yī)生,甚至很多心血管??漆t(yī)生身上,也存在認識誤區(qū),需要引起重視。endprint