中國(guó)器官移植“第一例”背后的故事

朱凡+++楊秋蒙

中國(guó)器官移植技術(shù)目前已經(jīng)處于世界領(lǐng)先的水平，但今天的成果，無(wú)不是站在40年前第一代器官移植探索者的大膽嘗試的基礎(chǔ)上的。

中國(guó)的心肝移植從瑞金醫(yī)院起步——1977年10月21日，瑞金醫(yī)院為一名42歲的男性肝癌晚期患者進(jìn)行了肝移植手術(shù)。40年來(lái)，中國(guó)器官移植技術(shù)不斷發(fā)展，目前已經(jīng)走在世界先進(jìn)行列。

在我國(guó)，主管部門對(duì)器官移植手術(shù)的開展依然非常謹(jǐn)慎。2007年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)范全國(guó)器官移植開展，直到2013年，在全國(guó)3000多家三甲醫(yī)院中，僅有169家醫(yī)院可以開展器官移植，可謂是少之又少。除了規(guī)范器官來(lái)源方面的考慮，器官移植手術(shù)本身的難度，也是重要的原因。

現(xiàn)代器官移植的歷史并不長(zhǎng)，1954年，美國(guó)人完成了世界上首例腎移植手術(shù)，捐獻(xiàn)者和接受者是一對(duì)同卵雙胞胎，移植的腎臟存活了8年，這被視為現(xiàn)代器官移植的開端。隨后，1963年，美國(guó)醫(yī)生進(jìn)行了世界上首例肝臟移植、首例肺移植；1966年，首例胰腺移植成功。1967年，南非的克里斯蒂安·伯納德博士完成了世界上首例心臟移植。1968年，美國(guó)斯坦福大學(xué)的瑞茲等人進(jìn)行了首例心肺聯(lián)合移植。

直到上世紀(jì)70年代后期，能夠抑制身體攻擊外來(lái)器官的藥物——環(huán)孢菌素被研制出之后，器官移植才開始成為常規(guī)療法。

在我國(guó)，由于“文化大革命”帶來(lái)的影響，器官移植起步較晚。1977年，在物質(zhì)匱乏、條件簡(jiǎn)陋的中國(guó)，第一例肝移植手術(shù)誕生在瑞金醫(yī)院；第二年，中國(guó)首例心臟移植再次誕生在瑞金醫(yī)院。

不打無(wú)準(zhǔn)備之仗

機(jī)會(huì)青睞有準(zhǔn)備的人，醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)舉同樣如此。瑞金醫(yī)院兩次實(shí)現(xiàn)中國(guó)器官移植的“第一例”，得益于其外科的長(zhǎng)期積累和大膽嘗試。

20世紀(jì)50年代中期，廣慈醫(yī)院（瑞金醫(yī)院前身）外科就已開展了血管移植手術(shù)。1959年，傅培彬在國(guó)內(nèi)率先進(jìn)行肝臟外科解剖研究。1963年，美國(guó)完成世界上首例肝移植后，董方中也開始了移植手術(shù)的準(zhǔn)備工作，并指導(dǎo)林言箴等人創(chuàng)新性地進(jìn)行肝移植動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。他們先后在60多條狗身上實(shí)驗(yàn)，術(shù)后存活時(shí)間已超過(guò)5天，能吃能活動(dòng)，接近世界先進(jìn)水平。

20世紀(jì)60年代中期，廣慈醫(yī)院外科就已具備了開展肝移植和心臟移植的科學(xué)基礎(chǔ)和技術(shù)儲(chǔ)備，但在“文革”時(shí)被迫中斷。1977年7月，董方中與傅培彬商量，提出“我們要趕上去，肝移植要上馬”。傅培彬非常贊成，并付諸行動(dòng)，恢復(fù)了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與文獻(xiàn)準(zhǔn)備。

林言箴帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，夜以繼日地收集分析國(guó)外器官移植資料，以學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。另外，考慮到肝移植手術(shù)需要取肝、灌注、接肝、麻醉、化驗(yàn)以及后勤等的配合，移植團(tuán)隊(duì)被擴(kuò)充為50多人。

在兩個(gè)月里，團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了20多次動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和2次聯(lián)合實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，以保證動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)茼樌^(guò)渡到臨床。一切準(zhǔn)備就緒，在1977年10月，一名有肝移植適應(yīng)癥的病人來(lái)到了瑞金醫(yī)院，經(jīng)過(guò)多次討論，移植團(tuán)隊(duì)確定唯有進(jìn)行肝移植才能挽救患者生命。

“土冰箱”運(yùn)來(lái)的心臟移植成功

1977年10月21日，為一位姓胡的42歲男性肝癌晚期患者進(jìn)行的肝移植手術(shù)開始了，這是我國(guó)第一例肝臟移植手術(shù)，由林言箴醫(yī)生主刀，李杏芳和王鞠武等醫(yī)生完成麻醉，黃宗明輔助。

為了保護(hù)好器官，防止組織破壞，手術(shù)室護(hù)士們用木榔頭將大塊冰塊敲碎成冰粉，儲(chǔ)藏在木箱子里作為“土冰箱”。為了到現(xiàn)場(chǎng)取供體，醫(yī)生護(hù)士們爭(zhēng)分奪秒。

手術(shù)開始了。肝移植手術(shù)時(shí)間非常長(zhǎng)，在沒(méi)有顯微鏡，沒(méi)有血管縫針的情況下，林言箴只能憑著肉眼進(jìn)行絲線縫合。阻斷血管的只有橡皮筋，醫(yī)生們必須根據(jù)阻斷時(shí)間，動(dòng)作極其迅速地縫合器官。為了防止感染，做好病人的術(shù)后隔離，醫(yī)生們?cè)诟邏貉跖撆R時(shí)搭建了病房，由手術(shù)時(shí)護(hù)士愈惠芳負(fù)責(zé)護(hù)理。

手術(shù)順利完成了。但對(duì)器官移植來(lái)說(shuō)，這只能算成功了一半。之后，病人接受了免疫抑制劑、止血、抗生素、胰島素、補(bǔ)充凝血因子等治療。術(shù)后第5天，病人出現(xiàn)綠膿桿菌感染，經(jīng)治療，21天后感染得到控制；術(shù)后24天因皮膚黃疸給予藍(lán)光照射11天。

險(xiǎn)情遠(yuǎn)不止此。人體仿佛一臺(tái)精密的儀器，當(dāng)異體器官被植入后，免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生巨大的排異反應(yīng)。病人在接受抗排異治療，使用大量抗排異的皮質(zhì)激素后，又出現(xiàn)了消化道出血。面對(duì)如此棘手的情況，醫(yī)護(hù)人員一邊繼續(xù)使用激素，一邊用冰水洗胃，又將止血藥摻在牛奶里給病人滴進(jìn)胃里。幾小時(shí)后，搶救措施起效，血被止住。

手術(shù)后，病人存活了54天。按照今天的標(biāo)準(zhǔn)，這是一次失敗的移植。但是，在1963年3月世界上第一例人體肝移植到1967年7月的4年多時(shí)間里，全世界僅有3例肝移植手術(shù)，最長(zhǎng)存活時(shí)間僅為23天。因此，瑞金醫(yī)院第一例肝移植病人術(shù)后存活54天，已經(jīng)處在世界先進(jìn)水平。

1978年瑞金醫(yī)院又接連完成了3例肝移植，均獲得圓滿成功，術(shù)后生存期分別為139天、200天及261天。

亞洲第一例心臟移植術(shù)

瑞金醫(yī)院?jiǎn)?dòng)肝移植手術(shù)的同時(shí)，心臟移植的準(zhǔn)備工作也開始了。1967年，南非醫(yī)生完成世界上首例心臟移植。到1977年，全世界有65個(gè)外科手術(shù)組，至少進(jìn)行了354次心臟移植手術(shù)，但是，成功的只有85次。

與肝移植手術(shù)一樣，在幾乎沒(méi)有國(guó)際交流機(jī)會(huì)的情況下，1977年11月初，瑞金醫(yī)院張世澤等醫(yī)生開始收集國(guó)外有關(guān)心臟移植手術(shù)的資料。

在5個(gè)月的時(shí)間里，張世澤團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物身上共做了36次移植心臟的實(shí)驗(yàn)。取心組人員通過(guò)實(shí)驗(yàn)，逐步加快取心速度，摸索出一套保證供心質(zhì)量的關(guān)鍵性措施。負(fù)責(zé)灌注液的人員不斷摸索改進(jìn)，能使離體的心臟保存長(zhǎng)達(dá)7小時(shí)。接心組的醫(yī)生，不斷提高縫接心肌和血管的速度，精巧地掌握好縫針的針距和拉線的松緊度，使剛剛縫接的心臟經(jīng)得起立即起搏跳動(dòng)的考驗(yàn)。endprint

另外，當(dāng)時(shí)心臟移植在我國(guó)仍是空白，此手術(shù)所需的器械非常缺乏，從事心臟移植的醫(yī)務(wù)人員共改進(jìn)和制造了10余件器械及設(shè)備。比如，縫合心臟所用的無(wú)損傷絲線經(jīng)不起拉伸，張世澤便請(qǐng)手術(shù)器械廠工人按照設(shè)計(jì)要求造出無(wú)齒持線鉗，解決了絲線易被拉斷的問(wèn)題；針對(duì)排斥異體情況的心內(nèi)活檢鉗（長(zhǎng)達(dá)70多厘米，只有火柴梗粗細(xì)），也在手術(shù)器械七廠工人的幫助下被制造了出來(lái)。

1978年4月21日，胸外科張世澤、方立德站上了手術(shù)臺(tái)，一枚3.5小時(shí)之前由周思伯醫(yī)生取下的珍貴心臟供體，被送到了他們手上。手術(shù)持續(xù)了6小時(shí)15分鐘，其中體外循環(huán)2小時(shí)22分鐘，整個(gè)供心血管縫合時(shí)間只用了69分28秒，術(shù)后呼吸機(jī)支持26小時(shí)。

瑞金醫(yī)院胸外科在外科團(tuán)隊(duì)的配合支持下，完成了中國(guó)第一例人類同種原位心臟移植手術(shù)，同時(shí)也是亞洲第一例心臟移植術(shù)。

在克服了術(shù)后休克、排異反應(yīng)、細(xì)菌感染等難關(guān)后，病人慢慢恢復(fù)，從原來(lái)終末期心臟病頑固心衰、嚴(yán)重心絞痛、不能活動(dòng)，恢復(fù)到術(shù)后能行走、自主生活。最終，病人存活了109天，大大超過(guò)了預(yù)期。

瑞金醫(yī)院成功地實(shí)施了國(guó)內(nèi)首例同種原位肝移植和首例同種原位心臟移植，獲得了中央衛(wèi)生部“重大科技成果甲等獎(jiǎng)”。這兩項(xiàng)重大的醫(yī)學(xué)成果不僅填補(bǔ)了我國(guó)器官移植的空白，也為器官移植事業(yè)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

從“一肝兩用”到“兩供一受”

進(jìn)入21世紀(jì)后，常規(guī)的肝移植手術(shù)技術(shù)已經(jīng)被很多醫(yī)生掌握。此時(shí)，瑞金的移植團(tuán)隊(duì)又開始挑戰(zhàn)新高度——劈離式肝移植。

所謂劈離式肝移植，就是將一個(gè)完整的供肝，按照解剖結(jié)構(gòu)分為兩半，分別移植在兩個(gè)患者的身上。這種移植方法會(huì)增加手術(shù)的難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但卻是緩解供肝缺乏的有效方法。

將肝臟一分為二用于移植，可遠(yuǎn)不是切一刀那么簡(jiǎn)單，醫(yī)生們需要將肝臟依解剖結(jié)構(gòu)劈離，然后整理和建立起兩套各自獨(dú)立的動(dòng)脈、靜脈和膽道系統(tǒng)。

2002年，時(shí)任瑞金醫(yī)院院長(zhǎng)、普外科主任的李宏為，與彭承宏教授領(lǐng)銜，進(jìn)行了國(guó)內(nèi)首例劈離式肝移植嘗試。最終手術(shù)成功，一個(gè)肝源挽救了兩個(gè)人的生命。這是繼26年前瑞金醫(yī)院在國(guó)內(nèi)首次成功施行同種原位異體肝移植后，在肝移植領(lǐng)域?qū)懴碌挠忠豁?xiàng)“第一”。這次成功的嘗試獲得了2003年上海市醫(yī)療成果三等獎(jiǎng)和《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》評(píng)選的當(dāng)年醫(yī)學(xué)十大新聞。

因?yàn)樵谄鞴僖浦采汐@得的巨大成就，瑞金醫(yī)院外科建立起一支實(shí)力雄厚的器官移植團(tuán)隊(duì)。2003年2月17日，瑞金醫(yī)院器官移植中心成立，中心整合了醫(yī)院的基礎(chǔ)、臨床、免疫、病理、心理等優(yōu)勢(shì)學(xué)科，使器官移植水平再上一個(gè)臺(tái)階。

之后，這支總是挑戰(zhàn)“第一例”的團(tuán)隊(duì)，又完成了好幾個(gè)中國(guó)器官移植的“第一例”。

2004年初，一名大學(xué)生突然發(fā)生急性小腸扭轉(zhuǎn)，小腸幾乎全部壞死，接受小腸次全切除手術(shù)后僅剩下8厘米小腸，每天只能靠靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液，僅僅數(shù)月體重就降到只有36.5公斤，還并發(fā)了嚴(yán)重肝功能損害。10月份，瑞金醫(yī)院幫助他完成了國(guó)內(nèi)首例肝臟小腸聯(lián)合移植手術(shù)。當(dāng)血流貫通時(shí)，移植在他腹腔里的肝臟和小腸立刻紅潤(rùn)起來(lái)，小腸也清晰而有規(guī)律地開始蠕動(dòng)。

同年12月14日，一位38歲的女病人，在瑞金醫(yī)院接受了腹腔七個(gè)臟器的聯(lián)合切取和移植手術(shù)。這一例手術(shù)，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)全腹腔多器官簇聯(lián)合移植領(lǐng)域的空白。

這位女病人患有“胃腸道腺瘤性息肉綜合征”，從最近端的胃到最遠(yuǎn)端的直腸都密密麻麻地長(zhǎng)滿了不可計(jì)數(shù)的大大小小的息肉，有的息肉已經(jīng)發(fā)生了惡變，其中十二指腸的癌腫已經(jīng)向肛門和胰腺蔓延，而直腸的癌癥也已經(jīng)向深處浸潤(rùn)。在這種情況下，無(wú)論是全胃切除、胰腺十二指腸切除還是結(jié)直腸切除，都不可能有效挽救病人的生命。

在反復(fù)論證和縝密安排下，一個(gè)大膽的方案被確定下來(lái)——將患者的肝臟、胰腺、脾臟、胃、十二指腸、全小腸和結(jié)腸等腹腔消化器官整塊移植。為了盡可能減少創(chuàng)傷，保持移植臟器的結(jié)構(gòu)和功能完整，手術(shù)團(tuán)隊(duì)設(shè)計(jì)了一套符合生理狀況的血液供應(yīng)系統(tǒng)，將腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈一同整合在一個(gè)血管橋上，使它們能夠與受體的腹主動(dòng)脈連接。

手術(shù)在第一天下午2點(diǎn)45分開始，一直持續(xù)到第二天清晨5點(diǎn)多，隨著一條一條血管接通，7個(gè)器官在患者體內(nèi)慢慢泛紅、復(fù)蘇，開始工作。在精心的觀察和護(hù)理下，術(shù)后第1天病人就撤除了呼吸機(jī)，術(shù)后第6天已經(jīng)能自己喝水。

如此高難度的手術(shù)，當(dāng)時(shí)全世界不足百例。瑞金醫(yī)院的這次探索不僅是中國(guó)的“第一例”，也是亞洲第一例腹腔多器官簇聯(lián)合移植手術(shù)。

劈離式肝移植是難度非常大的手術(shù)，但將兩個(gè)供肝人的肝臟拼接起來(lái)再移植給患者則更加困難。

2007年12月，一名15歲、體重達(dá)85公斤的女患者來(lái)到瑞金醫(yī)院。按照她的生理狀況，她需要獲得一枚不少于950克的移植肝，但中國(guó)人的肝臟一般只有1000至1200克重，也就是說(shuō)按照傳統(tǒng)的技術(shù)，由親屬捐獻(xiàn)肝臟的活體肝移植無(wú)法實(shí)現(xiàn)。另外，等待自愿捐獻(xiàn)的肝臟也可能遙遙無(wú)期。

為了挽救患者生命，瑞金醫(yī)院決定將女患者45歲父親的左半肝和43歲母親的右半肝這兩塊健康肝組織移植到女兒體內(nèi)。這一次肝移植，涉及三個(gè)手術(shù)，3組麻醉醫(yī)生嚴(yán)密觀察，保證手術(shù)過(guò)程中三人的生命體征始終保持在最佳狀態(tài)。當(dāng)天，醫(yī)院還配備了放射科、超聲科和出凝血專家，37位醫(yī)護(hù)人員守護(hù)在手術(shù)室，17個(gè)小時(shí)后，手術(shù)圓滿成功。

“兩供一受”活體肝移植手術(shù)比單一供體的肝移植手術(shù)更加復(fù)雜，排異風(fēng)險(xiǎn)更加嚴(yán)重，當(dāng)時(shí)全世界能夠?qū)嵤┑膰?guó)家不超過(guò)5個(gè)。

今天，中國(guó)的器官移植手術(shù)量?jī)H次于美國(guó)，位列世界第二。2015年里，中國(guó)完成10057例器官移植手術(shù)，到了2016年，手術(shù)量又大幅度增長(zhǎng)。由于器官移植手術(shù)的成熟，身處絕境的患者，得到了生的希望。

中國(guó)器官移植技術(shù)走在世界前列，今天的成果無(wú)不是站在40年前第一代器官移植探索者的大膽嘗試的基礎(chǔ)上的。瑞金醫(yī)院器官移植團(tuán)隊(duì)，在中國(guó)器官歷史上書寫了濃墨重彩的一筆。endprint