楊青達(dá) 畢一玲

【摘要】：近年來醫(yī)患關(guān)系層出不窮，已經(jīng)成為醫(yī)療單位揮之不去的夢魘，這樣下去最終導(dǎo)致醫(yī)療單位與病人及其家屬之間形成“敵對”勢力。這對醫(yī)患雙方都會產(chǎn)生不利的后果。這既會阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重，也會踐踏法律的尊嚴(yán)，最終受害最大的還是患者，求醫(yī)難問題更加突出。如何解決醫(yī)患關(guān)系矛盾，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，當(dāng)醫(yī)患關(guān)系出現(xiàn)矛盾時如何引導(dǎo)雙方通過法律途徑加以解決，這需要我們了解醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因，醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)分析，進(jìn)而試圖提出相關(guān)的可行性建議。

【關(guān)鍵詞】：醫(yī)患關(guān)系；立法現(xiàn)狀；司法現(xiàn)狀；性質(zhì)分析

一、近幾年醫(yī)患糾紛事件概述

2009年6月18日，在福建南平發(fā)生一起嚴(yán)重的醫(yī)患沖突事件，因患者術(shù)后并發(fā)癥死亡，導(dǎo)致家屬與醫(yī)生大打出手，最終5人被刑拘，3人取保候?qū)彙?011年2月18日，上海市人民醫(yī)院患者劉永華因不滿醫(yī)療結(jié)果，其家屬帶領(lǐng)20多社會人士直接沖進(jìn)醫(yī)院，用匕首刺傷心外科副主任醫(yī)師，并試圖將其從八樓推下。2013年“10·25溫嶺襲醫(yī)事件”，3名醫(yī)生在給病人就診時被一名男子捅傷，其中一名死亡。2015年河南周口醫(yī)生護(hù)士被逼抱尸事件。2016年深圳醫(yī)鬧事件，2016年3月14日，深圳龍崗區(qū)平湖人民醫(yī)院發(fā)生一起“醫(yī)鬧”案件。多名社會人在掛號大廳內(nèi)舉橫幅、燒紙錢，毆打恐嚇主治醫(yī)師及其他醫(yī)療工作人員，并強(qiáng)迫主治醫(yī)師下跪燒紙錢。而僅僅是2017年1-2月兩個月的時間內(nèi)，據(jù)媒體報道的醫(yī)鬧案件就達(dá)到了令人發(fā)指的18件，以下只列舉其中幾例。2月7日，福建省腫瘤醫(yī)院主任醫(yī)師鄭崴在值班室被已經(jīng)過治療且出院的患者毫無征兆的連砍四斧。1月7日晚 23：10 左右，四川省瀘縣人民醫(yī)院急診科醫(yī)生謝林因勸阻患者朋友不要在醫(yī)院吵鬧，話未說完被患者朋友用刀刺傷，導(dǎo)致腹部貫通傷，大網(wǎng)膜裂傷，并送進(jìn)ICU病房觀察。1月5日，雅安市人民醫(yī)院五官科一名醫(yī)生因其科室沒有空余床位，建議患者先去急診科辦理住院手續(xù)，話音未落被其同行人員毆打，導(dǎo)致女醫(yī)生多處受傷，意識障礙一個多小時，腦震蕩，小指皮膚撕裂。

從近幾年醫(yī)患關(guān)系事件可以看出，醫(yī)患關(guān)系矛盾從最初的滋事，毆打到后來窮兇極惡的殺人事件，聽起來令人不寒而栗，而且像重傷、殺人等嚴(yán)重的醫(yī)患關(guān)系事件已不在是個別情形，近年來時有發(fā)生。醫(yī)患關(guān)系的危害性也愈發(fā)的明顯。第一，嚴(yán)重影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，侵犯了其他患者的就醫(yī)權(quán)力，同時損害了醫(yī)院的公共財產(chǎn)，危害了醫(yī)務(wù)人員的人身安全，具有嚴(yán)重的社會危害性；第二，由于嚴(yán)重醫(yī)鬧事件的屢禁不止，醫(yī)療從業(yè)人員的人身安全受到威脅而同時也屢次挑戰(zhàn)著他們的道德底線，為求自保，使他們不得不采取“防范性醫(yī)療”措施，最終醫(yī)生的安全得不到保障，患者無法得到最優(yōu)治療；第三，醫(yī)鬧事件導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)重流失，阻礙醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展；第四，架空了法律，嚴(yán)重?fù)p害了法律的尊嚴(yán)。這種采取非法手段的私立救濟(jì)導(dǎo)致正常的社會秩序和法制秩序的脫軌和脫序，法律的地位和尊嚴(yán)在一次次“醫(yī)鬧”的挑戰(zhàn)下受到嚴(yán)重的踐踏。這不僅讓我們引起思考，為什么醫(yī)患關(guān)系會到劍拔弩張的程度，為什么醫(yī)患關(guān)系層出不窮，為什么醫(yī)患關(guān)系得不到有效的緩解，一連串的問題會在我們腦海中不斷涌現(xiàn)。

二、醫(yī)患關(guān)系法律性質(zhì)分析

（一）醫(yī)患關(guān)系是一種非典型的契約關(guān)系[1]

非典型性契約又稱無名合同，是指法律未確定一定名稱和規(guī)則的契約，法律的局限性導(dǎo)致了非典型性契約的產(chǎn)生?！逗贤ā贩謩t中關(guān)于技術(shù)服務(wù)合同的有關(guān)條款同樣可以適用于醫(yī)療服務(wù)合同。其實(shí)，任何一個行業(yè)都有其特定的行業(yè)內(nèi)容和規(guī)范，醫(yī)療行業(yè)也不例外。行業(yè)所具有的一些獨(dú)特性并不影響契約本身的性質(zhì)。因而，患者掛號的意思表示，應(yīng)屬于合同上的要約，醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予掛號，則是合同上的承諾，雖然醫(yī)療承諾一般情況下不能拒絕，但由于醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)宗旨和行業(yè)要求，所以本質(zhì)上是自愿的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自己的醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)達(dá)不到治療該疾病的要求，則有權(quán)要求患者轉(zhuǎn)院或作其他處理；即使在治療過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如發(fā)現(xiàn)自已的醫(yī)療條件無法滿足治療某疾病的需要，也可以要求患者轉(zhuǎn)院而中止合同；手術(shù)前還可以要求患者和家屬簽字，避免風(fēng)險責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。這些都是契約自主權(quán)的具體表現(xiàn)。因此，以醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險、高技術(shù)、高服務(wù)來否認(rèn)醫(yī)療服務(wù)的契約性質(zhì)有悖法理。

（二）醫(yī)患關(guān)系是一種侵權(quán)關(guān)系

在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)鬧事件的體現(xiàn)主要存在兩個方面：第一，患者及其家屬大鬧醫(yī)療機(jī)構(gòu)；第二，就是比較駭人聽聞的暴力襲醫(yī)事件。本節(jié)暫不討論因襲醫(yī)所導(dǎo)致的刑事案件，比如故意殺人、故意傷害等行為，這些需要在刑法另案處理。我們先從民事性質(zhì)的侵權(quán)行為來探討患者及家屬所引發(fā)的兩個醫(yī)鬧事件是否具有合理性，當(dāng)然假定在醫(yī)療過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的確存在過錯。在《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任，除第六十條第一款、第六十二條情形之外，其他條款無一例外規(guī)定關(guān)于醫(yī)療損害案件的承擔(dān)責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員。因此從承擔(dān)責(zé)任主體內(nèi)容來看，盡管患者及其家屬維權(quán)的方法不盡合理，但是由此看來把醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為滋事醫(yī)鬧的對象似乎是有其“合理性”的。反之，除第六十條第一款、第六十二條情形之外，暴力襲醫(yī)則是無合理性可言。醫(yī)務(wù)人員本身在醫(yī)療過程中也許存在過錯，但是法律已經(jīng)明確規(guī)定承擔(dān)責(zé)任的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這時如果患者及其家屬尋釁滋事于醫(yī)務(wù)人員，顯然不符合侵權(quán)責(zé)任主體的責(zé)任承擔(dān)主體的要求。

小結(jié)：不管從非典型契約關(guān)系還是侵權(quán)關(guān)系而言，法人型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般工作人員（在這里指醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)師、護(hù)士以及醫(yī)療單位的管理人員和其他人員）與法人之間本質(zhì)上屬于雇傭關(guān)系。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民事訴訟法》若干意見第42條規(guī)定：“法人或者其他組織的工作人員因職務(wù)行為或者授權(quán)行為發(fā)生的訴訟，該法人或其他組織為當(dāng)事人?！弊鳛楣蛦T，它的職務(wù)行為來源于雇傭合同，雇員不是民事法律關(guān)系的主體，其職務(wù)行為應(yīng)視為法人或雇主的行為。可見，患者去醫(yī)院或診所就醫(yī)，其民事權(quán)利義務(wù)的相對人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員雖然是醫(yī)療行為的實(shí)施者，但由于醫(yī)療行為是職務(wù)行為，實(shí)質(zhì)上是代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，而且，醫(yī)務(wù)人員與患者之間也不存在等價有償、互利互惠的內(nèi)容，所以醫(yī)患關(guān)系的民事法律主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是醫(yī)務(wù)人員。因此，如果說患者及其家屬大鬧醫(yī)療機(jī)構(gòu)討說法有其法律依據(jù)的話，那么對于其襲依行為則完全沒有其法律依據(jù)。

三、醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因分析

（一）醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)社會原因

進(jìn)入新世紀(jì)以來，我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅猛，但醫(yī)療費(fèi)用也是水漲船高，隨之帶來的是看病難看病貴問題。當(dāng)前對于醫(yī)鬧的主體到底是窮人多還是富人多并沒有有效的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，當(dāng)然兩者肯定兼而有之?？床‰y、看病貴問題主要反映在貧困弱勢群體一方，以農(nóng)村為代表。第一，雖然國家對于農(nóng)村合作醫(yī)療制度、大病醫(yī)保制度的出臺，的確為一部分貧困居民減輕了醫(yī)療支付壓力，但是真正遭遇大病即使報銷之后的費(fèi)用也是十分高昂的。而且醫(yī)療報銷的藥物種類是有限的，并不是從總額中報銷百分比。例如某家庭病人花費(fèi)10萬元，如果按照65%—70%的報銷比，該患者家庭只需支出3—3.5萬即可，但事實(shí)卻遠(yuǎn)高于這個數(shù)額，很可能達(dá)到5萬甚至更高。對于一個普通的農(nóng)村家庭而言這是一筆很大的開支，甚至?xí)峡逡粋€家庭。這樣的數(shù)據(jù)對于年輕家庭而言都十分沉重，何況對于年老家庭；第二，農(nóng)民收入低，社會保障制度差，后顧之憂遠(yuǎn)比城鎮(zhèn)居民要多，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療待遇也要好于農(nóng)村居民。所以一旦發(fā)生醫(yī)療事故，這些全體面臨的結(jié)果就是人才兩空的悲劇，其心理壓力可想而知。但是為什么富人在醫(yī)患關(guān)系中的身影也屢見不鮮呢？除了經(jīng)濟(jì)以外的原因，還有其他原因也發(fā)揮著重要的作用。

（二）醫(yī)療監(jiān)管不完善

對于醫(yī)療體系的監(jiān)督管理主要存在以下幾個方面的問題。第一，醫(yī)療事業(yè)是一項高技術(shù)、高風(fēng)險的工作，相應(yīng)的醫(yī)務(wù)工作人員理應(yīng)獲得高收入，但是鑒于我國國情限制，醫(yī)務(wù)工作者并沒有像發(fā)達(dá)國家高風(fēng)險的同時獲得高收入。[2]由此帶來的醫(yī)生收取紅包的不良現(xiàn)象。更為嚴(yán)重的后果是，醫(yī)生不拿紅包，患者及其家屬反而更不放心，從這方面講，患者及其家屬的行為助長了不良風(fēng)氣的盛行；第二，源頭把控不嚴(yán)。醫(yī)療器械、藥品的生產(chǎn)商為了獲取利益，一些黑心商人不嚴(yán)格生產(chǎn)、不計后果，監(jiān)管機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)法，從而導(dǎo)致不合格產(chǎn)品流向市場、醫(yī)院等醫(yī)療單位。因輸血、輸液等感染病毒的例子不勝枚舉；第三，也是最關(guān)鍵的問題，當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員為了逃避責(zé)任，一遇到風(fēng)險就讓病人家屬簽字，轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，使得患者及其家屬心里更是沒底。何種風(fēng)險不需要家屬簽字，不需要轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，何種風(fēng)險是可以規(guī)避的，何種風(fēng)險才是真正的風(fēng)險，這一切，患者及其家屬恐怕都不理解。因此如何科學(xué)有效地分配風(fēng)險責(zé)任分擔(dān)是當(dāng)前需要解決的問題。

（三）媒體渲染報道，助長不良跟風(fēng)習(xí)氣

對于醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生，媒體往往閃爍其詞，隱藏真相，報道往往傾向于患者一方。媒體并沒有起到很好的監(jiān)督作用，反而助長了不良風(fēng)氣。媒體把患者一方視為弱勢群體可以炒作帶有鮮明的感情色彩。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是，媒體通過報道擴(kuò)大了事態(tài)的發(fā)展，甚至形成了“不鬧不賠、小鬧小賠、大鬧大賠”的怪論。由此以來醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益無法得到很好的保護(hù)，最終使得醫(yī)患關(guān)系更加緊張。

小結(jié)：本節(jié)從經(jīng)濟(jì)社會、醫(yī)療監(jiān)管、媒體報道三個方面論述了醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生的原因。當(dāng)然，除以上三個方面外還包括其他一些因素，例如，醫(yī)療機(jī)構(gòu)重程序輕關(guān)懷的服務(wù)現(xiàn)狀、社會道德水平不高、法律意識不強(qiáng)等都會影響醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。我們的任務(wù)不僅僅在于找出問題的原因，這只是解決問題的第一步，更為重要的是如何解決這一問題，緩解甚至消除醫(yī)患關(guān)系這一矛盾。

四、緩解醫(yī)患關(guān)系的可行性建議

（一）堅持經(jīng)濟(jì)發(fā)展不動搖，利益天平應(yīng)適當(dāng)傾向弱勢群體一方。

可持續(xù)發(fā)展的第一要義是發(fā)展，核心是以人為本。發(fā)展仍然要堅持以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為中心。盡管近年來我國的經(jīng)濟(jì)是取得了世人矚目的成就，但是在此過程中各，各階層所獲得利益卻大不相同。根據(jù)初次分配重效率，再次分配注重公平理念，在再次分配過程中利益的天平應(yīng)當(dāng)向弱勢群體一方傾斜。盡管近年來，政府加大了農(nóng)民的醫(yī)保補(bǔ)貼、養(yǎng)老社會保障制度，但是力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。再分配的目的就是要縮小貧富差距，但是根據(jù)聯(lián)合國計劃署的統(tǒng)計數(shù)字，我國目前的基尼系數(shù)為0.469（2014年），貧富差距已經(jīng)突破了合理的限度。[3]因此切實(shí)提高低收入群體一方的收入，縮小貧富差距，進(jìn)一步提高農(nóng)村社會保障水平是當(dāng)前和今后一段時間的重要任務(wù)。

（二）完善醫(yī)療管理制度。

第一，完善醫(yī)療管理制度，重點(diǎn)在于加強(qiáng)政府的宏觀調(diào)控職能。政府要加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的支持力度，盡快彌補(bǔ)相關(guān)法律的缺失。當(dāng)務(wù)之急是政府應(yīng)加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，也即做好“事前控制”的防范。建立起相對完善的健身基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)，加大對流行性疾病的預(yù)防投入，發(fā)揮基層黨組織的普醫(yī)普法的功能，對于退休人員的身體健康和歷年體檢的重視，掀起全民自發(fā)的將預(yù)防提前化。這是真正有利于患者基本健康的舉措，相應(yīng)就減少了久病成疾，從而緩解醫(yī)生的治療壓力，維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)生的利益。[4]

法律是治國之重器。在醫(yī)療管理方面當(dāng)然也不例外，當(dāng)前我國在醫(yī)藥流通采購、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險購買與賠償、醫(yī)鬧懲治等方面都有法律的缺失。因此出臺相關(guān)立法條例刻不容緩。政府要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，控制醫(yī)院過度市場化，同時真正做到打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的局面，這樣患者才可能實(shí)現(xiàn)平等、平價、安心就醫(yī)。

第二，作為與患者最直接接觸的醫(yī)生，應(yīng)積極打破信息不對稱的局面， 在掌握良好的溝通技巧的前提下，以患者能夠接受的方式告知情況，共同商討，而不是患者被動接受醫(yī)生的治療方案。 這樣能提升患者自身的存在感，獲得醫(yī)療服務(wù)與尊重，醫(yī)患關(guān)系自然得到緩解，相應(yīng)地，醫(yī)生也會贏得患者的尊重。此外醫(yī)務(wù)工作者不僅需要專業(yè)的醫(yī)藥知識，也要學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識。醫(yī)院應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》等，開設(shè)預(yù)防職務(wù)犯罪的講座，從而加強(qiáng)法律意識、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。[5]

（三）媒體要樹立社會責(zé)任，報道應(yīng)有理有據(jù)，不應(yīng)偏頗。

媒體的作用在于促進(jìn)新聞信息真實(shí)、準(zhǔn)確、全面、客觀傳播。堅持正確輿論導(dǎo)向，既要準(zhǔn)確鮮明地宣傳中央精神，又要及時如實(shí)地反映人民心聲。近年來，隨著媒體市場化程度加深，出現(xiàn)低俗之風(fēng)、有償新聞、誠信危機(jī)等問題，這都屬于道德范疇，要求媒體人加強(qiáng)道德素質(zhì)修養(yǎng)，正確樹立道德觀、人生觀、金錢觀，真正承擔(dān)起“上情下達(dá)”和“下情上達(dá)”的職責(zé)，為中國的和諧發(fā)展和世界的和平共處起到積極推動作用。[6]媒體應(yīng)學(xué)會換位思考，不僅站在患者角度，也要站在醫(yī)生角度看待問題，客觀公正地評價醫(yī)務(wù)界形象。 對于醫(yī)務(wù)界確實(shí)存在的消極現(xiàn)象，客觀批評，避免夸大、丑化、情緒化、斷章取義，要提出建設(shè)性建議；同時，正面報道醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的陽光形象，一定數(shù)量的正面報道對于提升醫(yī)務(wù)界形象至關(guān)重要，對緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系具有不可替代的作用。[7]

（四）提高醫(yī)患雙方的法律意識

作為醫(yī)患關(guān)系的主體雙方，要杜絕醫(yī)鬧現(xiàn)象的出現(xiàn)，必須對其雙方做出應(yīng)有的法律意識的培養(yǎng)。特別是醫(yī)鬧入刑后，要讓法律的預(yù)防機(jī)制在醫(yī)鬧問題上起到切實(shí)的作用。在社會層面上來講，國民整體法律意識的提高，理解醫(yī)生與患者的關(guān)系（一種僅僅是職務(wù)行為的照護(hù)而不是服務(wù)行為）對于減少醫(yī)患關(guān)系沖突率將有很大作用。從個人層面上講，了解自身行為的法律后果，如何運(yùn)用法律的武器更好的維護(hù)自身權(quán)益，提升雙方對于醫(yī)患關(guān)系的自信心更是我們亟待解決的。

結(jié)語。對于醫(yī)患關(guān)系問題的解決絕非一日之功，只有全面了解分析其成因然后對癥下藥，才能從根本上解決問題。本文只是從三個方面進(jìn)行了分析和探討，這只是醫(yī)患關(guān)系成因的冰山一角。此外還有學(xué)者從馬克思政治經(jīng)濟(jì)學(xué)視角、互動符號理論、帕森斯病人角色概念等視角出發(fā)來研究醫(yī)患關(guān)系。[8]但是不管基于何種視角去研究分析，要在牢牢把握醫(yī)生與患者這對主要矛盾的基礎(chǔ)上擴(kuò)大視角，全局把握，協(xié)調(diào)各方利益以實(shí)現(xiàn)納什均衡。[9]從而促進(jìn)社會穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

注釋：

[1]黃威.醫(yī)患關(guān)系的法律性質(zhì)和法律調(diào)整[J]. 醫(yī)學(xué)與社會. 2002（03）

[2]張素平，孫峰.我國醫(yī)患關(guān)系法律現(xiàn)狀分析[J].河南科技學(xué)院學(xué)報.2010（07）.

[3]基尼系數(shù)是測定貧富差距的重要指標(biāo)，根據(jù)聯(lián)合國的規(guī)定，低于0.2表示絕對平均；0.2-0.3表示比較平均；0.3-0.4表示相對合理；0.4-0.5表示收入差距較大；0.6以上表示收入差距懸殊。

[4]顧名思，吳遠(yuǎn)征.利益導(dǎo)向視角下醫(yī)患關(guān)系的提升對策研究[J].江蘇商論.2013（07）.

[5]丁春輝.醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及對策研究[D].山東大學(xué)，2006.

[6]www.baike.com/wiki/媒體，訪問日期2017/1/3.

[7]蔣廷玉.和諧醫(yī)患關(guān)系中的媒體行為[J].中國記者，2006.

[8]陳倩雯，鄭紅娥.國內(nèi)外醫(yī)患關(guān)系研究述評[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A）.2014（03）.

[9]納什均衡是一種策略組合，使得同一時間內(nèi)每個參與人的策略是對其他參與人策略的最優(yōu)反應(yīng)。