偏癱合并吞咽困難康復(fù)個案報道

唐美容

【摘要】本文是對一例偏癱合并吞咽困難的患者行纖維光學(xué)內(nèi)鏡檢查，進行吞咽評估（FEEs），進而運用球囊擴張技術(shù)，改善患者言語吞咽功能，最終拔除胃造瘺管，恢復(fù)自主進食能力。

【關(guān)鍵詞】偏癱；吞咽困難；康復(fù)

1一般資料

金XX，男性，39歲。

1.1病史特點

患者因“左側(cè)肢體活動不利伴吞咽困難”入院。今年01月份患者頸部腫脹，未予特殊重視。05月份聲音嘶啞，吞咽困難，診斷為“右頸動脈動脈瘤”。06月01日行“右頸動脈體瘤切除術(shù)、頸動脈結(jié)扎術(shù)、氣管切開術(shù)”。術(shù)后當(dāng)晚出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓，活動不能，言語吞咽不能，飲水即咳、嘔吐。CT提示“腦梗塞”，予治療后生命體征平穩(wěn)，但吞咽功能、言語功能、運動功能均無明顯改善。經(jīng)留置鼻飼管治療后，吞咽功能無明顯改善。07月份行“胃造瘺術(shù)”，經(jīng)造瘺管進食。08月初吞咽功能無明顯改善，聲音嘶啞，清晰度、流利度可，一般交流能力尚可，室內(nèi)輔助步行。入院時吞咽進食困難，入水即吐，流涎，經(jīng)造瘺進食；言語嘶啞，語聲低微，基本交流—可.單人輔助室內(nèi)步行，協(xié)調(diào)性、穩(wěn)定性不佳，左上肢抬舉抓握困難；大小便正常。

1.2?？撇轶w

神清，精神可；言語流利，聲音嘶啞，聽理解正常，復(fù)述、命名正常；無偏盲及空間忽略；兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏；無鼻唇溝變淺，伸舌右偏，吞咽困難，洼田飲水試驗5級；坐位平衡2級，立位平衡1級，輔助步行；左側(cè)肢體Brunnstrom分級：上肢 手一下肢為Ⅱ-Ⅰ-Ⅲ級。PROM無明顯受限。左肩關(guān)節(jié)輕壓痛，無半脫位。四肢肌張力（改良Ashworth）：正常。腱反射正常，雙踝陣攣（-）。雙側(cè)上下肢深、淺感覺、本體覺存在。雙側(cè)巴氏征（-）。Barthel指數(shù)35分（二便控制各10分，用廁5分，轉(zhuǎn)移10分）。

2入院診斷

吞咽障礙，左側(cè)偏癱，腦梗塞，右頸動脈動脈瘤術(shù)后，胃造瘺術(shù)后。

2.1出院目標(biāo)及康復(fù)問題

經(jīng)口進食，拔除造瘺管；室內(nèi)獨立步行；日常生活活動能力提高55分?？祻?fù)問題嚴(yán)重嗆咳引起吞咽困難平衡功能低下、肌力不足制約其步行能力；上肢功能不佳導(dǎo)致作業(yè)能力不能獨立完成。

2.2相關(guān)問題分析及診療計劃

患者以吞咽困難和運動功能不佳為主要表現(xiàn)入院，診斷明確。因患者年齡較輕，對改善吞咽功能、拔除胃造瘺管有強烈訴求。病程初期因頸動脈體瘤壓迫，引起吞咽困難。經(jīng)手術(shù)切除后，壓迫解除，但癥狀無明顯緩解，且進一步加重。初步考慮與喉返神經(jīng)受損、基底節(jié)區(qū)梗塞損傷、手術(shù)后疤橫組織攣縮牽拉，引起環(huán)咽肌運動功能異常相關(guān)。由此產(chǎn)生了患者最主要的康復(fù)目標(biāo)：自主進食。

自主進食的前提是要有良好的口咽部肌肉及舌肌的協(xié)調(diào)運動功能，以避免嗆咳、墜積性肺炎發(fā)生。在江蘇省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的指導(dǎo)下，采用纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估（FEEs）技術(shù)，明確其口腔肌肉運動情況，確定咽部神經(jīng)肌肉電刺激部位。在操作中，局麻后將內(nèi)鏡插入鼻前庭，經(jīng)鼻甲，過軟腭，至喉前庭，見到喉面、聲帶、梨狀隱窩、會厭軟骨。發(fā)現(xiàn)患者會厭和杓狀軟骨活動度差，吞咽時聲門和氣道閉合不全，基本情況明確。

經(jīng)FEES技術(shù)，明確患者咽部肌肉協(xié)調(diào)性不佳，環(huán)咽肌失遲緩導(dǎo)致嗆咳，咽下困難。進一步采用球囊擴張技術(shù)，使粘連萎縮的肌肉分離放松，增強吞咽力量，改善運動功能協(xié)調(diào)性。

在操作中將備用的10號導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食管中，確定進入食管并穿過環(huán)咽??；將抽滿10ml空氣的注射器與導(dǎo)尿管相連接，向?qū)蚬軆?nèi)注氣8ml，使球囊擴張，頂住針?biāo)ǚ乐箽饽媪骰蒯樛?；將?dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有坎頓感時，做出標(biāo)記，此處相當(dāng)于環(huán)咽肌下緣，再次擴張時作為參考點；根據(jù)環(huán)咽肌緊張程度，球囊拉出通過環(huán)咽肌下緣后應(yīng)盡量控制球囊置于食管狹窄處，持續(xù)保持2分鐘后拉出，阻力銳減時，抽出球囊中的氣體；再將導(dǎo)尿管從咽腔插入食管中，重復(fù)操作3次，緩慢移動球囊，充分牽拉環(huán)咽?。幻刻?次，需時約半小時，環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5ml。

同時結(jié)合患者相關(guān)吞咽器官的運動功能訓(xùn)練：包括下頜開合、口唇閉鎖、舌部運動等訓(xùn)練：口腔冰刺激：將凍棉棒刺激咽喉壁、舌肌、舌體；加強開閉口口唇力量訓(xùn)練、感知覺訓(xùn)練、空吞咽動作、喂水訓(xùn)練；強化咳嗽，促進喉部閉鎖訓(xùn)練。

經(jīng)治療兩周后，吞咽功能明顯改善，嗆咳緩解，可經(jīng)口糊狀進食。一月后飲水無嗆咳，最終拔除造瘺管，經(jīng)口進食。且語聲增強，基本交流能力改善。

可以看到FEES和球囊擴張技術(shù)作為吞咽困難診斷和治療的方法，具有操作簡便、無痛、損傷小、療效確切的優(yōu)點，技術(shù)難度小，易于推廣操作，有望成為吞咽障礙患者的首選技術(shù)，提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥產(chǎn)生，促使患者回歸社會。

患者入院時已經(jīng)可以輔助步行，但平衡能力、主動屈髖屈膝能力、獨立坐站轉(zhuǎn)移能力均明顯欠缺。坐立位平衡能力、軀干控制及重心轉(zhuǎn)移能力均不佳，股四頭肌、脛前肌肌力不足，廓清障礙，均是步行困難的因素。訓(xùn)練中首先強化關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，避免攣縮畸形；強化下肢肌力，采用MOTOMed進行漸進式抗阻訓(xùn)練，患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，提高耐力，可主動屈髖屈膝后，進一步采用減重步行訓(xùn)練，重復(fù)訓(xùn)練完整的步行周期，延長患側(cè)下肢支撐期，增加訓(xùn)練的安全性。綜合提高患者步態(tài)對稱性、步行速度、步行持續(xù)時間等。一月后坐立位平衡功能均三級，室內(nèi)獨立步行，運動功能明顯改善。

患者入院時ADL35分，進行相關(guān)分析后，考慮可進一步提高55分。因患者為左側(cè)偏癱，右側(cè)上肢及手功能無損傷。加強作業(yè)治療，改善使用方法，患者在右利手、左側(cè)輔助手的情況下，可進行修飾、吃飯、穿衣等自我照顧。如上所述，經(jīng)運動功能強化訓(xùn)練后，患者的獨立轉(zhuǎn)移、室內(nèi)步行活動、上下樓梯均可自行完成，最終回歸家庭，融入社會。

3結(jié)論

吞咽功能是人類生存和健康的重要功能之一，是食物經(jīng)咀嚼形成食團，有經(jīng)口腔、咽和食管入胃的整個過程。吞咽過程通常分為4個階段：認(rèn)知期、口腔期、咽部期和食管期。腦卒中是造成吞咽困難的首要病因，51%～73%的腦卒中患者發(fā)生吞咽困難。腦梗死后的球麻痹主要是指舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)（9、10對腦神經(jīng)）從延髓發(fā)出，有共同的起始核，又有密切的周圍通路。臨床上常同時受累，出現(xiàn)構(gòu)音障礙及吞咽困難等軟腭、咽喉肌麻痹的癥狀，稱為延髓麻痹。如球麻痹的位置在一側(cè)或雙側(cè)舌咽、迷走神經(jīng)運動核、神經(jīng)根或神經(jīng)干，則稱之為真性球麻痹。如果由于雙側(cè)額葉運動神經(jīng)皮質(zhì)或皮質(zhì)延髓束受損傷引起的球麻痹癥狀則稱之為假性球麻痹。假性球麻痹癥狀與球麻痹相似，但講話困難比吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強哭強笑等情感反應(yīng)，掌領(lǐng)反射與吸吮反射陽性以及椎體束病征等。攝食一吞咽障礙可造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和脫水等并發(fā)癥，增加卒中病死率和費用，延長住院時間，顯著影響卒中的康復(fù)進程和效果，甚至危及生命。隨著老齡化的發(fā)展，老年人，尤其是高齡老年人吞咽障礙的發(fā)生率明顯提高。

同時，做好心理治療是訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)和保證。吞咽障礙病人多同時伴有不同程度的肢體偏癱、失語或語言不清等，易出現(xiàn)煩躁、易怒、抑郁、焦慮等情緒，嚴(yán)重者拒絕進食。所以，在進行吞咽訓(xùn)練時應(yīng)針對不同患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等進行有效的心理疏導(dǎo)。做好病人及家屬的思想工作，進一步使患者理解吞咽機理，掌握訓(xùn)練方法，鼓勵病人增強康復(fù)的信心，積極主動配合訓(xùn)練。

在卒中或外傷病人早期臨床康復(fù)工作中，醫(yī)生往往更重視患者生命體征及肢體和言語等方面的功能障礙，往往會忽視吞咽功能障礙的治療，而吞咽障礙嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至死亡。因此患者如意識清楚，生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)及時進行康復(fù)訓(xùn)練，而且進行得越早，恢復(fù)的會越快，效果也越好。