魏超博

關(guān)鍵詞：中風(fēng)；吞咽困難；康復(fù)；體會

中風(fēng)是以突然昏仆、不省人事、口眼歪斜、失語或言語蹇澀、偏身麻木或偏癱為主癥，通常會影響患者的自主吞咽，使吞咽能力受損或喪失[1]。吞咽障礙是中風(fēng)患者的常見并發(fā)癥之一，由于不能正常飲水進食，容易引起脫水及營養(yǎng)不良，并且還會經(jīng)常發(fā)生誤咽而引起吸入性肺炎。特別是老年患者，即使是輕微的誤咽，也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾患，從而嚴(yán)重影響肢體運動功能的恢復(fù)。而吞咽障礙的康復(fù)主要靠功能訓(xùn)練而并非藥物治療，吞咽功能訓(xùn)練必須及早進行并且要持續(xù)不斷。吞咽訓(xùn)練和康復(fù)護理同時兼顧，如此才能確保獲得明顯的康復(fù)效果。吞咽障礙的患者在進行口、咽、面、舌、頸部肌肉肌力訓(xùn)練的同時，應(yīng)該特別注意吞咽技巧的訓(xùn)練。引導(dǎo)患者進食時務(wù)必全神貫注，把注意力集中在吞咽上，不可講話，以免嗆咳。盡可能鼓勵患者自我進食，實在完成不了才須協(xié)助。這對減少并發(fā)癥及早期康復(fù)是十分重要的。筆者長期從事中風(fēng)康復(fù)工作，現(xiàn)將中風(fēng)后吞咽困難患者的康復(fù)訓(xùn)練和護理體會總結(jié)如下。

1 吞咽的康復(fù)訓(xùn)練

1.1 口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練 口腔周圍肌肉的運動障礙將嚴(yán)重影響咀嚼和吞咽，特別是對于吞咽障礙的患者口顏面功能訓(xùn)練顯得尤為重要?？陬伱婀δ苡?xùn)練主要包括皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓(xùn)練；張頜、閉頜等頜運動訓(xùn)練；噘嘴、咧嘴等唇運動訓(xùn)練；伸舌、縮舌、舌的左右擺動和環(huán)行運動等舌運動訓(xùn)練。

1.2 頸部放松訓(xùn)練 頭部和軀干的過度緊張會防礙舌部和口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物的能力。在訓(xùn)練前和進食前放松頸部，可以防止誤咽。具體方法是前后左右放松頸部，或做頸部左右旋轉(zhuǎn)以及做提肩、沉肩運動，重復(fù)此運動。

1.3 冷刺激法 用冰勺柄刺激舌體也可促進吞咽反射的快速觸發(fā)。

1.4 舌控制法 將舌尖放在門齒之間做吞咽動作也可改善吞咽反射的觸發(fā)。

2 吞咽障礙患者的攝食訓(xùn)練

2.1 咽部冷刺激和空吞咽訓(xùn)練 在飯前替患者做10次以下練習(xí)：使用棉棒蘸冰水，輕輕刺激軟腭、舌根和咽后壁，然后做空吞咽動作。把1滴冰水（約0.5ml）放在患者舌面，指導(dǎo)患者做咀嚼動作，然后吞咽。因為前口腔咽部存在著機械和溫度感受體，具有促進吞咽的作用。

2.2 發(fā)音運動 發(fā)音與咽下有關(guān)，先利用單音、單字進行訓(xùn)練，讓患者從"嗚、衣、啊"輪流發(fā)音10次。重復(fù)說"爸、打、家、啦"10次。開始每字每次2遍，通過張、閉口動作，聲門開閉促進口唇、肌肉運動和聲門的閉鎖功能。

2.3 口腔操唇運動 包括閉唇、撅唇和鼓腮。閉緊嘴唇，維持5s。咬緊牙齒，張開嘴唇發(fā)"衣"音，嘟起嘴唇發(fā)"嗚"音；嘴唇用力夾緊壓舌板，然后把壓舌板向左右拉，抵抗嘴唇力度。合緊嘴唇發(fā)"拍"一聲，夸張地做咀嚼動作及輪流鼓腮做漱口動作。

2.4 舌運動 舌向前、后、左、右、上、下各方向的主動運動.指導(dǎo)患者盡量將舌頭伸長，分別舔唇的上、下、左、右各用舌尖舔兩腮及牙肉，好像飯后清除附在口腔的食物；把舌壓上上鄂，用力做"啪嗒"動作。

3 吞咽障礙的患者安全進食的技巧

3.1 進食前準(zhǔn)備 ①進食前，可以先讓患者入廁，而后營造安靜、輕松、和諧的進食環(huán)境，避免不良的環(huán)境。盡可能讓患者完全清醒，情緒穩(wěn)定才進食；②檢查患者口腔的狀況，是否有潰瘍、破損，是否需要義齒，并佩戴妥當(dāng)，讓患者更好地配合進食，備好負(fù)壓吸引裝置，評估患者的吞咽功能；③進食前應(yīng)先檢查食物形態(tài)是否適合患者需要，濃稠的糊狀物對口腔部舌頭功能異常的病者較易控制。而稀的液體會很快地由口腔流入咽部與開啟的呼吸道，咽部期吞咽延遲的飲食需要增大黏度，以防止吸入。

3.2 選擇的合理食物 一般選擇密度均勻，膠凍樣，易于通過咽及食道且不易發(fā)生誤咽的食物，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在黏膜上。食物可為糊狀或果蓉狀，如嬰兒米糊、蘋果蓉，玉米羹等，或?qū)⒏缓S生素、電解質(zhì)食物搗成泥狀加入牛奶等液體中，再加適量米糊混合制成膏狀或?qū)⒐腆w食物用攪拌機加工，再加湯汁做成柔軟易于吞咽的食物。溫度適宜，以溫?zé)釣橐?。避免干、脆、碎的食物，如面包、餅干、糯米糍、紙包蛋糕；難嚼、堅硬的食物，如大塊的肉、花生、骨頭；熱、稀的水樣食物；避免混合質(zhì)地的食物如湯泡飯。

3.3 進食的體位 進食時千萬不可躺臥進食，取直立坐位，頭在正中位，保持上身與所坐的平面成60°～90°，頸部和頭部向前微傾，因為低頭舌根部及會厭軟骨會被推近后咽壁，呼吸道入口會縮小，偏癱者肩部用枕墊起，喂食者站于患者健側(cè)，這種體位可以減少食物向鼻腔逆流和誤吸。進食結(jié)束后至少保持坐位0.5～1h，防止食物反流到咽部，引起窒息。

3.4 進食工具的選擇 選用5ml湯匙，且難以粘上食物的工具為佳。

3.5 進食量 從少（約5ml）到多開始，循序進行，根據(jù)患者進食、咀嚼、吞咽的速度調(diào)整進食速度，必須吞完一口才可進行下一次攝食，防止嗆咳、誤咽，且給以充分的時間休息，若咽部有殘留食物，可通過湯匙快速刺激舌頭產(chǎn)生吞咽動作。注意培養(yǎng)患者攝食、咀嚼、吞咽這些動作的連貫性。

3.6 進食時的觀察 注意觀察患者進食過程是否出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、吞咽延遲等癥狀，注意生命體征、呼吸狀態(tài)、面色的變化，一旦出現(xiàn)哽噻。立即停止進食，上身向前傾，咳出食物，及時報告醫(yī)護人員，及時救治，避免窒息的發(fā)生。

4 護理技巧

4.1 誤吸的預(yù)防 ①保持口腔衛(wèi)生；②每日做頸部的被動或主動活動，防止頸部后傾、肌肉攣縮所致的吞咽不利；③指導(dǎo)患者做交互吞咽、側(cè)方吞咽或點頭樣吞咽，去除咽部殘留食物；④咳嗽訓(xùn)練，努力建立排出氣管異物的各種防御反射。

4.2 正確的處理嗆咳 ①出現(xiàn)嗆咳時，立即扶托患者，使其彎腰低頭，下頜靠近胸前，在患者肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，迫使食物殘渣咳出；②或者站在患者背后，將手臂繞過胸廓下雙手指交叉，對橫隔施加一個向上猛拉的力量，由此產(chǎn)生的一股氣流過會厭，而使阻塞物嗆出。

4.3 鼻飼的護理[2] 對于昏迷、煩燥不安、無吞咽反射或吞咽困難、咳嗽反射差、發(fā)音濁度大的患者、應(yīng)采取鼻飼飲食。①喂食前應(yīng)向患者做好解釋，喂食時與患者交談，減輕患者的緊張情緒；②取坐位或半坐臥位，易于食物消化吸收，避免食物返流；③每次喂食時先把氣管內(nèi)痰吸干凈，以免鼻飼過程中吸痰咳嗽，引起嘔吐造成窒息。每次灌注前要用注射器抽吸一下，檢查是否有食物和胃液，了解鼻飼管是否在胃內(nèi)，如果殘留的胃內(nèi)容物≥100ml，說明胃消化能力差，應(yīng)暫停喂食，重新調(diào)整飲食量，定時定量喂食，每次食量≤200ml，間隔3～4h；④確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，先灌入少量溫開水，以潤滑鼻飼管腔，便于較粘稠的流質(zhì)流下，速度應(yīng)慢，灌注后30min內(nèi)不宜搬動患者，灌入食物不宜過熱、過冷，以37℃～39℃為宜，灌后用少量溫開水沖盡胃管內(nèi)食物，以防堵塞，最后將胃管開口端反折，用夾子夾緊。并將胃管美觀地盤放在枕旁，減少患者因形象改變心理受挫折；⑤鼻飼管用具要保持清潔，用后要洗凈、消毒，再蓋上清潔紗布；⑥做好口腔護理，2次/d。鼻飼管每2w更換1次，防并發(fā)癥。

4.4 心理護理 腦卒中患者一般病情較重，多數(shù)患者有肢體障礙和語言功能障礙，生活不能自理，情感不能用語言表達，感到自卑和無助，出現(xiàn)焦慮，抑郁，不愿配合治療等情緒。特別是與家屬感情不融洽，經(jīng)濟不寬裕，過度擔(dān)心治療費用。因此，護理人員要通過交流。尤其注意與患者的情感交流，發(fā)現(xiàn)影響患者心里狀態(tài)的疾病因素和社會因素，及時做好患者及其家屬的心理思想工作，讓患者通過治療康復(fù)訓(xùn)練，各種功能障礙能得到最大的改善，盡可能地爭取患者和家屬的配合和信任。

5 體會

吞咽康復(fù)訓(xùn)練護理的特點是通過全面的康復(fù)訓(xùn)練，增加口腔肌肉運動的協(xié)調(diào)性，并反射性地刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擴大皮質(zhì)感覺區(qū)，同時能加速腦血流量的改善，促進病灶周圍組織或健側(cè)腦組織的重組和代償，極大的促進"腦細(xì)胞的可塑性"[3]。吞咽康復(fù)訓(xùn)練的優(yōu)點在于及早教育指導(dǎo)患者進行訓(xùn)練，維持吞咽進食的安全性，減少因吞咽困難而造成吸入性肺炎的發(fā)生，提高護理質(zhì)量，同時吞咽康復(fù)訓(xùn)練使吞咽功能障礙患者營養(yǎng)不良與脫水的風(fēng)險最小化，優(yōu)化患者的吞咽功能。增強患者吞咽的獨立性，提高患者的生活質(zhì)量，促進患者融入社會。

參考文獻：

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994：124-132.

[2]楊忠琴，陳惠琴，蔣愛華，等.腦卒中吞咽障礙患者陪護人員進行鼻飼護理指導(dǎo)的體會[J].護理與康復(fù)，2012，11（6）：595-596.

[3]孫靜.腦卒中偏癱早期綜合康復(fù)護理療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（6）：22-23.編輯/成森