朱菲

【摘要】目的：探討亞甲藍(lán)注射液行膀胱充盈，對婦科腹腔鏡下全宮手術(shù)的應(yīng)用效果。方法：0.9%氯化鈉500ml加入2ml亞甲藍(lán)注射液混合均勻輸入膀胱。結(jié)果：亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行膀胱輸入，通過藍(lán)色滲液，容易發(fā)現(xiàn)膀胱輕度粘膜的損傷。結(jié)論：通過膀胱膨脹液的改進(jìn)，減少手術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】亞甲藍(lán)注射液；腹腔鏡手術(shù)；膀胱充盈

隨著腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，婦科腹腔鏡手術(shù)日益增多。婦科腹腔鏡全子宮切除手術(shù)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，治療效果顯著。但由于不能直視創(chuàng)面，在操作中容易出現(xiàn)膀胱負(fù)損傷。因此，我院在進(jìn)行腹腔鏡下全子宮切除的手術(shù)過程中，使用亞甲藍(lán)注射液充當(dāng)膀胱膨脹液，通過膀胱內(nèi)藍(lán)色尿液的外滲，來更直觀的判斷膀胱有無負(fù)損傷。

1資料及方法

1.1一般資料

患者40例，女，年齡45-65歲。術(shù)前診斷為子宮腺肌癥或子宮肌瘤，均行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。隨機(jī)將患者分為兩組對照組，各20例患者。兩組資料比較，無明顯個體差異。

1.2使用方法

1.2.1手術(shù)步驟

全身麻醉后，患者腹腔進(jìn)氣，行成氣腹后，腹腔穿刺，探查盆腹腔了解子宮大小、位置、與周圍臟器關(guān)系。處理子宮圓韌帶，向內(nèi)上方鉗夾提起子宮角的圓韌帶，于離子宮角外側(cè)2-3cm處用雙極電凝鉗電凝處理約1-2cm段，用剪刀剪斷圓韌帶。同法處理對側(cè)圓韌帶。剪開子宮膀胱反折腹膜及兩側(cè)闊韌帶前葉，沿圓韌帶斷端切口，用沖洗管向闊韌帶、膀胱反折腹膜內(nèi)注入生理鹽水，使之分離后分別剪開前葉及反折腹膜，再用鈍性探棒或鉗夾自制的分離“花生米”，將膀胱下推，鈍性分離。將闊韌帶前葉外緣向外下方稍分離。然后切除附件：提起一側(cè)輸卵管，顯露卵巢骨盆漏斗韌帶，用雙極電凝鉗充分電凝韌帶，使韌帶內(nèi)血管閉合，應(yīng)有足夠的寬度，在其中部小心剪斷。也可用剪刀剪開漏斗韌帶下緣腹膜一切口，再用分離鉗穿孔引過7號絲線一端，將絲線兩端都引到腹外，打結(jié)后再用推桿推入扎緊，同法在盆壁側(cè)結(jié)扎2道，近卵巢側(cè)結(jié)扎1道，于兩結(jié)間剪斷韌帶。如果保留附件：距子宮角2cm處用雙極電凝鉗電凝輸卵管峽部后剪斷。再電凝卵巢固有韌帶，剪斷之。注意一定要電凝徹底，且不宜太靠近子宮，否則易引起出血。也可用上述穿孔法分別結(jié)扎、切斷輸卵管及卵巢固有韌帶。繼續(xù)分離膀胱反折腹膜，將膀胱下推，注意層次要清楚，可以看見發(fā)白的宮頸筋膜，兩側(cè)的組織是膀胱柱，電凝分離后，將膀胱推至宮頸外口。向兩側(cè)分離可見子宮峽部及子宮動脈。切斷子宮動脈此為極重要的一步，如果上述分離順利，可見子宮動脈。如不能顯露，分離時，將子宮向?qū)?cè)牽引，使子宮峽部有一定張力，繼續(xù)在剪開的闊韌帶之間加壓沖水，最好在離子宮旁1cm部位用分離鉗輕輕地進(jìn)行分離，找到子宮血管。分離時不要貼緊子宮峽部，否則易引起出血，明確子宮血管后，可以使用下列幾種方法處理子宮動脈： （1）雙極電凝法：用雙極電凝鉗緊貼子宮峽部電凝子宮血管，使血管閉合后，再剪斷之，注意要電凝徹底、夠?qū)?。?）鈦夾法：先將子宮血管游離出來，只少游離1-2cm的長度，盆側(cè)用兩個鈦夾，子宮側(cè)用一個鈦夾，在盆側(cè)第二個鈦夾和子宮側(cè)鈦夾間剪斷，殘端再電凝。（3）縫扎法：使用2-0腹腔鏡專用縫合針線或用3/8弧度的縫針穿7號絲線，于子宮峽部穿過子宮血管進(jìn)行縫合，腔外打結(jié)推桿推入，前兩個結(jié)打在子宮血管盆壁側(cè)，第三個結(jié)打在靠近子宮側(cè)，于此結(jié)外側(cè)剪斷子宮血管。 （4）使用切割閉合器一次性沿子宮峽部切割閉合子宮血管。但切割閉合器價格較昂貴。用雙極電凝鉗分次電凝、剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶。切開陰道前穹窿，切除子宮。手術(shù)助手以塑料袋裝入濕紗布，經(jīng)陰道放入陰道前穹窿，向盆腔內(nèi)頂入，術(shù)者將子宮向頭向牽拉，可在鏡下辨別要切開的陰道前穹窿項部，用電凝鉤切開陰道穹窿壁，可見陰道填塞物。將子宮向要切開部位相反的方向牽拉，使此部位有一定的張力，再用電凝鉤同法依次切開陰道穹窿壁，斷離全子宮。注意陰道內(nèi)填充物要足夠，以防腹腔內(nèi)氣體外漏?？尚g(shù)前預(yù)先將一子宮切除專用舉宮器，經(jīng)陰道置入舉宮器，注入水囊固定之，將一配套的宮頸帽套在子宮頸上，使陰道穹窿被撐起。術(shù)者在鏡下可見被撐起的陰道穹窿，當(dāng)處理完骶骨韌帶及部分主韌帶后，可用電凝鉤沿此界線切開陰道壁，切除全子宮。切除之子宮可經(jīng)陰道取出，再重新置入紗布以防氣體漏出，在鏡下間斷縫合陰道殘端及反折腹膜。也可經(jīng)陰道縫合陰道殘端。沖洗腹盆腔，在水中檢查有無活動出血，吸凈積液，排出氣體后，取出鏡頭及套管，縫合各穿刺孔。切斷韌帶時要緊貼子宮頸，避免損傷子宮動脈下行支，同時也避免損傷輸尿管，可吸收腸線縫合陰道殘端。

1.2.2亞甲藍(lán)的使用

將0.9%氯化鈉注射液500ml加入2ml亞甲藍(lán)注射液混合使用。術(shù)前留置導(dǎo)尿，將尿管妥善固定，患者在腹腔鏡下子宮全切后，從尿管內(nèi)，將稀釋的亞甲藍(lán)注射液通過無菌輸液器經(jīng)尿道輸入膀胱，使膀胱內(nèi)尿液由透明變?yōu)闇\藍(lán)色[1]。全過程，均在腹腔鏡的監(jiān)視下操作，輸入亞甲藍(lán)注射液不易過多，200-300ml左右即可，避免膀胱過度充盈。輸入完畢后，關(guān)閉輸液器活塞，通過腹腔鏡觀察充盈的膀胱2—5分鐘，檢查腹腔內(nèi)膀胱周圍是否變色，有無藍(lán)色液體滲出侵染膀胱，膀胱腹膜反折處是否變藍(lán)，由此可判斷膀胱是否受損。

2評價方法

觀察兩組患者術(shù)后的恢復(fù)情況。亞甲藍(lán)注射液輸入膀胱的患者組中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例膀胱輕度損傷，肉眼無法判斷膀胱損傷，膀胱局部有少量藍(lán)色滲液，使用3-0可吸收腸線進(jìn)行局部膀胱修補術(shù)[5]，腹腔內(nèi)手術(shù)部位無粘連，腹腔沖洗。術(shù)后，患者無特殊情況發(fā)生，尿液顏色逐步恢復(fù)正常，膀胱無憋尿，疼痛等癥狀，術(shù)后5天拔出尿管。未使用亞甲藍(lán)注射液患者組中，術(shù)后出現(xiàn)2例回病房后尿液顏色逐漸變紅，出現(xiàn)血尿，考慮膀胱受損，延長患者上尿管時間，增加患者住院費用，給患者帶來了痛苦。

3結(jié)果

通過將稀釋的亞甲藍(lán)注射液進(jìn)行膀胱充盈，術(shù)中能更好、更早、更快的發(fā)現(xiàn)肉眼無法判斷的膀胱損傷，可以更好的防止術(shù)中的膀胱損傷，防止術(shù)后血尿[4]。

4討論

常規(guī)夾閉尿管，尿液從膀胱破損處滲出，加之術(shù)中的腹腔沖洗，腹腔內(nèi)液體顏色區(qū)別不大，不易發(fā)現(xiàn)。在腹腔鏡下膀胱較小的負(fù)損傷容易被忽視。由于亞甲藍(lán)注射液是一種深藍(lán)色液體，輸入膀胱后，可通過膀胱破口滲出[3]，進(jìn)入腹腔，對患者無不良影響。利用亞甲藍(lán)注射液藍(lán)染后，在腹腔鏡下通過檢查腹腔有無藍(lán)色滲液，來判斷膀胱有無損傷，提高手術(shù)效果，避免手術(shù)風(fēng)險，更好的減少了手術(shù)并發(fā)癥。其次，亞甲藍(lán)注射液價格適中，作用于化學(xué)指示劑、染料、生物染色劑和藥物使用[2]，取材方便，操作簡單可行，不影響手術(shù)進(jìn)程。

參考文獻(xiàn)

[1]郭應(yīng)祿等.男科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]姜琳，楊龍江.亞甲藍(lán)在普通外科的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2009，7（16）：58-59.

[3]高勁松，冷金花，郎景和等.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點及處理[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2004. 39 （05）： 311-314.

[4]王紅，張逸.婦科腹腔鏡手術(shù)中輸尿管損傷的臨床特點分析[J].中國醫(yī)師雜志，2006 （sl）：55-56.

[5]王紅，方旭紅.婦科腹腔鏡術(shù)中輸尿管損傷的特點及處理[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2005，14（06）：510-511.