急診救治模式護(hù)理干預(yù)在急診心絞痛患者中的應(yīng)用

陳 燕

·門診護(hù)理·

急診救治模式護(hù)理干預(yù)在急診心絞痛患者中的應(yīng)用

陳 燕

目的：探討急診救治模式護(hù)理干預(yù)在急診心絞痛患者中的應(yīng)用價值。方法：選取2015年2月～2017年2月我院心內(nèi)科收治的150例急診心絞痛患者為研究對象，按護(hù)理干預(yù)方法不同分為觀察組80例和對照組70例，觀察組實(shí)施急診救治模式護(hù)理干預(yù)，對照組實(shí)施急診內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。比較兩組患者急診救治效果，評估干預(yù)前后兩組患者的情緒狀態(tài)，并通過自擬問卷調(diào)查急救主任醫(yī)師及患者家屬對急救護(hù)理過程的滿意度。結(jié)果：與對照組相比，觀察組至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間顯著較短，入院10 min后修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評分顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者干預(yù)前焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后SAS，SDS評分均顯著降低，且觀察組干預(yù)后SAS，SDS評分明顯較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護(hù)理過程的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：有效的急診救治模式護(hù)理干預(yù)對改善心絞痛患者急診救治效果、調(diào)節(jié)其負(fù)面情緒及提高急救主任醫(yī)師及家屬對護(hù)理的滿意度具有重要作用。

急診救治模式；護(hù)理干預(yù)；心絞痛；負(fù)面情緒

現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展促進(jìn)了人們生活節(jié)奏的加快，使得近年來心絞痛發(fā)病率及病死率逐年提高，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。心絞痛具有較高的心肌梗死、閉塞和死亡風(fēng)險，是臨床病死率較高的心血管疾病之一。心絞痛是以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，主要由冠狀動脈供血不足，心肌急劇、暫時缺血與缺氧所引起，其中勞累、壓力與情緒激動均是現(xiàn)代臨床的主要誘因之一，而急診心絞痛患者往往發(fā)病急，若未及時給予對癥干預(yù)，可能有猝死的風(fēng)險[1-2]。由于急診心絞痛患者急救時間要求緊迫，必須發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，密切配合，多科室協(xié)作，從而以最短的時間實(shí)施有效的急救措施，最大限度縮短患者在綠色通道滯留時間。臨床報道認(rèn)為急診優(yōu)質(zhì)護(hù)理對提高急診心絞痛患者的急救成功率和預(yù)防復(fù)發(fā)具有重要作用[3]。本研究以150例急診心絞痛患者為研究對象，回顧性探討急診救治模式護(hù)理的臨床干預(yù)效果，以期為改善護(hù)理質(zhì)量和提高臨床急救成功率提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年2月我院心內(nèi)科收治的150例急診心絞痛患者為研究對象，按護(hù)理干預(yù)方法不同分為觀察組80例和對照組70例。觀察組中男49例，女31例；年齡43～71歲，平均(62.45±4.55)歲；病程0.3～19年，平均(6.12±1.45)年；受教育年限6～18年，平均(13.26±2.96)年；其中合并糖尿病13例，高脂血癥14例，高血壓病10例。對照組中男43例，女27例；年齡44～67歲，平均(61.39±3.49)歲；病程0.5～16年，平均(6.33±1.69)年；受教育年限6～18年，平均(12.77±3.30)年；其中合并糖尿病11例，高脂血癥15例，高血壓病11例。兩組患者性別、年齡、病程、受教育年限、合并疾病等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)心電圖檢查及臨床表現(xiàn)符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的急診心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)持續(xù)胸痛>30 min，發(fā)病時間<12 h。(3)所有患者均在知情本次研究的情況下簽署知情同意書。(4)本研究取得我院上級與倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急性心肌梗死。(2)先天性心臟病或重度心臟瓣膜病，縮窄性心包炎，肥厚型或限制型心肌病。(3)嚴(yán)重的心力衰竭、腎、肝功能不全及嚴(yán)重或未控制的高血壓患者(SBP>180 mmHg或DBP>100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。(4)伴有細(xì)菌或病毒感染、惡性腫瘤、血液病及風(fēng)濕免疫性疾病。(5)伴有精神疾病、抑郁癥、焦慮癥等或合并認(rèn)知功能障礙。(6)隨訪資料不全及服藥依從性差。

1.3 干預(yù)方法 對照組進(jìn)行急診內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括入院后緊急情況處理、西藥治療、健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理及康復(fù)護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行急診救治模式護(hù)理干預(yù)：(1)成立由護(hù)士長任組長的急救護(hù)理小組，成員組成要求具有6年以上工作經(jīng)驗，定期組織急救護(hù)理小組人員進(jìn)行多科室協(xié)助培訓(xùn)，根據(jù)心絞痛的臨床表現(xiàn)、診斷和急救要點(diǎn)制定解決方案，重點(diǎn)幫助急救護(hù)士掌握心肌梗死相關(guān)基礎(chǔ)知識，急診科主任結(jié)合心絞痛病例在急救情況下診斷、急救、相關(guān)檢查、護(hù)送、術(shù)前準(zhǔn)備等進(jìn)行講解，詳細(xì)闡述各環(huán)節(jié)護(hù)理要點(diǎn)和注意事項，訓(xùn)練氣管插管、心肺復(fù)蘇、除顫、臨時起搏等快速急救操作。(2)臨床病情快速評估，凡主訴胸痛、胸悶不適的患者正確安置于診床上，情況危急者用平車推送進(jìn)搶救室，配合心電圖檢查以確診，并通知主任醫(yī)師，簡要詢問患者或家屬心絞痛或胸痛發(fā)生時間、性質(zhì)(如有無放射性疼痛、疼痛程度及持續(xù)時間)、自行用藥情況、緩解方式、有無疲勞、誘因(寒冷、飽食等)、既往病史(高血壓病、高脂血癥、糖尿病等)，并觀察患者情緒狀況(激動、緊張、恐懼、焦慮)。(3)病情觀察及治療護(hù)理?；颊咴谌爰痹\科5 min內(nèi)，盡量按搶救流程給予吸氧2～4 L/min，心電監(jiān)護(hù)保持血氧飽和度(SpO2)在90%以上，建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸變化，發(fā)生異常時遵醫(yī)囑靜脈輸入硝酸甘油、口服阿司匹林、腹壁注射低分子肝素鈉抗凝。(4)強(qiáng)化患者的心理支持系統(tǒng)。急診心絞痛發(fā)病與精神因素有關(guān)，恐懼、焦慮會使其全身緊張，心率增快，增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。護(hù)理方面，護(hù)士要用親切的語言、自信的態(tài)度與患者溝通，給予良好的心理暗示與適時的安撫，減少其恐懼心理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，并與患者家屬做好溝通，給予積極地心理支持，緩解家屬焦慮與恐慌情緒，從而給患者提供一個來自親人的心理支持，使患者的焦慮、恐懼和痛苦得到緩解。(5)放松訓(xùn)練。心絞痛是一種劇烈的疼痛，發(fā)作時患者會有瀕死感及緊張、焦慮等負(fù)性情緒，此時幫助患者取半臥位，引導(dǎo)其深、慢、有節(jié)律的呼吸，給予語言引導(dǎo)與身體安撫，并采用音樂療法，從上至下逐步放松全身肌肉，通過調(diào)整呼吸與肌肉放松將患者的意念與注意力進(jìn)行轉(zhuǎn)移以達(dá)到緩解疼痛和焦慮、緊張等情緒的目的。(6)及時做好搶救記錄。急診心絞痛患者病情發(fā)展難以預(yù)料，在搶救患者生命的同時要及時、完整、如實(shí)、準(zhǔn)確做好搶救護(hù)理記錄，做好用藥過程的核對、急救過程、賬單的記錄，以防范醫(yī)療糾紛，通過完善急救護(hù)理質(zhì)量提高搶救成功率，減少病死率，提高護(hù)理滿意度。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者救治效果。主要記錄兩組患者至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間、入院10 min后疼痛程度，其中疼痛程度采用修改版面部表情疼痛量表(FPS-R)評分[5]，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。(2)干預(yù)前、干預(yù)后分別采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評價兩組患者的心理狀況，SAS、SDS量表分別能準(zhǔn)確反映有焦慮傾向患者的主觀感受、衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度。SAS含有20個條目，每個條目為4級評分，分別對應(yīng)1，2，3，4分，總分分界值為50分，50分以下表示無焦慮，50～60分表示輕度焦慮，61～70分表示中度焦慮，71分～100分表示重度焦慮。SDS含有20個條目，每個條目為4級評分，分別對應(yīng)1，2，3，4分，總分分界值為53分，<53分表示無抑郁，54～63分表示輕度抑郁，64～73分表示中度抑郁，74分～100分表示重度抑郁。(3)自擬問卷調(diào)查急救主任醫(yī)師及患者家屬對急救護(hù)理過程的滿意度，參與本次研究的20名急救主任醫(yī)師對每例患者護(hù)理效果的評分為急救主任醫(yī)師滿意度，每位患者的主要陪護(hù)家屬(陪護(hù)時間最長的1人)對本次護(hù)理效果的評分為家屬滿意度，評分內(nèi)容包括護(hù)理及時性、護(hù)理舒適度、護(hù)理有效性等，滿分10分，≥9分為十分滿意，7～8分為滿意，5～6分為一般，<5分為不滿意。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料比較采用t檢驗或t’檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者護(hù)理救治效果比較(表1)

表1 兩組患者護(hù)理救治效果比較

注：1)為t值，2)為t’值

2.2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(表2)

表2 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后SAS,SDS評分比較，組間、不同時間點(diǎn)、組間與不同時間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.3 兩組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護(hù)理過程的滿意度比較(表3，表4)

表3 兩組急救主任醫(yī)師對急救護(hù)理過程的滿意度比較(名)

表4 兩組家屬對急救護(hù)理過程的滿意度比較(名)

3 討 論

現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，臨床學(xué)者越來越認(rèn)識到心血管疾病的發(fā)生不單純是生物因素所致，而與生物、心理、社會因素共同作用密切相關(guān)。作為威脅人類健康的重大心血管疾病，心絞痛已不僅僅好發(fā)于合并多種心血管疾病的老年人群，而逐漸呈低齡化趨勢，患者往往在受到外界不良刺激后，誘發(fā)冠狀動脈的缺血和缺氧，誘發(fā)本身自覺陣發(fā)性的胸前區(qū)疼痛或遠(yuǎn)端放射疼痛[6]。急診心絞痛一般多發(fā)生于不穩(wěn)定心絞痛患者，屬于介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一組不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，一旦發(fā)生，病情危急，具有發(fā)生急性心肌梗死或猝死的風(fēng)險，因此，急救護(hù)理對于緩解急診心絞痛臨床癥狀，避免疾病進(jìn)展及挽救患者的生命至關(guān)重要[7]。同時，由于急診心絞痛患者一般會擔(dān)心疼痛發(fā)作時間、發(fā)作程度及其可能引起嚴(yán)重后果，加之對康復(fù)的認(rèn)識不夠，失去信心，該類患者常具備較重的心理負(fù)性情緒，如焦慮、緊張、抑郁、恐懼等。閆紅衛(wèi)等[8]研究證實(shí)心絞痛患者血漿促腎上腺皮質(zhì)激素、血管緊張素Ⅱ、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶濃度水平異常升高，并與患者心絞痛引起的抑郁等負(fù)性心理情緒嚴(yán)重程度呈顯著相關(guān)性，并指出有效的心理護(hù)理十分重要。

本研究對照組患者實(shí)施的急診內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括入院后緊急情況處理、西藥治療、健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理及康復(fù)護(hù)理，缺乏針對性與個性化，且多數(shù)患者入院后實(shí)施緊急情況處理，未形成專業(yè)的急診救治隊伍，護(hù)理質(zhì)量參差不齊。而觀察組患者的護(hù)理措施科學(xué)有序，分為六步，首先成立由護(hù)士長任組長的急救護(hù)理小組，有助于優(yōu)化護(hù)理隊伍，提高護(hù)理效率和質(zhì)量；患者入院后由護(hù)理小組進(jìn)行臨床病情快速評估，有助于初步了解患者的病情，及時做好病情觀察及治療護(hù)理，協(xié)助醫(yī)師明確診斷并及時有效干預(yù)，并在患者入急診科5 min內(nèi)，按搶救流程給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸變化，發(fā)生異常時遵醫(yī)囑靜脈輸入硝酸甘油、口服阿司匹林、腹壁注射低分子肝素鈉抗凝等，其中抗凝血酶作用與普通肝素相當(dāng)，并具有使用方便、無需血液學(xué)監(jiān)測、停藥后無反跳、出血少、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，因此我科采用低分子肝素鈉取代普通肝素行抗凝治療，有助于成功搶救心絞痛患者；同時進(jìn)行強(qiáng)化患者心理支持系統(tǒng)和放松訓(xùn)練，在護(hù)理全過程中，護(hù)理人員以心理學(xué)理論為指導(dǎo)，通過不同的方式和途徑，積極影響患者的心理活動，重視家屬的心理支持作用和患者身心放松的重要性，幫助患者在其自身條件下獲得最適宜的心身狀態(tài)。國內(nèi)眾多研究均已證實(shí)，強(qiáng)化心理護(hù)理可有效改善心絞痛患者的焦慮、抑郁情緒，緩解疼痛[9]。最后及時做好搶救記錄，通過做好用藥過程的核對、急救過程、賬單的記錄，有助于患者及家屬了解護(hù)理治療明細(xì)，明確病情情況，以實(shí)現(xiàn)防范醫(yī)療糾紛、提高護(hù)理滿意度的目的。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組至急救室后靜脈通道開放時間、急救室停留時間顯著較短，入院10 min后FPS-R評分顯著較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組急診救治模式護(hù)理干預(yù)有助于提高急診救治效果，減輕和緩解疼痛。兩組患者干預(yù)前SAS，SDS評估結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后SAS，SDS評分均顯著降低，且觀察組干預(yù)后SAS，SDS評分明顯較對照組低，且觀察組急救主任醫(yī)師及家屬對急救護(hù)理過程的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明觀察組急診救治模式護(hù)理干預(yù)對調(diào)節(jié)心絞痛患者負(fù)面情緒及提高急救主任醫(yī)師及家屬對護(hù)理的滿意度積極有效。董琴娟[10]研究指出優(yōu)化急診護(hù)理流程重點(diǎn)應(yīng)注重多科室的協(xié)助及交流，明確不同急救護(hù)理小組急救權(quán)限職責(zé)，提高了急救護(hù)士對急救過程、專業(yè)知識和操作掌握，從而有助于縮短對患者的急救時間，為后續(xù)良好的治療療效打下基礎(chǔ)，亦可顯著提高患者及家屬的滿意度，緩解護(hù)患矛盾，與本研究觀點(diǎn)具有一致性。因此，建議優(yōu)化急診心絞痛患者的護(hù)理模式，提高急診救治效果。

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214000 無錫市 江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院急診室 陳燕：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長助理

2017-06-16)

(本文編輯 白晶晶)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.065