1例早產兒急性腎損傷行連續(xù)動-靜脈血液濾過治療的護理

潘俊慧 江玉英 黃雪英 張小蘭

·個案報道·

1例早產兒急性腎損傷行連續(xù)動-靜脈血液濾過治療的護理

潘俊慧 江玉英 黃雪英 張小蘭

血液凈化技術(CBP)在臨床的應用越來越廣，成人治療中已廣泛應用于非腎臟疾病領域，國內在兒科的應用起步稍晚，尤其是運用于早產兒的搶救治療中相對更少。1985年Ronco等已成功把連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)技術應用于兒科急性腎功能衰竭(ARF)治療，現(xiàn)今該技術已成為危重病救治過程中的輔助治療措施。血液凈化技術模式選擇依據(jù)患者疾病病因及個體因素而有不同的選擇，為確保更為穩(wěn)定的引血速度時，CAVH更適用于嬰幼兒。2017年3月16日，我科1例血尿原因待查并液體超負荷的早產兒行血液濾過治療，模式Ped-CAVH，CAVH治療期間效果滿意，透析2次共計40 h血液凈化治療，患兒循環(huán)超負荷及急性腎功能衰竭癥狀得到改善，病情好轉轉回早產兒科室，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，4 d，系第1胎第2產，孕36+3，雙胎之小(雙胎之大為死胎，共同胎盤)剖宮產出生，有宮內窘迫史及羊水污染史，主因生后出現(xiàn)血尿，反應差，面色蒼白，哭聲尖，否認抽搐，于2017年3月16日由120轉入我院早產兒病區(qū)，入院診斷為：血尿(原因待查)、新生兒敗血癥、早產兒腦損傷、新生兒貧血、早產兒、雙胎之小。入院查體：體溫35.7 ℃，心率128次/min，血壓55/19 mmHg，身長49 cm,頭圍32 cm，胸圍30 cm,體重2.6 kg，貧血面容，全身水腫，前囟稍緊張，四肢肌張力增高。生后第4天尿量僅19 ml，均為血尿。我科(PICU)會診后行CAVH治療，首次治療時間8 h，24 h后行再次CAVH治療，32 h后結束轉回早產兒病區(qū)。治療結束后觀察，對于腎功能的改善及水電解失衡的糾正效果較為滿意，表現(xiàn)為患兒水腫消退明顯，皮膚透亮度下降，腹部及雙腿可見皮紋，24 h尿量從無尿增至160 ml，治療后雖然AKI敏感檢驗指標血胱抑素(Cys-C)[1]變化不顯著，但尿素氮(BUN)、尿素肌酐比(BUN/CR)，電解質鉀離子、鈉離子、鈣離子濃度有明顯下降，見表1。

表1 治療前后血生化及電解質的變化

2 護 理

2.1 用物準備 費森尤斯持續(xù)血液凈化機，Ultraflux AVpaed兒童血濾器(預沖量18 ml)、Multifiltrate AV兒童動靜脈管路系統(tǒng)(預沖量54 ml)、S管路10 L費森專用廢液袋，BD直式留置針22G及24G，備同型血紅細胞懸液0.5 U及同型血漿50 ml預充用。

2.2 建立動靜脈血管通路 目前臨床兒科血液凈化治療血管通路建立模式，常采用雙腔靜脈導管單側股靜脈穿刺或單腔導管雙側股靜脈穿刺行血液凈化。嬰幼兒血管細小，置管存在困難，該患兒早產，生后4 d，且全身水腫明顯，增加了血管通路建立的難度，參考費森血液凈化機血泵最低轉流速要求，我們采用CAVH模式進行治療，邀請麻醉科資深麻醉師進行左側肱動脈及右側股靜脈穿刺置管，構建體外循環(huán)血管通路，同時取右頸內靜脈行CVC置管，作為血濾治療時鈣劑的安全泵注通路，置管過程順利，回血良好，心電監(jiān)測，P波無異常變化提示，總進入長度4 cm，透明敷貼固定，遵照靜脈導管維護指南進行維護備用。

2.3 CAVH模式治療及護理 血液凈化機完好處于備用狀態(tài)，開機自動檢測通過后，設定好治療模式并安裝費森尤斯嬰幼兒專用體外循環(huán)管路系統(tǒng)，其體外循環(huán)管路含濾器總血量約72 ml，其體外管路血量遠低于成人管路，可以很好的規(guī)避患兒的血液大量引出導致血容量減少而小兒血容量平衡又是決定小兒行血液凈化治療成功的關鍵因素[2]。進行體外循環(huán)管路預充，該患兒凝血檢驗提示PT∶16.6 s，TT∶31.5 s，體外循環(huán)管路初始預沖時采用生理鹽水。當體外血液超過總血液量的10%～15%，進行全血預沖，以免發(fā)生低血壓和貧血[3]，因此預沖結束后改換1∶1容積同型紅細胞懸液+血漿混合后再次全血預沖管路備用，連接患兒步驟采用動靜脈血管通路同時對接。初始參數(shù)設定血流速3～5 ml/(kg·min)，置換速度為20～30 ml/(kg·h)[4]，肝素用量5 U/(kg·h),根據(jù)患兒的監(jiān)測的激活凝血時間(ACT)結果調節(jié)，該設備允許最小血流速為10 ml/min，運行平穩(wěn)結合患兒體重及病情，調節(jié)參數(shù)如下：血流速度10 ml/min，置換液流速100 ml/h，超濾速10 ml/h，置換管路設溫38 ℃，超濾液體負平衡量由設備精確控制，及時處理治療中出現(xiàn)的報警情況。

2.4 密切監(jiān)測生命體征 該患兒已行經(jīng)口氣管插管機械通氣支持，做好人工氣道的相關護理，按需吸痰，減少不必要的刺激，以免患兒躁動影響機器正常運轉。密切監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，每小時監(jiān)測血壓1次，維持收縮壓>40 mmHg，若出現(xiàn)血壓偏低則需采用血管活性藥多巴胺泵注維持血壓，特殊病情變化及時告知醫(yī)師處理，必要時停止血濾治療。

2.5 肝素的使用與出血的預防 本例患兒采用普通肝素抗凝，從最小用量5 U/(kg·h)開始，配置時嚴格執(zhí)行查對制度，精確計算取藥量。首次治療過程中，每小時監(jiān)測ACT，使ACT維持180～220 s，連續(xù)監(jiān)測4 h結果正常后延長至每2 h監(jiān)測1次?；純捍嬖谀惓＃杓訌娧惨晣烂苡^察口鼻及皮膚黏膜有無出血傾向，人工氣道有無血性分泌物。治療結束后外周短管血管通路采用生理鹽水沖管，再用福徠喜預充式封管。

2.6 低體溫的預防 低體溫會對患兒的呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)功能造成損害,增加早產兒的死亡概率。低體溫是影響危重癥患兒血液凈化安全及效果的主要并發(fā)癥之一，因此，低體溫并發(fā)癥的觀察及護理是確保危重癥患兒連續(xù)性血液凈化治療安全和效果的關鍵[5]。早產兒體溫調節(jié)功能低下，且因新生兒頭部表面積約占體表面積的20.8%，腦占體質量的12%，早產兒所占比例更大，所以經(jīng)頭顱散失熱量較多，關注頭部保暖不可忽視。在治療的初期患兒的體溫監(jiān)測處于輕度低體溫狀態(tài)，通過對環(huán)境室溫的調節(jié)至25 ℃的，將輻射臺的輻射溫度提升至37 ℃，以襁褓鋪墊背部，頭部采用小毛巾遮擋包裹保溫降低散熱，體外循環(huán)管路的置換液加溫室調至38 ℃，并將靜脈回血管路體外段放置在輻射臺區(qū)域內，確?；剌斠后w溫度接近體核溫度。確保膚溫探頭放置有效及時反饋體溫，維持中性溫度范圍。經(jīng)過上述處理保溫后該患兒體溫維持在正常范圍。

3 討 論

通過對本例患兒采用Ped-CAVH模式血液濾過治療，效果滿意，我們認為對早產兒進行床旁血液凈化治療是可行的，前提是必須遵循其生理特點，結合病情制定適宜的個體治療方案，早產兒胎齡越小，其腎小球濾過率(GFR)越低，表明在生理情況下早產兒腎臟發(fā)育不良，繼而不能處理過多的水和溶質。如果早產兒合并低血壓、低血容量、缺氧、敗血癥等病理情況時，GFR會更低，更容易發(fā)生急性腎損傷(AKI)[6]。急性腎損傷的定義最早是在2005年就已提出。針對存在AKI表現(xiàn)或是液體過載的早產兒，開始血液凈化治療的時機把握還需要更多的敏感檢驗指標來支撐。目前國內仍以血肌酐(SCr)改變?yōu)樵缙谠\斷AKI的生物標志物，有研究發(fā)現(xiàn)新生兒肌酐的改變在生后48 h才被檢出，而血胱抑素(Cys-C)比肌酐、尿素可更早、更敏感地反映腎損傷情況。早期明確診斷盡早提供有效救治措施挽救更多的生命是我們的目的。

本例早產兒的治療過程中我們體會到，要維持設備平穩(wěn)的轉流，前提必須建立有效的體外循環(huán)血管通路，早產兒纖細的血管，以及水腫增加的穿刺困難因素，在選擇單管雙腔或單管單腔雙側置管需要慎重考量，必須結合考慮患兒靜脈條件、血流速度是否能達到要求。該患兒建立了一個動脈通路兩個靜脈通路，初始嘗試靜-靜脈體外循環(huán)連接模式，患兒水腫明顯血管受壓后血流阻力增加，血流速無法達到設備要，動脈壓出現(xiàn)報警，調整體位后仍然頻繁出現(xiàn)動脈壓報警現(xiàn)象，遂決定改為動-靜脈體外循環(huán)連接模式轉流，動脈壓力維持在-60 mmHg～-90 mmHg，轉流平穩(wěn)。早產兒采取動-靜脈連接模式比靜-靜脈連接模式存在優(yōu)勢與否仍需根據(jù)患兒個體疾病因素來決定。

全程預防早產兒的低體溫發(fā)生，在外圍救治措施諸如機械通氣、血液凈化治療等干預下，低體溫的預防容易被干擾，維持局部中性環(huán)境溫度的穩(wěn)定會因相關操作而影響。有研究報道，低體溫增加患兒的死亡率，同時也增加了低血糖、缺氧、酸中毒、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內出血和膿毒血癥的風險[7]。集中護理操作，減少輻射臺區(qū)域環(huán)境溫度改變，實時監(jiān)測患兒體溫，我們將膚溫傳感器探頭從腹表移至臍周尿不濕遮蓋區(qū)域，從而獲取更準確的溫度反饋。

有效的體外循環(huán)血管通路是轉流平穩(wěn)的前提，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是保障，血液凈化治療治療時間長，對體位配合要求度高，嬰幼兒因無法交流配合，因此非深昏迷患兒須采取適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施。該患兒存在腦損傷，有肌張力增高的表現(xiàn)，轉流開始階段存在因肌張力陣發(fā)性增高而受影響學流速。與醫(yī)師溝通后遵醫(yī)囑咪達唑侖注射液小劑量維持0.05 mg/(kg·h)，鎮(zhèn)靜效果良好。在抗凝方案的選擇上，我科選擇普通肝素抗凝方案，有報道枸櫞酸抗凝較肝素更安全、易用，但存在枸櫞酸蓄積風險。

總之，血液凈化治療在早產兒AKI以及液體超負荷的救治過程中能有效、安全的運用。在各大兒童?？漆t(yī)院不斷開展的經(jīng)驗積累及研究基礎上，必定能給血液凈化治療在嬰幼兒尤其是早產兒的應用上提供有力依據(jù)。

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[4] 蔡 成.新生兒急性腎衰竭的連續(xù)性腎臟替代治療[J].中華實用兒科臨床雜志,2017,32(2):84-87.

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[7] Chang HY，Sung YH，Wang SM，et al．Short-and long-term outcomes in very low birth weight infants with admission hypothermia[J]．PloS One，2015，10(7)：e131976．

330006 南昌市 江西省兒童醫(yī)院PICU 潘俊慧：男，本科，主管護師

張小蘭，本科，副主任護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.069

2017-06-06)

(本文編輯 馮曉倩)