張心潔，周綠林，曾 益

（1.江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.中南財經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430100）

·經(jīng)濟(jì)論壇

生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政負(fù)擔(dān)的影響研究

張心潔1，周綠林1，曾 益2

（1.江蘇大學(xué) 管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；2.中南財經(jīng)政法大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖北 武漢 430100）

當(dāng)前，公共財政不僅要補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I集，還要承擔(dān)其可能存在的赤字風(fēng)險。隨著人口老齡化程度加深和財政收入增速放緩，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)日益加重。為解決人口老齡化及其引發(fā)的系列問題，國家接連調(diào)整生育政策，那么，調(diào)整生育政策能減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)嗎？研究以江蘇省為例，通過構(gòu)建精算模型對生育政策調(diào)整前后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的變化情況進(jìn)行仿真分析，并得到以下結(jié)論：第一，如果不調(diào)整生育政策，2090年時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)是當(dāng)年公共財政支出預(yù)測值的119.78倍；第二，如果按照“單獨二孩”政策的實際生育意愿計算，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)相比原政策將下降3.35個百分點；第三，“全面二孩”政策下，生育意愿越高，累計財政負(fù)擔(dān)下降越快。當(dāng)生育意愿達(dá)到100%時，累計財政負(fù)擔(dān)相較原政策將下降62.27個百分點。

生育政策；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度；財政負(fù)擔(dān)；精算模型

一、問題提出

城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題一直是黨和政府以及社會各界密切關(guān)注的重要問題。2016年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度①即新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）兩項制度統(tǒng)籌。，旨在促進(jìn)社會公平正義和提高人民健康福祉。伴隨人口老齡化問題日益嚴(yán)峻，老年人口醫(yī)療需求不斷增加。根據(jù)《2015中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》可知，2013年調(diào)查地區(qū)65歲及以上老年人口的兩周就診率和住院率與15歲-34歲人口的差距高達(dá)6倍-8倍，且有繼續(xù)擴(kuò)大趨勢。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平提高和醫(yī)療需求釋放因素的影響下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的使用率不斷提高，部分?。▍^(qū)、市）已經(jīng)出現(xiàn)或者正面臨赤字風(fēng)險。受經(jīng)濟(jì)常態(tài)化發(fā)展的影響，近年國家財政收入增速不斷下降，2014年相較上年僅增長8.6%，處于十年以來的最低位。由此可見，人口老齡化背景下的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)問題不容小覷。

從多個人口老齡化國家的發(fā)展軌跡看，人口老齡化程度加深將帶來經(jīng)濟(jì)社會的深刻變革，而所有這些影響最終都將集中表現(xiàn)在財政的可持續(xù)性問題上[1](p16-30)。當(dāng)前，已有諸多學(xué)者就人口老齡化對財政負(fù)擔(dān)的影響問題進(jìn)行研究，相關(guān)成果主要集中在以下兩個方面，一是量化分析人口老齡化對財政負(fù)擔(dān)或者財政可持續(xù)性的影響，如Puhakka、Andersen等[2][3]；二是評估測量人口老齡化背景下的財政赤字或者盈余水平，如郭慶旺等、龔鋒等[1][4](p37-43)。然而，其中關(guān)于醫(yī)療保險財政負(fù)擔(dān)問題的研究較少，且主要集中在國外，研究內(nèi)容也基本是圍繞人口老齡化對醫(yī)療保險財政負(fù)擔(dān)的影響作用展開的，如Elmendorf、Lee等學(xué)者即先后采用量化分析方法證實了人口老齡化對財政負(fù)擔(dān)的加重作用[5][6]。中國學(xué)者對此問題雖有聚焦，但主要集中在人口老齡化對醫(yī)療保險基金自身財務(wù)狀況及醫(yī)療衛(wèi)生費用支出的影響方面，如仇雨臨等[7](p27-29)、蘭烯等[8]。僅學(xué)者李亞青在分析醫(yī)療保險財政補貼可持續(xù)性的同時連帶分析了人口老齡化因素的影響作用，但也并未就此問題展開具體分析[9](p70-83)。

為解決人口老齡化已經(jīng)或者可能帶來的諸多不利影響，國內(nèi)外學(xué)者開展了廣泛研究，并提出延長退休年齡、引進(jìn)外來人口等對策建議[10](p60-77)[11][12](p114-120)。但是，鮮有學(xué)者研究生育政策調(diào)整對社會保險基金可持續(xù)性的影響，這可能與生育政策調(diào)整的滯后性有關(guān)[13]。近年，隨著中國政府對生育政策的接連調(diào)整，學(xué)者圍繞此問題開展的研究逐漸增多，但相關(guān)研究成果主要集中在生育政策及生育政策對養(yǎng)老保險基金的影響兩個方面[14](p21-35)[15](p26-33)。張心潔和周綠林雖通過建立精算模型分析了生育政策調(diào)整對新農(nóng)合基金可持續(xù)運行能力的影響，但也未就生育政策調(diào)整對財政負(fù)擔(dān)的影響進(jìn)行更加深入的分析[16](p168-180)。那么，生育政策調(diào)整是否會影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的財政負(fù)擔(dān)？如何影響？有何影響？研究將在分析生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的機(jī)制基礎(chǔ)上，通過構(gòu)建動態(tài)的人口增長預(yù)測模型和財政負(fù)擔(dān)評估模型對上述問題進(jìn)行回答，為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的制度可持續(xù)和財政可持續(xù)提供針對性、可操作性的對策建議。

二、生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的機(jī)制分析

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的構(gòu)成。

中國政府先后于2003年和2007年建立了面向農(nóng)民和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的新農(nóng)合制度及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）制度不同的是，財政承擔(dān)了上述兩項制度的主要籌資責(zé)任，并且，近年兩項制度的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政補助金額均趨于統(tǒng)一（詳見表1）。從具體籌資來源看，雖然新農(nóng)合制度建立時要求鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體給予一定資金扶持，但受農(nóng)業(yè)稅費改革因素的影響，當(dāng)前大部分統(tǒng)籌地區(qū)這部分補助資金均為0，僅在個別經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地方存在，如江陰市[17](p34-43)。從而在整體上形成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！柏斦a助為主、個人繳費為輔”的基本籌資模式。2016年國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》亦再次明確了財政在籌資中所承擔(dān)的責(zé)任。

同時，根據(jù)相關(guān)文件①2003年衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，2007年國務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》，2016年國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》。還可知，財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資的支出由中央財政和地方各級財政分擔(dān)，但對具體分擔(dān)比例文件沒有明確規(guī)定。通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的整理分析發(fā)現(xiàn)，2010年及以前，中央財政和地方各級財政的分擔(dān)比例均為50%；2011年起，二者的分擔(dān)比例發(fā)生變化，中央財政的補助重點開始向中部和西部地區(qū)傾斜，其中，以2010年的120元為基數(shù)部分仍按50%比例分擔(dān)，增加部分則由中央財政先按60%和80%的比例對中部及西部地區(qū)補償，不足部分由地方各級財政分擔(dān)。由于文件沒有明確中央財政對東部地區(qū)各省份的補助金額及補償比例，研究遂結(jié)合2010-2015年《中央對地方稅收返還和轉(zhuǎn)移支付預(yù)算表》中數(shù)據(jù)測算了2011年及以后各年二者的分擔(dān)比例，如表1所示，2011-2015年中央財政的分擔(dān)比例始終圍繞50%波動，2012年以后趨于穩(wěn)定，略高于地方各級財政的分擔(dān)比例。

不僅如此，地方各級財政（主要指省級、市級、縣（市）級和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級）本身也存在責(zé)任劃分問題。但是，對于上述各級財政之間的補助責(zé)任如何劃分，相關(guān)文件也沒有明確規(guī)定，而是將決策權(quán)交給了省級財政[18](p23-30)。從地方各級財政的實際分擔(dān)模式看，當(dāng)前主要有“統(tǒng)一比例”、“區(qū)別對待”及“自主確定”等幾種模式①其中，“統(tǒng)一比例”模式是指省級財政統(tǒng)一確定地方各級的分擔(dān)金額或者分擔(dān)比例，如安徽省、山西省等；“區(qū)別對待”模式是指省級財政根據(jù)省內(nèi)各個統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平劃定檔次和相應(yīng)分擔(dān)比例，如河北省、重慶市等；“自主確定”模式是指省級財政未明確各級財政之間的分擔(dān)比例，各級財政自上而下根據(jù)自身財力依次確定分擔(dān)比例，如江蘇省、浙江省等。；從實際分擔(dān)比例看，縣（市）級財政在地方各級財政中的分擔(dān)比例一般是最高的，平均約為50%，有的甚至超過70%②如江蘇省大豐市，2014年新農(nóng)合人均籌資430元，其中個人繳費占比18.6%，縣級財政分擔(dān)比例72%。，這與當(dāng)前中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次多為縣（市）級有直接關(guān)系。加之上級財政補助多帶有配套條件，對于那些經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低、農(nóng)業(yè)人口比重高的地區(qū)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)本級財政的支出壓力更為突出，甚至可能出現(xiàn)羅森所指的“財政錯配現(xiàn)象”③資料來源：[美]哈維·S·羅森.財政學(xué)[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2003?！柏斦e配現(xiàn)象”是指財政收入與公共服務(wù)提供不匹配。。

更為關(guān)鍵的是，財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行還負(fù)有最后保付責(zé)任[19](p75-77)。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行出現(xiàn)當(dāng)期赤字，且歷史累計結(jié)余和預(yù)留風(fēng)險基金均無法解決，那么，財政需進(jìn)行兜底償付，以保障參保者的基本權(quán)益④2008年財政部、衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度的通知》。。相較補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資方面的支出，財政補助赤字的支出具有一定的不確定性，又因為中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行實行現(xiàn)收現(xiàn)付制度，所以這種風(fēng)險長期存在，并時刻威脅制度的可持續(xù)運行。但與籌資補助不同的是，相關(guān)文件明確規(guī)定赤字補助風(fēng)險由統(tǒng)籌地區(qū)本級財政自行承擔(dān)，上級財政不分擔(dān)。綜上可見，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)主要來自于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集和支付，就責(zé)任分擔(dān)看，地方各級財政實際承擔(dān)了比中央財政更大的補助責(zé)任，尤其是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)本級財政。

表1 2010-2015年財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資情況 單位：元、%

（二）生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的路徑。

截至目前，中國生育政策主要經(jīng)歷了三次重大調(diào)整，依次為新中國成立后的鼓勵生育政策、文革前后的嚴(yán)格一胎政策及2000年之后的放開二孩政策。受嚴(yán)格一胎政策的影響，中國逐漸進(jìn)入人口老齡化社會⑤資料來源：http://news.xinhuanet.com/politics/2016-01/22/c_128656651.htm，2016-01-22。。老齡化社會最顯著的特征就是人口年齡結(jié)構(gòu)的老化，即老年人口占比增加和年輕人口占比減少。根據(jù)現(xiàn)有研究可知，人口老齡化是導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長和財政負(fù)擔(dān)加重的一個重要原因[8]。那么，生育政策調(diào)整如何影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)？基于前述分析，研究認(rèn)為這種影響機(jī)制可以簡單表示為：生育政策→人口老齡化→城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌集和支付→城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)。

研究普遍認(rèn)為，生育政策的作用根本上是通過影響育齡夫婦的總和生育率發(fā)揮效用的[20](p54-60)。一般來講，總和生意率水平越高，新生人口數(shù)越多。新生人口數(shù)增加不僅可以擴(kuò)大人口規(guī)模，還可以使人口年齡結(jié)構(gòu)年輕化。然而，當(dāng)前中國已經(jīng)進(jìn)入較低生育水平階段，根據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)（以下簡稱“六普數(shù)據(jù)”）得到的總和生育率值（1.18）明顯小于國際社會公認(rèn)的人口更替水平（2.1）①資料來源：http://china.huanqiu.com/hot/2013-08/4216094.html，2013-08-07。。這與中國長期以來一直實行的嚴(yán)格一胎政策密切相關(guān)[20]。另外，根據(jù)Leibenstein的“成本效益比較”理論和Caldwell的“代際間財富流動”理論還可知，生育率不斷下降還會增加城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)子成本和降低生育意愿，進(jìn)而加劇“少子高齡”問題[21]。也就是說，生育政策調(diào)整實際是通過影響生育率和生育意愿兩項因素影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)和年齡構(gòu)成的（見圖1）。

圖1 生育政策影響城鄉(xiāng)醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的機(jī)制示意圖

具體到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)上，生育政策主要是通過以下兩條路徑發(fā)揮作用：

其一，生育政策通過影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬幕I集影響財政負(fù)擔(dān)。數(shù)據(jù)顯示，2015年時中國有新農(nóng)合參合人口7.36億，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口3.77億，兩項制度共同覆蓋的人口數(shù)占中國總?cè)丝跀?shù)的近五分之四。如果以2015年財政補助金額計算的話，僅籌資一項，財政即需負(fù)擔(dān)約4200億元。如果“全面二孩”政策能夠順利推進(jìn)和落實，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新增參保人數(shù)將繼續(xù)增加，加之中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實施全員繳費，且財政承擔(dān)主要籌資責(zé)任，因此會進(jìn)一步增加財政在籌資補助方面的支出。而且，這一支出還不包括文件要求財政負(fù)擔(dān)的低保戶、重度殘疾人、貧困老年人口等特殊群體的個人繳費。

其二，生育政策通過影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險影響財政負(fù)擔(dān)。相比人口數(shù)量變化對財政負(fù)擔(dān)的影響，人口年齡結(jié)構(gòu)變化的影響要大的多[22]。并且，根據(jù)Grossman健康需求理論及Grunenberg的發(fā)病率擴(kuò)張假說可知，年齡增長會增加個體的健康投資需求和發(fā)病率[23](p223-255)[24]。即使基于2050年中國人口預(yù)期壽命僅為79歲的保守假設(shè)進(jìn)行估計，65歲及以上老年人口占比峰值也將達(dá)到24%[25](p1043-1066)。也就是說，人口老齡化將在未來很長一段時間加重城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬倪\行壓力。同時，如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保順利實現(xiàn)補償水平、目錄范圍、就診機(jī)構(gòu)等內(nèi)容的整合，城鄉(xiāng)居民尤其是參合農(nóng)民醫(yī)療需求將得到進(jìn)一步釋放，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰤毫㈦S之增加。鑒于此，亟需通過生育政策調(diào)整改變城鄉(xiāng)居民人口年齡結(jié)構(gòu)，降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬某嘧诛L(fēng)險和減輕財政支出壓力。

三、模型設(shè)置

保險精算是一門研究未來不確定性事件影響的科學(xué)，并已在發(fā)達(dá)國家形成完整的體系和制度，但在中國尚處于發(fā)展初期。醫(yī)療保險精算作為保險精算應(yīng)用的一個重要方面，主要通過納入人口、社會、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療保險基金運行等多個方面的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，對未來一段時間內(nèi)的基金收支狀況進(jìn)行預(yù)測和評估，以分析醫(yī)療保險基金的償付能力、風(fēng)險狀況及長中短期財務(wù)狀況等內(nèi)容[26][27]。對此，《國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃綱要》也明確指出，要在堅持精算平衡原則下完善社會保險體系?；谇拔年P(guān)于生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的機(jī)制分析可知，考察城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)情況，前提即要了解和掌握基金本身的運行情況，因此本研究選擇通過構(gòu)建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運行的確定精算模型和情景精算模型回答上述問題。又因為研究旨在考察生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響，所以同時建立了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的精算評估模型。具體來說：

（一）基金收入預(yù)測模型。

基于理論分析內(nèi)容可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前的新農(nóng)合基金收入與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收入應(yīng)分開計算，整合后則既可分開計算也可合并計算。那么，年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)等于年新農(nóng)合基金收入與年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖胫?。其中，年新農(nóng)合基金收入又等于年新農(nóng)合參合人口數(shù)乘以年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹗杖氲扔谀瓿擎?zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)乘以年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。如式（1）所示，

其中，(A I)t為t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入和分別為t年x歲的男性和女性參合人口數(shù)，和分別為t年x歲的男性和女性的參保人口數(shù)①參照六普數(shù)據(jù)關(guān)于人口年齡的設(shè)置要求，研究將繳費人口年齡即的取值范圍設(shè)置為0歲-100歲，其中，100歲及以上人口合并計入100歲。分別為t年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。分別為2015年財政補助新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資的金額和分別為2015年參合農(nóng)民和參保居民的個人繳費金額。分別為i年新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中財政補助部分的年均增長率則分別為人均籌資標(biāo)準(zhǔn)中個人繳費部分的年均增長率。

（二）基金支出預(yù)測模型。

與基金收入預(yù)測模型構(gòu)建原理相同，t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)等于年新農(nóng)合基金支出與t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支出之和。其中，t年新農(nóng)合基金支出又等于年新農(nóng)合參合人口數(shù)乘以對應(yīng)的人均補償支出金額，t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬С龅扔趖年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)乘以對應(yīng)的人均補償支出金額，如式（2）所示，

其中，(A C)t為t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С?。和分別為年新農(nóng)合人均補償支出和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均補償支出，其中又 等于t年新農(nóng)合人均醫(yī)療費用乘以新農(nóng)合實際補償比②根據(jù)李亞青、張心潔等學(xué)者的研究可知，實際補償比相較政策補償比更能真實反映城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的實際保障水平，且適用于不同制度、地區(qū)及人群之間保障水平的橫向比較。資料來源：李亞青.社會保險的真實保障水平研究——兼論“保障水平幻覺”[J].人口與經(jīng)濟(jì)，2012，（5）:65-71；張心潔，周綠林，曾益.生育政策調(diào)整對提高新農(nóng)合基金可持續(xù)運行能力的影響[J].經(jīng)濟(jì)管理，2016，（4）:168-180.，即等 于t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用乘以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際補償比，即則分別代表第i年新農(nóng)合人均醫(yī)療費用和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均醫(yī)療費用的年均增長率。其他參數(shù)意義同上。

（三）累計結(jié)余（或累計赤字）預(yù)測模型。

t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（或累計赤字）應(yīng)等于t年新農(nóng)合基金累計結(jié)余（或累計赤字）與t年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（或累計赤字）之和。前者可等于t-1年新農(nóng)合基金累計結(jié)余（或累計赤字）與年當(dāng)期結(jié)余（或當(dāng)期赤字）之和，后者則等于t-1年城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（或累計赤字）與年當(dāng)期結(jié)余（或當(dāng)期赤字）之和。如式（3）所示，

1.情況1：當(dāng)期結(jié)余大于0，累計結(jié)余大于0時。假設(shè)當(dāng) t=2016，2017，....，t+x-1 時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余均大于0。那么，t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余應(yīng)等于t年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余（含計息金額）與t-1年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余（含計息金額）之和，如式（4）所示，

2.情況2：當(dāng)期結(jié)余不大于0，累計結(jié)余大于0時。假設(shè)當(dāng)t=t+x，t+x+1，…，t+y時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余開始小于0，即出現(xiàn)當(dāng)期赤字，但此時累計結(jié)余仍大于0。那么，此時僅需對累計結(jié)余計息，對當(dāng)期赤字則不計息。如式（5）所示，

3.情況3：當(dāng)期結(jié)余不大于0，累計結(jié)余不大于0 時。假設(shè)當(dāng) t=t+y+1，t+x+2，...，2090 時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金當(dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余均開始小于0，即相繼出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計赤字。那么，此時二者均不需計息。如式（6）所示，

（四）財政負(fù)擔(dān)預(yù)測模型。

根據(jù)前文分析可知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)主要來自于兩個方面，一是籌資補助，二是赤字補助。因此，可將財政負(fù)擔(dān)評估模型表示為，

其中，（FN）1t表示財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資的支出，（FN）2t表示財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金赤字的支出。但是，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金出現(xiàn)累計赤字之前，即在Sta＞0時，財政負(fù)擔(dān)應(yīng)僅包含其補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資的支出，此時式（7）可以表示

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)累計赤字之后，即在時，財政除了要補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的籌資，還要補助基金運行中出現(xiàn)的累計赤字。但需注意的是，受上一年累計結(jié)余的影響，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬谝荒臧l(fā)生累計赤字的金額可能小于當(dāng)期實際發(fā)生的赤字。因此，第一年發(fā)生累計赤字時的財政負(fù)擔(dān)預(yù)測模型應(yīng)表示為，

第二年及以后各年發(fā)生累計赤字時的財政負(fù)擔(dān)預(yù)測模型應(yīng)該表示為，

四、數(shù)據(jù)來源及參數(shù)說明

（一）樣本選擇及數(shù)據(jù)來源。

研究選擇以江蘇省作為樣本進(jìn)行模擬測算主要出于三點考慮：1.中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度碎片化現(xiàn)象嚴(yán)重，不同地區(qū)甚至同一地區(qū)的新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度在政策設(shè)計、經(jīng)辦管理等方面都存在差異，仇雨臨、賈洪波等學(xué)者也認(rèn)為省級統(tǒng)籌是全國統(tǒng)籌的基礎(chǔ)①參見仇雨臨，翟紹果，郝佳著，《城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌發(fā)展研究：理論、實證與對策》，《中國軟科學(xué)》，2011年第4期；賈洪波著，《人口流動、權(quán)益保障和基本醫(yī)療保險基金省級統(tǒng)籌》，《管理現(xiàn)代化》2012年第2期。；2.江蘇省蘇南、蘇中和蘇北具有比擬中國東部、中部和西部的區(qū)位差異優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)差異優(yōu)勢，且當(dāng)前江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也僅有少部分地區(qū)實現(xiàn)統(tǒng)籌，大部分地區(qū)仍未實現(xiàn)統(tǒng)籌，具有較高的研究價值；3.利用人口預(yù)測模型及保險精算模型分析生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響，需具備詳細(xì)的人口、社會、經(jīng)濟(jì)、基金運行和財政負(fù)擔(dān)等方面的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，研究通過實地調(diào)研，獲得了江蘇省2003年至今與之相關(guān)的詳實數(shù)據(jù)資料，有利于增加研究結(jié)論的準(zhǔn)確性。另外，根據(jù)國務(wù)院整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的文件可知，各?。▍^(qū)、市）需在2016年底前出臺具體整合方案。截至目前，除2016年前已經(jīng)實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的9個省級地區(qū)和其他省份39個地市外，湖南、湖北、陜西、河北和內(nèi)蒙古等省份也相繼于近日出臺了具體整合方案①資料來源：2016年中國醫(yī)療保險雜志醫(yī)改兩會特刊及湖南、湖北、陜西、河北和內(nèi)蒙古人民政府網(wǎng)站。。因此，研究假設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度在2021年實現(xiàn)全面整合。為保證研究結(jié)論穩(wěn)健，研究將在文章第六部分對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全國統(tǒng)籌進(jìn)行敏感性分析。

（二）相關(guān)參數(shù)說明與計算。

1.新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。人口尤其是長期人口數(shù)據(jù)預(yù)測的科學(xué)性直接關(guān)系精算結(jié)果的準(zhǔn)確性。根據(jù)模型設(shè)置可知，研究需分別計算預(yù)測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合的參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人口數(shù)。由于“六普數(shù)據(jù)”僅報告了分年齡段的江蘇省人口數(shù)據(jù)，因此，研究首先需將分年齡段的人口數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換成為分年齡別的人口數(shù)據(jù)。具體做法是比照“六普數(shù)據(jù)”中全國人口數(shù)據(jù)關(guān)于年齡、死亡率及生育率分布的設(shè)置對江蘇省人口數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)處理，而后采用隊列要素法對預(yù)測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)進(jìn)行預(yù)測?？紤]到當(dāng)前江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度均已實現(xiàn)全面覆蓋，研究假設(shè)二者的參保率均為100%。

預(yù)測期內(nèi)江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)的計算過程如下：（1）將處理后的江蘇省分年齡（0～100歲）、性別和城鄉(xiāng)數(shù)據(jù)乘以對應(yīng)年份的生存概率②為獲得盡可能真實的生存概率數(shù)據(jù)，研究利用JPOP-1方法進(jìn)行修勻處理；生存概率=1-粗死亡率。，得到下一年對應(yīng)條件下的自然增長人口數(shù)；（2）利用上一步求得的分年齡、城鄉(xiāng)育齡婦女人數(shù)乘以對應(yīng)條件下的生育概率，加總得到分城鄉(xiāng)的0歲人口數(shù)；（3）根據(jù)江蘇省戶籍城鎮(zhèn)化率計算得到分年齡、性別和城鄉(xiāng)的戶籍人口數(shù)。結(jié)合《江蘇省統(tǒng)計年鑒2015》和《2014年江蘇省人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》可知，2014年江蘇戶籍城鎮(zhèn)化率為43.38%。進(jìn)一步結(jié)合封進(jìn)[28](p50-58)等學(xué)者的研究成果及江蘇省戶籍人口城鎮(zhèn)化的實際情況，令江蘇省戶籍城鎮(zhèn)化率在當(dāng)前水平上以年均1%的速度遞增，2050年達(dá)到峰值80%。雖然城鎮(zhèn)化促使部分農(nóng)村居民到城鎮(zhèn)工作生活并加入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，但同時也有部分城鎮(zhèn)居民因為婚嫁或者城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌等原因納入到新農(nóng)合管理中，從整體上看江蘇省新農(nóng)合參合人口數(shù)與農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)基本持平。因此，研究假設(shè)江蘇省農(nóng)業(yè)戶籍人口數(shù)即為新農(nóng)合參合人口數(shù)；（4）計算城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。根據(jù)研究假設(shè)和上一步結(jié)論可知，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)應(yīng)等于城鎮(zhèn)戶籍人口數(shù)減去城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口數(shù)。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人口數(shù)等于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職人口數(shù)與退休人口數(shù)之和，在職人口數(shù)又等于城鎮(zhèn)戶籍人口數(shù)與對應(yīng)年份就業(yè)率及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保率的乘積，而退休人口數(shù)可以通過隊列要素法計算得到。綜上，研究可以分別得到分年齡的新農(nóng)合參合人口數(shù)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。如果城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)統(tǒng)籌，那么僅需通過加總求和即可得到江蘇省的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口數(shù)。

2.總和生育率。總和生育率值代表一國（或地區(qū)）的人口更替速度，是各國（或地區(qū)）調(diào)整人口政策的重要參考。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生育意愿等因素的影響，江蘇省育齡婦女總和生育率一直低于全國平均水平。以“六普數(shù)據(jù)”為例，中國總和生育率為1.18，其中城鎮(zhèn)為0.98，農(nóng)村為1.44；而同期江蘇省總和生育率僅為1.05，其中城鎮(zhèn)為0.93，農(nóng)村為1.18。另外，結(jié)合生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的機(jī)制分析還可知，總和生育率下降還會影響育齡夫婦的生育意愿。一項針對江蘇省城鄉(xiāng)居民生育意愿的基線調(diào)查結(jié)果顯示，符合政策育齡夫婦的二孩實際生育水平僅有10%，低于全國水平[29](p10-18)?？紤]到學(xué)者們普遍認(rèn)為根據(jù)“六普數(shù)據(jù)”計算得到的總和生育率值偏低，因此，研究借鑒王廣州和張麗萍[30](p119-132)修正全國總和生育率的方法對江蘇省總和生育率進(jìn)行修正，修正后的江蘇省總和生育率為1.27，其中，城鎮(zhèn)為1.12，農(nóng)村為1.42。最后，研究依據(jù)“四二一”家庭微觀仿真模型[31](p5-15)，分別計算了不同生育政策和不同生育意愿水平下江蘇省城鄉(xiāng)居民的總和生育率值。

3.人均籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保歷年籌資數(shù)據(jù)可知，2013年時財政即統(tǒng)一了新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補助金額。截至2015年底，江蘇省已有30多個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合①數(shù)據(jù)來源：http://js.people.com.cn/n2/2016/0113/c360302-27527951.html，2016-01-13。。因此，研究假設(shè)預(yù)測期內(nèi)各年江蘇省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)和補助金額均相同。考慮制度發(fā)展的銜接性和籌資增長的穩(wěn)定性，研究選擇以建立時間較長和運行相對穩(wěn)定的新農(nóng)合制度作為參照標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定相應(yīng)參數(shù)。具體來說，研究參照2003-2014年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長率設(shè)定預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的年均增長率，其他與之相關(guān)的參數(shù)均比照二者之間的差值進(jìn)行設(shè)置。另外，根據(jù)《江蘇省統(tǒng)計年鑒2015》可知，2003-2014年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入年均增長率為12.15%（名義增長率），但受經(jīng)濟(jì)常態(tài)化發(fā)展影響，近年增速明顯放緩?；诖耍芯考僭O(shè)2016-2020年間江蘇省農(nóng)村居民人均純收入的年均增長率為11%，此后每五年下降0.5個百分點。

4.補償支出標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)模型設(shè)置可知，新農(nóng)合（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）人均補償支出應(yīng)等于新農(nóng)合（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）人均醫(yī)療費用乘以對應(yīng)的實際補償比。而人均醫(yī)療費用計算的關(guān)鍵又在于如何獲得準(zhǔn)確的人均醫(yī)療費用年均增長率。因此，本文采用“增長因子”方法對影響新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療費用增長的各種因素進(jìn)行分解?？紤]到本文旨在研究生育政策調(diào)整即人口因素變化對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響，因此特別從中分離出人口影響因素，并假設(shè)各個影響因素均相互獨立。其中，人口影響因素是指由人口數(shù)量增加和人口結(jié)構(gòu)變化引起的醫(yī)療費用增長，本文是根據(jù)分年齡的新農(nóng)合參合人口數(shù)（或城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人口數(shù)）和各年齡人口對應(yīng)的醫(yī)療消費權(quán)重指數(shù)計算的；非人口影響因素則指除人口結(jié)構(gòu)影響因素之外的其他因素對人均醫(yī)療費用增長的影響，如城鄉(xiāng)居民人均純收入增長、醫(yī)療技術(shù)水平提高等。根據(jù)王曉燕和宋學(xué)峰、何文炯等學(xué)者的研究[32](p5-9)[33](p74-83)，同時結(jié)合前文關(guān)于人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置，研究假設(shè)非人口影響因素的年均增速比同期農(nóng)村居民人均純收入年均增速快1%。

5.銀行計息利率。根據(jù)2003年財政部《關(guān)于加強社會保險基金財務(wù)管理有關(guān)問題的通知》可知，社會保險基金應(yīng)按中國人民銀行規(guī)定的優(yōu)惠利率即三個月定期存儲利率計息。因此，研究假設(shè)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)余和累計結(jié)余均按中國人民銀行2015年10月28日最新公布的三個月定期存儲利率（1.1%）計息。

五、實證結(jié)果及分析

2014年江蘇省開始實施“單獨二孩”政策，但實施不到兩年，即被“全面二孩”政策取代②江蘇省人大常委會2016年3月31日審議通過《江蘇省人口與計劃生育條例》，決定全面實施“全面二孩”政策，但政策效力追溯至2016年1月1日，因此本文記“全面二孩”政策的實施時間為2016年1月1日。。因此，本文選擇以嚴(yán)格一胎政策（以下簡稱原政策）情況作為后續(xù)政策調(diào)整的參照，主要做了如下分析：分析原政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金運行情況及財政負(fù)擔(dān)情況，并以此作為后續(xù)分析的參照；測算并分析實際生育意愿（10%）下“單獨二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及財政負(fù)擔(dān)的影響；測算并分析10%、25%、50%、75%和100%生育意愿下“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金及財政負(fù)擔(dān)的影響③選取50%節(jié)點，旨在考察中等生育意愿水平下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響；選取100%節(jié)點，旨在考察極端情況下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響。為增加研究結(jié)論的銜接性和可比性，研究同時等距選取了25%和75%兩個節(jié)點進(jìn)行預(yù)測。；以原政策為參照，比較不同生育政策及生育意愿下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)總額及占的變化，全面剖析生育政策調(diào)整帶來的各種影響。雖然醫(yī)療保險為短期支付項目，但由于本研究旨在考察生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響，因此以一個生命周期（約75年）為限[16](p168-180)[34](p169-170)，即預(yù)測期為2016-2090 年。

（一）原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況。

作為后續(xù)分析的參照，研究首先測算了原政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的基金運行情況和財政負(fù)擔(dān)狀況。結(jié)合圖2和圖3可見，原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)總體呈現(xiàn)先升后降趨勢，且人口年齡結(jié)構(gòu)明顯老化，2080年前后65歲及以上老年人口占比甚至超過40%。

圖2 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中65+人口占比

那么，人口數(shù)量和年齡結(jié)構(gòu)改變會給城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺柏斦?fù)擔(dān)帶來什么影響？如表2所示，原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖雽⒂?016年的360.78億元增至2090年的82012.67億元，年均增速為7.61%，同期，基金支出也將不斷增加，年均增速達(dá)到10.14%，且基金支出增速大于收入增速。2034年時，江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘⒊霈F(xiàn)當(dāng)期赤字，當(dāng)期赤字金額為4.62億元。如果隨之啟用歷史累計結(jié)余，2042年時將發(fā)生歷史累計結(jié)余赤字，2090年時累計赤字金額達(dá)到預(yù)測期內(nèi)最大為3603028.09億元。通過加總，研究可以得到預(yù)測期內(nèi)各年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)金額，2016年時僅為281.41億元，2090年時增至3668638.22億元。此外，研究還根據(jù)假設(shè)預(yù)測了2016-2090年間江蘇省公共財政支出情況，并計算了各年財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出預(yù)測值的比。如表2所示，原政策下財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出的比在2016年時僅為3.14%，2090年時增至119.78%?？梢?，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運行將給江蘇省公共財政帶來沉重壓力。

圖3 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口數(shù)（萬人）

（二）“單獨二孩”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況。

雖然“單獨二孩”政策實施前后不足兩年，但考慮到政策銜接性和研究可比性，本文測算了實際生育意愿（10%）下“單獨二孩”政策（以下簡稱“單獨二孩（10%）”政策）對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)合圖2和圖3可知，“單獨二孩（10%）”政策下江蘇城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)相較原政策稍有上升，人口年齡結(jié)構(gòu)也有一定改善，65歲及以上老年人口占比有所下降。受此影響，預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹭攧?wù)狀況得到一定改善。如表3所示，“單獨二孩（10%）”政策實施后，預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖肽昃鲩L7.67%，基金支出年均增長10.11%，收支增速差距相較原政策稍有下降。

受參保人數(shù)增加的影響，“單獨二孩（10%）”政策下財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸹I資的支出有所增加，2090年時補助支出增幅最大為4.35%。與此同時，財政補助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金赤字的支出因人口年齡結(jié)構(gòu)改善明顯下降，預(yù)測期內(nèi)最大降幅為61.09%。加之財政補助赤字減少的金額顯著大于其補助籌資增加的金額，從而使得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)得到有效減輕，預(yù)測期內(nèi)下降幅度為3.12%至6.7%。進(jìn)一步，通過比較不同生育政策下財政負(fù)擔(dān)占公共財政支出預(yù)測值的比也可以發(fā)現(xiàn)，“單獨二孩（10%）”政策相比原政策更能減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)，如在2090年時，“單獨二孩（10%）”政策下財政負(fù)擔(dān)占公共財政支出預(yù)測值的比為110.78%，相較原政策時下降約9個百分點。

表2 原政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

表3 “單獨二孩（10%）”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

（三）“全面二孩”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況。

2016年1月1日江蘇省開始實施“全面二孩”政策，但由于實施時間較短，實際生育意愿難以準(zhǔn)確測量，但為增加政策之間的可比性，研究以“單獨二孩”政策的實際生育意愿為參照，考察了10%生育意愿下“全面二孩”政策的實施效果。由圖1和圖2可知，“全面二孩（10%）”政策下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)和人口年齡結(jié)構(gòu)相較“單獨二孩（10%）”政策略有變化，進(jìn)一步結(jié)合精算結(jié)果可見，“全面二孩（10%）”政策下，預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩г鏊俨罹噙M(jìn)一步縮小，當(dāng)期赤字和累計赤字發(fā)生時點也相繼后移至2036年和2043年。

表4 “全面二孩（10%）”政策下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

表5 不同生育政策及意愿下江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財務(wù)負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

表5 不同生育政策及意愿下中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

圖4 江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)情況（萬元）

圖5 財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出的比例

就城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的變化情況看，一方面，財政補助籌資的支出進(jìn)一步增加，與原政策相比增加0.37%至8.41%，與“單獨二孩（10%）”政策相比增加0.3%至3.89%，并且，相較原政策的增幅大于相較“單獨二孩（10%）”政策的增幅；另一方面，財政補助赤字的支出進(jìn)一步減少，并且，相較原政策的減幅大于相較“單獨二孩（10%）”政策的減幅。又因為后者減少的絕對金額顯著大于前者增加的絕對金額，所以預(yù)測期內(nèi)江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)相較于原政策減少了6.19%至21.95%，相較于“單獨二孩（10%）”政策減少了2.79%至17.01%。由此可見，“全面二孩（10%）”政策相較“單獨二孩（10%）”政策能夠更好地減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)。

隨后，研究還測算了25%、50%、75%和100%生育意愿下“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)合圖1和圖2可見，符合政策夫婦生育意愿越高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)增加越明顯，65歲及以上老年人口占比下降也越明顯。但因為生育政策調(diào)整的效果具有一定時滯效應(yīng)，所以前期變化不明顯，一個生育周期后開始變得顯著。當(dāng)“全面二孩”政策生育意愿達(dá)到100%，65歲及以上老年人口占比將下降至24.86%，相較原政策下降17.43個百分點。不僅如此，預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)也將明顯下降，如表5所示，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)將降至14849890.3588億元，相較原政策減少了62.16個百分點，其中，累計籌資補助相較原政策增加了64.13個百分點，累計赤字補助減少了66.85個百分點。

進(jìn)一步，結(jié)合圖4和圖5內(nèi)容還可知，隨著生育政策調(diào)整和生育意愿提高，預(yù)測期內(nèi)各年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)及財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出預(yù)測值的比均呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。如在“全面二孩（100%）”政策下，2090年時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)為1486334.10億元，財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出預(yù)測值的比為23.81%，相較原政策，前者將下降59.52個百分點，后者下降95.97個百分比。由此可見，生育政策調(diào)整確實能夠降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)，尤其是能夠減輕公共財政支出的壓力。

六、敏感性分析

為測試研究結(jié)果的穩(wěn)定性，考察研究結(jié)論是否會因為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次或者某些參數(shù)的變化而發(fā)生改變，研究在不改變本文基本假設(shè)前提下，分別對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次和模型主要參數(shù)進(jìn)行了敏感性分析。具體分析如下：

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次變化的敏感性分析。

這一部分主要是考察生育政策調(diào)整在全國層面對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響，以驗證精算模型和研究結(jié)論的適用性。為增加江蘇省情況與全國情況的可比較，研究依次匡算了原政策、10%生育意愿下的“單獨二孩”政策及10%、25%、50%、75%和100%生育意愿下的“全面二孩”政策對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響。顯然，受生育政策調(diào)整和生育意愿提高的影響，中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口年齡結(jié)構(gòu)不斷改善。如圖6所示，在“全面二孩（100%）”政策下，2054年時65歲及以上老年人口占比將達(dá)到峰值，2090年老年人口占比將相較原政策將下降9.02個百分比。進(jìn)一步，通過比較圖3和圖6還可發(fā)現(xiàn)，生育政策調(diào)整對江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人口年齡結(jié)構(gòu)的影響與對全國的影響趨勢基本一致，只是江蘇省老年人口占比出現(xiàn)峰值的時點更靠后，這與江蘇省人口老齡化程度更深有直接關(guān)系。

而后，研究在表6中呈現(xiàn)了不同情景下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的累計財政負(fù)擔(dān)情況。如表6所示，在全國層面，生育政策調(diào)整和生育意愿提高并不會明顯改變當(dāng)期赤字和累計赤字的發(fā)生時點，這與表5呈現(xiàn)的江蘇省情況稍有不同，主要是因為全國層面的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金赤字發(fā)生較早，而此時生育政策的作用還未顯現(xiàn)。但由累計財政負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)可以看出，生育政策調(diào)整能夠顯著減輕中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)，如在“全面二孩（100%）”政策下，財政負(fù)擔(dān)總額減少近17039萬億，相較原政策下降25.35個百分點，這與表5中呈現(xiàn)的江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化情況基本一致。進(jìn)一步，由圖7呈現(xiàn)的中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年國家財政支出預(yù)測值的比例也可以看出，生育政策調(diào)整和生育意愿提高確實能夠起到減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的作用，這也與圖5中呈現(xiàn)的江蘇省情況相一致。

圖6 中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保65歲及以上人口占比

（二）人均籌資標(biāo)準(zhǔn)變化的敏感性分析。

如果將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前水平上提高0.5%（情況1），那么，基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計赤字的時點及金額會隨之發(fā)生改變（詳見表7）。但在這種情況下調(diào)整生育政策或提高生育意愿，依舊會減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)，并且生育意愿越高，降幅越明顯。如在“全面二孩（50%）”政策下，基金發(fā)生當(dāng)期赤字和累計赤字的時點相較原政策分別后移7年和8年，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)相較原政策減少了34.44%至70.75%。相反地，如果將人均籌資標(biāo)準(zhǔn)在當(dāng)前水平上降低0.5%（情況2），基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計赤字的時點及金額則會發(fā)生反向變化，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)仍會隨生育政策調(diào)整呈現(xiàn)下降趨勢。進(jìn)一步結(jié)合圖8和圖9也可以看出，提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)時，基金發(fā)生赤字的時點明顯相較降低人均籌資標(biāo)準(zhǔn)時后移，但無論何種情況下，生育政策調(diào)整均會降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的財政負(fù)擔(dān)，且下降趨勢越來越顯著。由此可見，提高或者降低人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不會改變研究的基本結(jié)論。

（三）人均補償支出變化的敏感性分析。

圖7 財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年國家財政支出的比例

表6 不同生育政策及意愿下中國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)狀況 單位：億元、%

如果將江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人均補償支出在當(dāng)前水平上提高0.5%（情況3），基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字和累計赤字的時點和金額將隨之改變（詳見表7）。同樣，如果在這種情況下調(diào)整生育政策，預(yù)測期內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)依舊持續(xù)下降。如在“全面二孩（50%）”政策下，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)相較原政策將下降7.8%至51.07%。相反地，如果將人均補償支出降低0.5%（情況4），生育政策調(diào)整仍會使預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)不斷下降趨勢。進(jìn)一步結(jié)合圖10和圖11也可見，提高人均補償支出相較降低人均補償支出，雖然會前移基金發(fā)生赤字的時點，但不會改變研究的基本結(jié)論，即隨著生育政策調(diào)整財政負(fù)擔(dān)不斷下降。

（四）銀行存儲利率變化的敏感性分析。

最后，研究還測算了銀行存儲利率在當(dāng)前水平上提高0.5%（情況5）及降低0.5%（情況6）情況下生育政策調(diào)整對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的影響。結(jié)合圖12和圖13可知，銀行存儲利率變化對基金本身發(fā)生赤字的時點及金額大小的影響較小。但是，無論在何種情況下，隨著生育政策調(diào)整和生育意愿提高，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)都會呈現(xiàn)明顯的下降趨勢。如表7所示，在“全面二孩（50%）”政策下，情況5時財政負(fù)擔(dān)減少了0.1%至60.11%，情況6時財政負(fù)擔(dān)減少了8.71%至59.38%，即調(diào)整銀行存儲利率仍然不會改變研究的基本結(jié)論。

綜上可見，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次或者調(diào)整模型主要參數(shù)，雖可能在一定程度上改變城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢l(fā)生赤字的時點和金額，但均不會影響本文的基本結(jié)論。

七、主要結(jié)論和政策建議

研究通過模擬生育政策影響城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的精算過程，得到以下四個結(jié)論：（一）如果不調(diào)整生育政策，2090年江蘇省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)占公共財政支出預(yù)測值的比將達(dá)到119.78%。2016-2090年累計財政負(fù)擔(dān)為39242097.17億元，其中用于補助籌資的支出僅占3.58%，用于補助赤字的支出占比高達(dá)96.42%；（二）如果按照“單獨二孩”政策的實際生育意愿計算，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)相較原政策將下降3.35個百分比；（三）在“全面二孩”政策下，符合政策育齡夫婦生育意愿越高，累計財政負(fù)擔(dān)下降就越快。當(dāng)生育意愿為100%時，預(yù)測期內(nèi)累計財政負(fù)擔(dān)相較原政策將下降62.27個百分點，相較生育意愿為50%時下降31.01個百分點；（四）通過比較預(yù)測期內(nèi)各年財政負(fù)擔(dān)占當(dāng)年公共財政支出預(yù)測值的比可知，調(diào)整生育政策能顯著減輕公共財政支出壓力。在“全面二孩（100%）”政策下，2090年時財政負(fù)擔(dān)占公共財政支出預(yù)測值的比僅為23.81%，相較原政策下降95.97個百分比。最后，研究針對模型主要假設(shè)和相關(guān)參數(shù)進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果顯示，研究結(jié)論整體穩(wěn)健。

圖8 情況1下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

圖9 情況2下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

圖10 情況3下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

圖11 情況4下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

圖12 情況5下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

圖13 情況6下城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)變化

但是，基于對江蘇省和全國層面生育政策影響的進(jìn)一步分析還可以發(fā)現(xiàn)，這種方式雖然有效，卻具有一定的時滯效應(yīng)。并且，研究關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С龅念A(yù)測是以新農(nóng)合補償支出作為參照的保守估計，結(jié)合敏感性分析部分關(guān)于補償支出增加的討論可知，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行的實際風(fēng)險要大于預(yù)估風(fēng)險。加之其運行還面臨經(jīng)濟(jì)下行壓力增加、財政收入增速放緩等多重壓力，因此需從當(dāng)期開始做好財政負(fù)擔(dān)增加的防范工作。具體來說：

第一，建立穩(wěn)定可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機(jī)制。提高籌資雖是應(yīng)對補償支出增加的最好辦法，但一味強調(diào)增加財政補助，不僅會增加財政負(fù)擔(dān)，還可能造成醫(yī)療資源浪費。當(dāng)前，應(yīng)抓緊建立財政與參保者個人權(quán)責(zé)明晰的籌資機(jī)制，尤其要建立參保者個人繳費與人均可支配收入掛鉤的協(xié)同增長機(jī)制，確?；I資來源的穩(wěn)定可持續(xù)。但需注意的是，穩(wěn)定參保者個人繳費根本上應(yīng)通過調(diào)整國民收入分配格局增強參保者個人的支付能力，避免增加繳費負(fù)擔(dān)。

第二，明確各級財政補助責(zé)任，調(diào)整財政補助方向。實現(xiàn)各級財政補助責(zé)任的科學(xué)分擔(dān)，應(yīng)以橫向均等化為目標(biāo)，綜合考慮各級財政收入情況和地區(qū)間參保者個人支付能力，建立整體穩(wěn)定并能相機(jī)調(diào)整的責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，防止各級財政相互推諉責(zé)任，最終造成統(tǒng)籌地區(qū)本級財政壓力過大。同時，應(yīng)充分發(fā)揮財政的再分配功能，改變過往以配套條件確定補助金額的分配方式，將補助重點放在經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后地區(qū)和經(jīng)濟(jì)收入較低人群上，提高財政補助效率。此外，對醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余連續(xù)多年為負(fù)的統(tǒng)籌地區(qū)，上級財政應(yīng)結(jié)合實際適當(dāng)分擔(dān)，防止統(tǒng)籌地區(qū)本級財政陷入惡性循環(huán)，以致影響其在其他公共服務(wù)方面的財政支出。

第三，改變醫(yī)?；鹬Ц斗较?。根據(jù)財政負(fù)擔(dān)構(gòu)成可知，赤字補助是造成財政負(fù)擔(dān)過重的根本原因。因此，控制醫(yī)療費用不合理上漲成為減輕未來財政負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵。改革醫(yī)保支付方式雖是當(dāng)前控費的主要方法，但研究認(rèn)為，支付方式改革應(yīng)從源頭入手，即從醫(yī)生入手，通過打通醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生之間的付費通道，激勵醫(yī)生自主提高醫(yī)療費用控制意識，如借鑒泰國經(jīng)驗實行所有疾病打包付費的支付方式。

表7 主要參數(shù)變化的敏感性分析匯總表 單位：年、%

此外，各?。▍^(qū)、市）還應(yīng)結(jié)合本地實際為“全面二孩”政策的順利落實鋪平道路。如借鑒日本、英國等國家關(guān)于減輕育齡夫婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力的有益經(jīng)驗，提供財政補貼、減免個人稅負(fù)或延長休假時間等，提高育齡夫婦的生育意愿，保障政策實施。但需要注意的是，中國很多地方仍存有濃厚的重男輕女思想，這就要求各地政府在鼓勵生育的同時，加快相關(guān)法律法規(guī)建設(shè)，搭建法制平臺，尤其做好對新生兒性別比的監(jiān)察工作，嚴(yán)厲打擊“兩非”行為，防止性別比失調(diào)問題進(jìn)一步惡化，以保證生育政策調(diào)整能夠正確發(fā)揮改善人口年齡結(jié)構(gòu)和減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)的作用。

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F840.684

A

1003-8477（2017）09-0072-16

張心潔（1986—），女，博士，江蘇大學(xué)管理學(xué)院講師；周綠林（1954—），男，博士，江蘇大學(xué)管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師；曾益（1988—），男，博士，中南財經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院講師。

國家社會科學(xué)基金項目“生育政策調(diào)整對中國社會保險基金可持續(xù)性的影響評估及相關(guān)對策研究”（批準(zhǔn)號 15XRK005）。

責(zé)任編輯 郁之行