王蓓， 于彤， 呂艷秋， 彭蕓

·兒科影像學(xué)·

兒童胰腺分裂的臨床和磁共振特征分析

王蓓， 于彤， 呂艷秋， 彭蕓

目的分析單中心兒童胰腺分裂的影像，了解胰腺分裂的類型及分布特點，及其與兒童腹部疾病的關(guān)系。方法回顧分析北京兒童醫(yī)院2011年1月-2016年1月由于腹痛行上腹部核磁共振(MRI)及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查的600例兒童的影像圖像，最終影像診斷為胰腺分裂28例，其中女18例，男10例，按照胰腺分裂診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行影像分型。結(jié)果MRI和MRCP綜合診斷Ⅰ型為4例，Ⅱ型為22例，Ⅲ型為2例。28例胰腺分裂中10例合并特發(fā)性胰腺炎，18例合并膽總管囊腫。特發(fā)性胰腺炎中Ⅰ型2例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，膽總管囊腫合并Ⅰ型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型1例。結(jié)論MRI和MRCP相互結(jié)合可以很好診斷胰腺分裂畸形，同時兒童胰腺分裂多并發(fā)胰腺炎和膽總管囊腫。

兒童； 胰腺疾??； 胰膽管造影術(shù)，磁共振

胰腺分裂是最常見的胰腺解剖畸形，研究顯示成人胰腺炎病例部分合并胰腺分裂畸形，并認(rèn)為胰腺分裂畸形與胰腺炎具有相關(guān)性[1]。目前認(rèn)為磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)能直觀清晰地顯示胰管結(jié)構(gòu)，是發(fā)現(xiàn)并診斷胰管畸形的無創(chuàng)檢查方法。雖然解剖學(xué)及成人腹部影像學(xué)研究已有胰腺分裂畸形的報道和研究[2]，但有關(guān)兒童胰腺分裂畸形的臨床病例研究及影像學(xué)認(rèn)識尚存在不足[3]。本文回顧性分析5年腹部核磁檢查的圖像，對胰腺分裂的表現(xiàn)、類型及分布特點進(jìn)行研究，并對其與引起兒童腹痛疾病之間的關(guān)系進(jìn)行分析，以期對臨床指導(dǎo)患兒治療及預(yù)后提供有效信息。

材料與方法

1.臨床資料

本院2011年1月-2016年1月期間共600例患兒因腹痛行上腹部MRI及MRCP檢查，有28例診斷為胰腺分裂，發(fā)病率約4.7%。12例表現(xiàn)為急性腹痛，16例為慢性、反復(fù)性腹痛。男10例，女18例，年齡9個月～13歲，1歲以下2例，1～3歲10例，3歲以上16例。

2.檢查方法

采用Philips Achieva TX 3.0T超導(dǎo)型MR掃描儀及16通道體部相控陣線圈，體位為頭先進(jìn)仰臥位。掃描序列：冠狀面及軸面T2WI-SPAIR：TR 1500 ms，TE 80 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，冠狀面視野210 mm×247 mm，橫軸面視野250 mm×200 mm，NSA為1；軸面T2W-TSE：TR 1600 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，視野250 mm×200 mm， NSA為1；軸面T1W-TFE：TR 10 ms，TE 2.3 ms，層厚5 mm，間隔1 mm，視野250 mm×200 mm， NSA為2；冠狀面3D-MRCP：TR 3000 ms，TE 780 ms，視野230 mm×230 mm，NSA為1。

入十二指腸副乳頭。 圖3 患兒，女，9歲，膽總管囊腫并Ⅲ型胰腺分裂，合并胰膽合流。MRCP厚層，肝總管及膽總管增寬，背胰管略粗，腹胰管短小，交通支(箭)纖細(xì)。

圖1 患兒，女，4歲，胰腺分裂Ⅰ型。a) T2WI SPAIR軸面示胰頭部背胰管(箭)位于膽總管前方，腹胰管(短箭)短??； b) MRCP厚層，胰頭部背胰管(箭)位于膽總管上方，進(jìn)入十二指腸副乳頭。

圖2 患兒，女，11歲，胰腺分裂Ⅱ型。a) T2WI軸面背胰管(箭)走形于膽總管前方，腹胰管未見顯示； b) MRCP厚層，腹胰管未見顯示，背胰管(箭)跨越膽總管前方進(jìn)

3.圖像分析

回顧分析所有患兒的MRI及MRCP圖像，通過兩名高年資診斷醫(yī)師按照胰腺分裂的概念對其進(jìn)行影像學(xué)診斷，診斷需符合以下3點：①背胰管開口于十二指腸主乳頭上方的小乳頭，胰液主要經(jīng)背胰管引流；②腹胰管短、細(xì)小；③背胰管管徑比腹胰管管徑粗。同時，需按照胰腺分裂的概念分為3型：Ⅰ型為背胰管與腹胰管無交通；Ⅱ型腹胰管未見顯示；Ⅲ型背胰管與腹胰管之間存在交通支[4]。

結(jié) 果

1.胰腺分裂MRI和MRCP表現(xiàn)及分型(表1)。

表1 MRI及MRCP影像診斷胰腺分裂

胰腺常規(guī)MRI圖像表現(xiàn)為胰腺形態(tài)腫大4例，胰腺腫大伴胰腺信號均呈彌漫長T2改變3例，其中出現(xiàn)胰腺周圍滲出1例。

本組病例MRI影像分型:Ⅰ型為4例，MR表現(xiàn)為背胰管位于膽總管前方，水平走行進(jìn)入十二指腸(圖1)，胰頭處腹胰管纖細(xì)，匯入膽總管，背胰管均較腹胰管粗；無交通支顯示。Ⅱ型為23例，MR表現(xiàn)為背胰管位于膽總管前方水平進(jìn)入十二指腸(圖2)，2例背胰管全程明顯均勻增寬，3例近段及中段胰管局限性增寬，2例背胰管中段局限性增寬，余15例背胰管形態(tài)無異常；無腹胰管顯示；無交通支顯示。Ⅲ型為1例，MR表現(xiàn)為背胰管位于膽總管前方水平進(jìn)入十二指腸，腹胰管纖細(xì)，匯入膽總管；交通支纖細(xì)。

本組病例MRCP影像分型：Ⅰ型為2例，MRCP表現(xiàn)為背胰管位于膽總管上方，匯入十二指腸；腹胰管纖細(xì)，匯入膽總管；無交通支顯示。Ⅱ型為24例，MRCP表現(xiàn)為背胰管位于膽總管上方，匯入十二指腸， 2例中、近段胰管限局性增寬，余20例背胰管未見異常；2例背胰管全程明顯均勻增寬，無腹胰管顯示；無交通支顯示。Ⅲ型為2例，MRCP表現(xiàn)為背胰管位于膽總管上方，匯入十二指腸，1例近段背胰管增寬；1例近段及中段背胰管局限性增寬。腹胰管纖細(xì)，匯入膽總管；交通支纖細(xì)。

綜合本組MRI和MRCP影像表現(xiàn)，診斷Ⅰ型4例；Ⅱ型22例；Ⅲ型2例。

2.胰腺分裂與胰膽疾病

本組28例胰腺分裂兒童10例合并特發(fā)性胰腺炎，18例合并先天性膽總管囊腫(表2)。10例特發(fā)性胰腺炎中，4例為首次發(fā)作的急性胰腺炎，6例為2年內(nèi)反復(fù)發(fā)作急性胰腺炎。18例合并先天性膽總管囊腫，其中13例為Ⅰ型膽總管囊腫，5例為Ⅳ型膽總管囊腫，同時7例合并膽總管下端膽泥或結(jié)石，6例合并有胰膽合流(圖3)，4例合并膽源性胰腺炎。

表2 28例患兒胰腺分裂合并其他疾病 (例)

討 論

1.胰腺分裂的發(fā)生

胰腺分裂是胰腺最常見的先天解剖畸形，和胰腺的胚胎發(fā)育關(guān)系密切。胚胎發(fā)育到3～4周時，由前腸與中腸交界處出現(xiàn)胰腺3個始基，一個背胰二個腹胰始基，隨著胚胎發(fā)育，左腹胰退化，右腹胰始基旋轉(zhuǎn)后形成胰腺鉤突及部分頭部，背胰形成胰腺的部分頭部、頸部、體部、尾部[4]。胚胎時期的腹胰管與背胰管不融合或融合不全，即形成胰腺分裂畸形。

2.胰腺分裂的發(fā)生率

文獻(xiàn)報道胰腺分裂在人群中的發(fā)現(xiàn)率為5%～10%[5]，男女發(fā)生比例為20:18[6]。本研究胰腺分裂的發(fā)病率為4.7%，男女比例為10:18，表現(xiàn)為女性發(fā)病優(yōu)勢，與文獻(xiàn)報道不一致。本研究中偏低的發(fā)生率(28/600，4.7%)考慮與基礎(chǔ)人群主要為兒童相關(guān)，胰管較細(xì)，觀察欠佳。

3.MRI及MRCP對胰腺分裂影像診斷的優(yōu)勢和局限性

MRCP作為一種無創(chuàng)的檢查手段，可以很好的顯示胰管的整體形態(tài)及走形，文獻(xiàn)報道診斷胰腺分裂準(zhǔn)確性很高，甚至可以取代ERCP[7]。本組病例中2例I型誤診為Ⅱ型胰腺分裂，是由于兒童腹胰管過于纖細(xì)，MRCP的空間分辨力不高，影響腹胰管顯示。MRI的T2軸面像受胃及十二指腸的氣體和液體影響較MRCP小，可以顯示在胰頭部纖細(xì)腹胰管進(jìn)入十二指腸，彌補了MRCP對纖細(xì)腹胰管的顯示，對本組病例中Ⅰ型胰腺分裂診斷準(zhǔn)確度高。而對于Ⅲ型胰腺分裂，背胰管與腹胰管之間的纖細(xì)交通支在MRI常規(guī)序列掃描中容易遺漏， MRCP可以進(jìn)行補充，整體顯示胰管走形。MRCP與MRI相互補充可以提高準(zhǔn)確度，減少誤診率。

4.胰腺分裂的并發(fā)畸形及繼發(fā)疾病

本組數(shù)據(jù)顯示，Ⅱ型胰腺分裂最多，達(dá)61.1%，其次是Ⅰ型，Ⅲ型最少見。這與韓國、日本報道相似(48%，52%)[8，9]。文獻(xiàn)報道15%的胰腺分裂會合并有背胰管囊腫[3]，考慮與副乳頭狹窄，背胰管遠(yuǎn)端長期受阻力，引流不暢，局部管壁又薄弱有關(guān)，但本組兒童患者中未發(fā)現(xiàn)背胰管囊腫，考慮可能本組均為兒童患者，年齡組尚小，囊腫還未能形成。

有學(xué)者認(rèn)為胰腺分裂畸形時，引流大部分胰液的背側(cè)胰管經(jīng)十二指腸副乳頭引流，而副乳頭通常先天窄小，導(dǎo)致背側(cè)胰管胰液排出不暢，胰管壓力高，易引發(fā)特發(fā)性胰腺炎[10]。本研究28例胰腺分裂中10例合并特發(fā)性胰腺炎，成人研究報道胰腺分裂畸形引起的特發(fā)性急性胰腺炎占全部特發(fā)性胰腺炎的15%～20%[11]。因此無論在成人還是兒童，胰腺分裂畸形均是特發(fā)性胰腺炎一個病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。

胰腺分裂畸形還常并發(fā)其膽道畸形。本組18例胰腺分裂畸形合并膽總管囊腫，13例為Ⅰ型膽總管囊腫，余者為Ⅳ型膽總管囊腫，6例胰膽合流，7例繼發(fā)膽總管下端膽泥或結(jié)石，4例繼發(fā)膽源性胰腺炎。

因此，正確認(rèn)識胰腺分裂和了解胰腺分裂的常見并發(fā)癥及繼發(fā)病變，可以協(xié)助臨床醫(yī)生指導(dǎo)疾病診斷和治療。另外，胰腺分裂及其并發(fā)的膽道畸形是引起特發(fā)性胰腺炎和膽源性胰腺炎的高危因素，臨床醫(yī)生可重點指導(dǎo)胰腺分裂患兒養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，避免急性胰腺炎的發(fā)生和發(fā)展。

5.本研究的局限性

本組胰腺分裂患者均未與ERCP結(jié)果對照，其診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步的證實。但MRCP作為一種無創(chuàng)的檢查手段，文獻(xiàn)報道診斷胰腺分裂準(zhǔn)確性還是較高的[7]，而且可以避免ERCP帶來的風(fēng)險和副作用。另外單純使用MRCP用于診斷胰腺分裂有局限性，可以結(jié)合常規(guī)腹部MRI的T2W-TSE，T2WI SPAIR軸面像對其進(jìn)行判斷。另外目前有文獻(xiàn)報道可以注射促胰液分泌的藥物使胰腺充分分泌，胰管清楚顯示而幫助診斷、鑒別[12，13]。我們可以在以后的臨床工作中，根據(jù)病史恰當(dāng)使用，提高胰腺分裂診斷的準(zhǔn)確性。

通過本組兒童腹痛患者中的胰腺分裂者初步分析，幫助我們重新在MRI結(jié)合MRCP圖像上認(rèn)識了胰腺分裂的影像學(xué)表現(xiàn)，同時提示在胰腺炎和膽總管囊腫患兒中應(yīng)該注意是否合并胰腺分裂，對治療和預(yù)后有很好的評估作用。

[1] Wang DB,Yu J,Fulcher AS,et al.Pancreatitis in patients with pancreas divisum:imaging features at MRI and MRCP[J].World J Gastroenterology，2013，19(30):4907-4916.

[2] Mortele KJ,Wiesner W,Zou KH,et al.Asymptomatic nonspecific serum hyperamylasemia and hyperlipasemia:spectrum of MRCP findings and clinical implications[J].Abdominal Imaging，2004，29(1):109-114.

[3] Chalazonitis NA,Lachanis BS,Laspas F,et al.Pancreas divisum:magnetic resonance cholangiopancreatography findings[J].Singapore Med J，2008，49(11):951-955.

[4] Kozu T,Suda K,Toki F.Pancreatic development and anatomical variation[J].Gastrointestinal Endoscopy Clinics of North America，1995，5(1):1-30.

[5] Morgan DE,Logan K,Baron TH,et al.Pancreas divisum:implications for diagnostic and therapeutic pancreatography[J].AJR，1999，173(1):193-198.

[6] Turkvatan A,Erden A,Turkoglu MA,et al.Congenital variants and anomalies of the pancreas and pancreatic duct:imaging by magnetic resonance cholangiopancreaticography and multidetector computed tomography[J].Korean J Radiology，2013，14(6):905-913.

[7] Bret PM,Reinhold C,Taourel P,et al.Pancreas divisum:evaluation with MR cholangiopancreatography[J].Radiology，1996，199(1):99-103.

[8] Kamisawa T,Tu Y,Egawa N,et al.Clinical implications of incomplete pancreas divisum[J].JOP，2006，7(6):625-630.

[9] Kim MH,Lee SS,Kim CD,et al.Incomplete pancreas divisum:is it merely a normal anatomic variant without clinical implications?[J].Endoscopy，2001，33(9):778-785.

[10] Testoni PA,Mariani A,Curioni S,et al.MRCP-secretin test-guided management of idiopathic recurrent pancreatitis:long-term outcomes[J].Gastrointest Endosc,2008,67(7):1029-1034.

[11] Klein SD,Affronti JP.Pancreas divisum,an evidence-based review:part I,pathophysiology[J].Gastrointestinal Endoscopy,2004,60(3):419-425.

[12] Rustagi T,Njei B.Magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum:a systematic review and meta-analysis[J].Pancreas,2014,43(6):823-828.

[13] 楊春勤,陳紹紅.經(jīng)胰泌素刺激磁共振胰膽管成像的臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實踐，2007，22(1)：96-98.

AnalysisofMRIandclinicalcharacteristicofpancreasdivisuminpediatricpatients

WANG Bei,YU Tong,LV Yan-qiao,et al.

Imaging Center,Beijing Children's Hospital Capital Medical University,National Center for Children's Health,Beijing 100045,China

Objective：To study the types and distribution characteristics of pancreas divisum (PD) and the relationship with abdominal disease in children by analyzing the magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) and MRI features of PD in the single institution.MethodsThe images of 600 children undergone MRI and MRCP because of adominal pain were retrospectively analyzed from January 2011 to January 2016 at Beijing Children Hospital.28 patients were diagnosed as PD and classified according to diagnostic criteria,including 18 females and 10 males.Results4 children were diagnosed as Type Ⅰ PD,22 children were type Ⅱ and 2 children were type Ⅲ.10 children were associated with idiopathetic pancreatitis and 18 children with choledochal cyst.Of 10 children with idiopathtetic pancreatitis,there was type Ⅰin 2 children,type Ⅱ in 7 children and type Ⅲ in one child.Of 18 children with choledochal cyst,there was type Ⅰin 2 children,type Ⅱ in 15 children and type Ⅲ in one child.ConclusionThe combination of MRI and MRCP can clearly diagnose PD;PD in children were mostly associated with pancreatitis and choledochal cyst.

Child； Pancreatic diseases； Cholangiopancreatography,magnetic resonance imaging

R195.1; R57; R445.2

A

1000-0313(2017)10-1060-04

2016-07-20

2017-01-29)

100045 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/國家兒童醫(yī)學(xué)中心影像中心

王蓓(1980-)，女，河南鄭州人，碩士研究生，主治醫(yī)生，主要從事胸部影像的診斷工作。

彭蕓，E-mail：ppengyun@yahoo.com

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.10.014