楊敏

[摘要] 目的 比較股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效及圍術(shù)期失血量。 方法 選擇股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者54例，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為PFNA組28例和DHS組26例，觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、失血量（術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量及隱性失血量）、骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥等。 結(jié)果 PFNA組手術(shù)時(shí)間（66.1±7.4）min，DHS組手術(shù)時(shí)間（85.6±9.2）min；PFNA組骨折愈合時(shí)間（10.5±2.1）周，DHS組骨折愈合時(shí)間（13.8±2.5）周，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，PFNA組患者Harris 評(píng)分明顯優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。DHS組患者術(shù)中失血量、術(shù)后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，而PFNA組患者術(shù)后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，低于DHS組的30.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、并發(fā)癥少，但術(shù)后隱性失血量多，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；動(dòng)力髖螺釘；失血量

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）23-0066-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy and perioperative blood loss between proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA） and dynamic hip screw （DHS） internal fixation in the treatment of femoral intertrochanteric fracture. Methods 54 patients with femoral intertrochanteric fractures were selected. According to different surgical treatments， the patients were divided into PFNA group of 28 cases and DHS group of 26 cases. The surgery time， blood loss （intraoperative blood loss， postoperative total drainage and hidden blood loss）， fracture healing time， hip function and complications were observed in both groups. Results The surgery time was（66.1±7.4） min in PFNA group， and the surgery time was （85.6±9.2） min in DHS group； the fracture healing time was （10.5±2.1） weeks in PFNA group， and the fracture healing time was （13.8±2.5） weeks in DHS group. The difference was statistically significant（P<0.05）. At 6 months after the surgery， the Harris score in PFNA group was significantly higher than that in DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The intraoperative blood loss， and dominant blood loss 24 h after the surgery in DHS group were significantly higher than those in the PFNA group. The hidden blood loss 24 h after the surgery in the PFNA group was significantly higher than that in DHS group（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 10.7% in the PFNA group and 30.8% in the DHS group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion PFNA internal fixation in the treatment of intertrochanteric fractures of femur has short surgery time， faster fracture healing and less complications， but the amount of hidden blood loss after the surgery is much. The postoperative vital signs should be closely monitored.

[Key words] Intertrochanteric fractures of femur； Proximal femoral anti-rotation intramedullary nail（PFNA）； Dynamic hip screw （DHS）； Volume of blood loss

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，常因間接暴力或直接暴力作用引起，是臨床常見(jiàn)骨折之一，約占全身骨折類型的3.12%[1]。股骨轉(zhuǎn)子間存在豐富的肌肉和血運(yùn)，骨折后極少出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象，但是處理不當(dāng)，可能出現(xiàn)畸形愈合。因此，盡早采取內(nèi)固定手術(shù)治療，能有效減少畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量已成為目前國(guó)內(nèi)外骨科界的共識(shí)[2]。目前，由于術(shù)式多樣及植入材料的不斷更新，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療方法較多，如髓內(nèi)固定股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和髓外固定動(dòng)力髖螺釘（DHS）等，但臨床療效存在一定的分歧。本研究采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2014年1月～2016年1月期間在我院手術(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者54例，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為PFNA組28例和DHS組26例。PFNA組：男19例，女9例，年齡28～80歲，平均（57.5±10.3）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型10例和Ⅳ型6例；致傷原因：跌倒摔傷15例，重物砸傷8例，交通事故傷5例。DHS組：男17例，女9例，年齡31～80歲，平均（58.1±10.9）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例和Ⅳ型5例；致傷原因：跌倒摔傷14例，重物砸傷7例，交通事故傷5例。兩組患者一般資料相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①臨床癥狀及影像學(xué)檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②新鮮閉合性穩(wěn)定或不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③未合并其他部位骨折或臟器損傷；④同意進(jìn)入本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①陳舊性脛骨干骨折；②病理性骨折；③存在重要血管神經(jīng)損傷；④雙下肢先天性畸形或殘疾患者；⑤存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法

患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，待麻醉起效后在C形臂X線透視機(jī)透視下閉合復(fù)位，于正、側(cè)位上骨折端對(duì)位對(duì)線良好。PFNA組：在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方部位作2～4 cm縱行切口，充分暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以其中央位置為手術(shù)入口。向股骨髓腔插入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓后插入主釘（若患者年齡≥75歲，則可不進(jìn)行擴(kuò)髓處理）。在股骨頸內(nèi)打入導(dǎo)針，安裝并鎖定螺旋刀片后安裝遠(yuǎn)端鎖釘和尾帽，常規(guī)沖洗縫合切口。DHS組：取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，適當(dāng)向后剝離股外側(cè)肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子和股骨近端皮質(zhì)。在大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處用DHS導(dǎo)向器引導(dǎo)下打入導(dǎo)針，10°～15°前傾角放置導(dǎo)針；位置及深度滿意后，沿導(dǎo)針擴(kuò)孔、攻絲（骨質(zhì)疏松者不攻絲），安裝好DHS主釘和鋼板螺釘，螺釘尖端距股骨頭軟骨面下方1 cm處，常規(guī)沖洗傷口，依次關(guān)閉切口。術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后均立即給予抗生素預(yù)防感染，第2天給予低分子肝素鈉預(yù)防血栓；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者髖被動(dòng)活動(dòng)和股四頭肌舒縮鍛煉，PFNA組患者術(shù)后1～3 周扶拐或步行器保護(hù)下患肢部分負(fù)重行走，DHS組患者術(shù)后6～8 周扶拐下患肢部分負(fù)重行走。根據(jù)患者骨痂形成情況決定完全負(fù)重行走時(shí)間。

1.4觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間；②失血量，包括術(shù)中失血量、術(shù)后總引流量及隱性失血量，應(yīng)用Gross方程計(jì)算紅細(xì)胞的容量，并進(jìn)一步計(jì)算隱性失血量[5]；③骨折愈合時(shí)間；④臨床療效，采用Harris量表評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，滿分為100分，得分≥90分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為中，<60分為差[6]，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)時(shí)間及預(yù)后情況比較

PFNA組手術(shù)時(shí)間（66.1±7.4）min，DHS組手術(shù)時(shí)間（85.6±9.2）min，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.213，P<0.05）；PFNA組骨折愈合時(shí)間（10.5±2.1）周，DHS組骨折愈合時(shí)間（13.8±2.5）周，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.842，P<0.05）。

2.2 兩組患者Harris評(píng)分情況比較

術(shù)后6個(gè)月，PFNA組患者Harris 評(píng)分明顯優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.865，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3兩組患者圍術(shù)期失血量比較

DHS組患者術(shù)中失血量、術(shù)后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，而PFNA組患者術(shù)后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

PFNA組患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓1例、肺部感染1例和髖關(guān)節(jié)畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.7%；DHS組患者發(fā)生下肢深靜脈血栓2例、肺部感染2例、髖關(guān)節(jié)畸形3例和內(nèi)固定松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率30.8%。PFNA組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.679，P<0.05）。

3討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折采取保守治療，患者需長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致下肢血栓栓塞、壓瘡、感染等并發(fā)癥，應(yīng)盡早手術(shù)治療。目前，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的常用內(nèi)固定器械包括髓內(nèi)和髓外，如髓內(nèi)固定技術(shù)是應(yīng)用軸向中心原理，可以增強(qiáng)患肢的抗剪切力，防止骨折遠(yuǎn)端內(nèi)移，保持患肢長(zhǎng)度，其中PFNA是髓內(nèi)釘固定技術(shù)的典型代表[7]。研究報(bào)道[8]，髓內(nèi)固定技術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的成功率明顯高于髓外固定技術(shù)。

本研究分別采用PFNA和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折，結(jié)果顯示PFNA組患者手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥發(fā)生率低，各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于DHS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。究其原因可能與內(nèi)固定植入物自身的特點(diǎn)有關(guān)，如DHS不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，而PFNA正好彌補(bǔ)了前者的不足，運(yùn)用螺旋刀片鎖定技術(shù)，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，即使應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定型骨折患者中也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力。夏春明[9]等對(duì)DHS、LPFP、PFNA三種手術(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示PFNA手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少，與DHS、LPFP手術(shù)比較有顯著差異，與本次研究結(jié)果相符。同時(shí)，PFNA主釘?shù)钠窃O(shè)計(jì)有利于骨折復(fù)位和愈合，有效降低斷釘和骨折延遲愈合的發(fā)生率。因此，PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有以下優(yōu)勢(shì)[10]：①運(yùn)用螺旋刀片鎖定技術(shù)，刀片敲入時(shí)無(wú)需事先擴(kuò)孔，保留了孔道骨質(zhì)；②螺旋刀片打擊進(jìn)入骨質(zhì)，形成四邊形的骨質(zhì)隧道，對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，具有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用；③有精確的定位裝置，可閉合復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)局部血運(yùn)破壞輕；④更接近生物力學(xué)，對(duì)術(shù)后局部應(yīng)力傳導(dǎo)影響??；⑤固定牢固，可允許患者較早的下床功能鍛煉。

本研究結(jié)果顯示，DHS組患者術(shù)中失血量、術(shù)后24 h顯性失血量均明顯高于PFNA組，表明DHS組患者手術(shù)創(chuàng)傷更嚴(yán)重；PFNA組患者術(shù)后24 h隱性失血量明顯高于DHS組，并且接受PFNA治療的患者平均隱性失血量接近總失血量的80%。DHS術(shù)后的隱性失血量雖然明顯少于PFNA，但也高達(dá)（240.1±12.8）mL。目前，關(guān)于PFNA術(shù)后患者隱性失血產(chǎn)生的原因和機(jī)制仍不清楚。目前，主要傾向于下述原因：PFNA屬髓內(nèi)固定，螺旋刀片敲入時(shí)破壞骨質(zhì)，而松質(zhì)骨中血竇較多，造成術(shù)后持續(xù)滲血；術(shù)后為了防止血栓形成，常規(guī)使用抗凝藥物，導(dǎo)致隱性失血量增加[11]。國(guó)外研究認(rèn)為[12]，PFNA術(shù)后隱性失血由溶血所導(dǎo)致，也可能是圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間隙，不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平進(jìn)一步下降。葉頌霖[13]等開(kāi)展PFNA、DHS顯性、隱性失血的相關(guān)研究，認(rèn)為PFNA術(shù)后隱性失血需引起臨床重視，與本次研究結(jié)果基本一致，雖然PFNA術(shù)后的隱性失血量高于DHS，但并不能由此得出此差異一定是由于兩種手術(shù)方式所導(dǎo)致，因?yàn)椴扇》鞘中g(shù)治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者也會(huì)存在隱性出血。因此，不管是何種原因造成的隱性失血，但應(yīng)充分重視，個(gè)體化估計(jì)患者圍手術(shù)期總體失血量、生命體征以及尿量變化，預(yù)防深靜脈血栓形成，并積極進(jìn)行患肢的功能鍛煉。有研究報(bào)道[14-15]，認(rèn)為術(shù)后3～5 d是隱性出血高峰，應(yīng)及時(shí)復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)，以免導(dǎo)致患者病情危重，影響康復(fù)。

總之，PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效顯著，但術(shù)后隱性失血量多，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。

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（收稿日期：2017-06-06）