骨科老年患者術(shù)后譫妄的原因分析及護(hù)理

唐曉蘭

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--01

譫妄是一種急性意識(shí)障礙和認(rèn)知功能改變，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，發(fā)作期間病情反復(fù)波動(dòng)[1]，是在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的伴有注意力、感覺(jué)、思維、記憶、精神運(yùn)動(dòng)和睡眠周期障礙的急性器質(zhì)性腦綜合征，表現(xiàn)為行為異常、幻視幻覺(jué)、言辭活躍等現(xiàn)象。譫妄是老年患者術(shù)后最常出現(xiàn)并能夠危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，年齡65歲及以上患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率為5%--50%[2]，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，骨科大手術(shù)術(shù)后發(fā)生率為13%-41%[3]。術(shù)后譫妄會(huì)增加手術(shù)后壓瘡、肺部感染、跌倒墜床及深靜脈栓塞的發(fā)生率[4]，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成影響，加大醫(yī)護(hù)人員的工作量及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。我科2014年5月—2016年6月共護(hù)理骨科老年術(shù)后譫妄患者21例，在分析和和確定譫妄因素的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理措施，臨床效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2016年6月骨科老年術(shù)后譫妄患者21例，其中男14例，女7例；年齡65—88歲。所有病例無(wú)老年癡呆和精神障礙史，術(shù)前無(wú)譫妄發(fā)作史，能夠耐受手術(shù)，術(shù)前均做過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥。

1.2 臨床表現(xiàn)：這部分老年人術(shù)前意識(shí)清楚、判斷力、定向力正常。在手術(shù)后12-48h發(fā)生，持續(xù)48-72h，24-48h段癥狀最明顯，出現(xiàn)了不同程度的精神障礙，白天比夜晚癥狀輕，表現(xiàn)為多語(yǔ)多動(dòng)、幻聽(tīng)幻覺(jué)、認(rèn)知障礙、煩躁不安、甚至躁狂，伴不同程度的幻覺(jué)及自殘，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力不完整。3例出現(xiàn)被害妄想，5例清晰回憶起年輕時(shí)的往事并急于訴說(shuō)，但近期記憶出現(xiàn)障礙。21例患者均有典型的晝輕夜重。恢復(fù)正常后患者對(duì)譫妄過(guò)程、內(nèi)容無(wú)法回憶起來(lái)。

1.3 治療：手術(shù)后患者常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度；鼻導(dǎo)管吸氧3L/分，糾正缺氧防止低氧血癥；針對(duì)病因控制感染，控制血糖，補(bǔ)充血容量、水分、電解質(zhì)，維持酸堿平衡；對(duì)于興奮狂躁不能自控，有自傷和攻擊行為的患者立即應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，控制精神癥狀。

1.4 結(jié)果 經(jīng)過(guò)積極有效的治療及護(hù)理，19例患者康復(fù)出院，其余的2例患者在出院后1個(gè)月內(nèi)也陸續(xù)康復(fù)。

2 譫妄原因分析

2.1 年齡因素：老年患者機(jī)體適應(yīng)能力明顯降低，調(diào)節(jié)系統(tǒng)可靠性減小，對(duì)應(yīng)急源敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，異常興奮傳導(dǎo)多，導(dǎo)致老年患者容易發(fā)生譫妄[6]。21例患者均在65歲以上。

2.2 患者自身心理素質(zhì)：術(shù)前會(huì)伴有不同程度的緊張、焦慮、對(duì)術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)心等，會(huì)加重患者的心理傷害，導(dǎo)致睡眠—覺(jué)醒周期障礙，從而引發(fā)譫妄的發(fā)生[7]。

2.3 疾病因素：患者術(shù)前的基礎(chǔ)疾病[8]，術(shù)后會(huì)有不同程度的心臟血管及呼吸、泌尿、消化系統(tǒng)合并癥，麻醉手術(shù)后，可導(dǎo)致以上系統(tǒng)損害增加，從而引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及體內(nèi)中間代謝產(chǎn)物蓄積和吸收引起腦機(jī)能障礙，導(dǎo)致術(shù)后譫妄。電解質(zhì)紊亂，如低鈉和低鉀血癥，本身即可表現(xiàn)出中樞系統(tǒng)癥狀，如精神抑郁、淡漠、乏力、嗜睡、神志不清、甚至昏迷[9]。缺氧，腦的耗氧量既高又相當(dāng)恒定，而神經(jīng)元對(duì)缺氧十分敏感，缺氧時(shí)中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，導(dǎo)致腦功能受損，發(fā)生意識(shí)障礙等改變[10]。

2.4 環(huán)境因素：患者在陌生的環(huán)境或者不舒適的環(huán)境下，產(chǎn)生焦躁和不安的情緒是在所難免，重者可產(chǎn)生譫妄。

2.5 手術(shù)因素：手術(shù)創(chuàng)傷本身可導(dǎo)致機(jī)體處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，誘發(fā)內(nèi)分泌軸紊亂，使機(jī)體代謝出現(xiàn)障礙，繼而促進(jìn)腦組織損傷并導(dǎo)致譫妄。手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率較高[11]。

2.6 疼痛因素：傷害性的刺激反應(yīng)，持續(xù)性的疼痛會(huì)引起患者焦慮、緊張、害怕等情緒，直接影響睡眠質(zhì)量，引起生理功能紊亂和代謝障礙。術(shù)后疼痛是機(jī)體對(duì)傷害刺激的反應(yīng)，若得不到及時(shí)有效地控制會(huì)誘發(fā)患者產(chǎn)生臆癥樣幻覺(jué)，并出現(xiàn)譫妄[12]。

2.7 麻醉因素：與靜脈麻醉相比，吸入麻醉患者早期術(shù)后譫妄的發(fā)生率增加[13]。有研究發(fā)現(xiàn)與區(qū)域麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險(xiǎn)因素[14]。

2.8 休息與睡眠障礙因素：創(chuàng)傷、環(huán)境的改變，噪音的影響，刺眼的光線，術(shù)后切口疼痛等均會(huì)使休息及睡眠受到極大的影響。當(dāng)噪聲超過(guò)60分貝就會(huì)導(dǎo)致病人煩躁不安，刺激病人的交感神經(jīng)，使病人感到抑郁、頭痛、幻覺(jué)、入睡困難、晝夜睡眠節(jié)律倒轉(zhuǎn)[15]。有資料顯示，當(dāng)睡眠被剝奪2～5天后，會(huì)出現(xiàn)焦慮、多疑、定向力障礙、錯(cuò)覺(jué)、譫妄等精神癥狀[16]。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理主要包括患者的心理護(hù)理及對(duì)患者家屬的心理護(hù)理兩個(gè)方面的內(nèi)容。護(hù)理人員應(yīng)重視并做好對(duì)患者相關(guān)資料的收集工作，包括職業(yè)、文化程度以及性格特點(diǎn)等，和患者進(jìn)行深入溝通引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者傾訴，最大程度地減輕甚至消除患者的心理負(fù)擔(dān)。和那些性格孤僻的老年患者進(jìn)行溝通時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)避免語(yǔ)言沖突，而應(yīng)盡量嘗試循序漸進(jìn)的溝通?；颊呒覍俚那榫w穩(wěn)定對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要，但醫(yī)務(wù)人員往往忽略了對(duì)患者家屬的心理護(hù)理，家屬對(duì)患者病情突然變化難以理解，情緒沖動(dòng)，不能接受醫(yī)務(wù)人員的處理方式，或有責(zé)罵、限制患者的行為，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家屬的健康教育及及時(shí)的溝通，促進(jìn)其對(duì)疾病的理解，有充分的心理準(zhǔn)備，消除其擔(dān)心、恐懼等心理。家屬對(duì)醫(yī)療行為的積極配合，對(duì)患者的細(xì)心護(hù)理及情感投入，均能對(duì)疾病康復(fù)帶來(lái)良性效果。

3.2 積極治療原發(fā)疾病及基礎(chǔ)疾病 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，督促主管醫(yī)生針對(duì)患者原發(fā)疾病的治療是譫妄治療的核心步驟[17]。

3.3 做好疼痛護(hù)理，術(shù)后常規(guī)預(yù)防及積極治療疼痛是預(yù)防及治療術(shù)后譫妄的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)正確評(píng)估疼痛的程度，給予疼痛護(hù)理，如分散注意力、睡眠松弛等，并根據(jù)疼痛程度遵醫(yī)囑給予相應(yīng)鎮(zhèn)痛藥物治療[18]。

3.4 術(shù)后充分吸氧，避免低氧血癥的發(fā)生，術(shù)后病人由于疼痛不敢呼吸[19]、麻醉及失血過(guò)多、術(shù)后缺氧、排痰[20]、病人機(jī)體恢復(fù)能力差等，容易發(fā)現(xiàn)低氧血癥。氧療是預(yù)防術(shù)后腦缺氧，避免術(shù)后譫妄的重要措施之一。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人呼吸頻率、節(jié)律及深度，給予常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量氧氣吸入[19]，必要時(shí)可給予氧氣霧化吸入治療，同時(shí)協(xié)助翻身、叩背助排痰[21]，保證腦部供氧，防止低氧血癥的發(fā)生。endprint

3.5 創(chuàng)造一個(gè)安靜及安全的環(huán)境 譫妄患者對(duì)病房環(huán)境的要求比普通患者高，創(chuàng)造一個(gè)健康舒適的環(huán)境非常必要。病房應(yīng)保持安靜，燈光要柔和，溫濕度適宜，嚴(yán)格控制探視時(shí)間及探視人員數(shù)量，避免患者情緒波動(dòng)。醫(yī)務(wù)人員及家屬避免在病房大聲交談，避免硬物撞擊，減少護(hù)理與治療人員的頻繁走動(dòng)，減少噪聲，相關(guān)護(hù)理操作應(yīng)盡量集中進(jìn)行，確保患者充足睡眠。對(duì)行為紊亂、躁動(dòng)、激越的患者盡量不用約束帶，可讓家屬或陪伴者握住患者的手，輕聲交流關(guān)注，既約束患者，防止亂抓，又給患者親切感；并耐心、反復(fù)地解釋、安慰告知不可以過(guò)度活動(dòng)及其過(guò)度活動(dòng)后可能產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，從而取得患者配合。

3.6 患者一旦出現(xiàn)譫妄癥狀，常躁動(dòng)不安，應(yīng)做好安全防護(hù)，使用床欄，同時(shí)安慰患者，鼓勵(lì)家屬陪伴。出現(xiàn)譫妄的患者可能會(huì)拒絕配合治療、自行拆除傷口敷料或引流管、強(qiáng)烈要求下床活動(dòng)等，必須有專人看護(hù)，保證患者安全。定時(shí)修剪指甲，防止抓傷自己和他人，必要時(shí)給予適量的鎮(zhèn)靜劑。大部分譫妄患者同時(shí)存在不自主運(yùn)動(dòng)和睡眠節(jié)律紊亂，表現(xiàn)為晝輕夜重或“落日效應(yīng)”，黃昏時(shí)病情加重[22]，醫(yī)護(hù)人員需遵循這一規(guī)律，加強(qiáng)夜間巡視。

3.7 提高護(hù)士對(duì)手術(shù)后譫妄的認(rèn)識(shí)，對(duì)老年患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，認(rèn)真評(píng)估，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，提高護(hù)理水平。

4 討論

譫妄是骨科老年患者術(shù)后易出現(xiàn)的、急性的、可逆的、需要及時(shí)、適當(dāng)評(píng)估和治療護(hù)理，恰當(dāng)?shù)闹委熥o(hù)理是盡快消除其意識(shí)障礙的關(guān)鍵。護(hù)理者要重視對(duì)譫妄的早期識(shí)別及護(hù)理措施的落實(shí)，有助于更好的體現(xiàn)對(duì)譫妄患者的人性化護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。

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