張麗君

【中圖分類號(hào)】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）10--02

上消化道出血是肝硬化患者的常見并發(fā)癥，主要由曲張的食管靜脈和胃底靜脈破裂出血所致，表現(xiàn)為嘔血、黑便。此類患者一旦發(fā)生食管胃底靜脈破裂出血，往往出血量大，來勢兇猛，短時(shí)間內(nèi)即可出現(xiàn)失血性休克，誘發(fā)肝昏迷和腹水，以至危及生命。通過加強(qiáng)對肝硬化合并上消化道大出血的積極搶救、觀察和精心細(xì)致的護(hù)理，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化作出相應(yīng)的處理措施，不僅挽救了生命，治療效果好，明顯提高了搶救的成功率，降低病死率。我院收治肝硬化消化道出血病人58例，通過對患者密切觀察，積極搶救，加強(qiáng)飲食護(hù)理、心理護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥，57例止血成功，達(dá)到滿意的治療效果，提高了患者的生存率。現(xiàn)結(jié)合臨床資料，對肝硬化合并上消化道出血患者的急救及護(hù)理體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

1.1 我科自2016年1月～2017年1月供收治上消化道出血患者58人，其中男性45人，女性13人，年齡22～88歲之間。少量出血31例（出血<500ml），中量出血14例（出血量500～1000ml），大量出血13例（出血量1000ml），常見誘因：飲食不當(dāng)，勞累，情緒激動(dòng)等發(fā)生。

2 結(jié)果

經(jīng)積極搶救及護(hù)理康復(fù)出院54例，占93%，未愈自動(dòng)出院3例，占5%，搶救無效死亡1例，占2%

3 護(hù)理

3.1 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病人神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓的改變，注意肢端溫度，觀察有無休克表現(xiàn)；記錄大小便的顏色、性質(zhì)和量的改變，判斷出血?jiǎng)討B(tài)，觀察出血趨勢，正確記錄出血量和糞便性質(zhì)是十分重要的；，注意觀察嘔血前的征兆，一般嘔血前有軟弱感，胃部飽脹、燒灼感、口渴，頻繁呃逆，煩躁不安，繼而出現(xiàn)心悸、頭昏、出冷汗、四結(jié)果肢發(fā)冷、血壓下降、循環(huán)衰竭等，應(yīng)囑患者安靜平臥。

3.2 做好搶救準(zhǔn)備，提前備好搶救藥品及物品以備搶救時(shí)需要，對有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，通知化驗(yàn)室備足血源，盡早輸血。補(bǔ)充血容量時(shí)，對血壓、脈搏及尿量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，糾正失血性休克是搶救肝硬化合并上消化道出血的關(guān)鍵。在短時(shí)間內(nèi)迅速建立兩條靜脈通道，輸入足夠的全血或血液制劑，應(yīng)用止血藥，以保證機(jī)體足夠的血容量維持有效血循環(huán)，使體內(nèi)重要器官得到充分的血液供給。輸血以新鮮血為主，在補(bǔ)充血容量時(shí)應(yīng)根據(jù)血壓、脈搏、血紅蛋白和尿量的變化結(jié)果來適時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。

3.3 三腔氣束管壓迫止血的護(hù)理 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段曲張靜脈，以達(dá)到止血目的。使用三腔氣囊管時(shí)，護(hù)理上應(yīng)注意：置管期間應(yīng)使患者側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于口腔分泌物流出，隨時(shí)吸痰防止吸入性肺炎的發(fā)生[1]；置管時(shí)間不宜過長3 d～5 d為宜否則可使胃底黏膜受壓太久而發(fā)生潰爛、壞死。每隔12 h將氣囊排空10 min～20 min，如有出血再充氣壓迫；三腔管一般放置24 h，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12 h、24 h，如確已止血，囑患者吞服50 ml石蠟油后，再緩慢拔出三腔管；插管期間禁食、禁飲，拔管后的前2天先進(jìn)流食，逐步過渡到正常飲食[2]。

3.4 藥物止血的護(hù)理 垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟血管減少門靜脈血流而降低門脈壓力，達(dá)到止血目的。一般建立兩條以上靜脈通路，一條供輸血輸液搶救使用，另一條專用于垂體后葉素的輸注。同時(shí)嚴(yán)密觀察藥物的副作用；垂體后葉素可使血壓升高，用藥期間密切監(jiān)測血壓；收縮冠狀動(dòng)脈影響心肌供血，應(yīng)注意觀察患者有無胸痛、胸悶[3]；垂體后葉素可使腸道平滑肌收縮導(dǎo)致惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)腹痛、便秘可適當(dāng)減慢滴數(shù)；垂體后葉素可收縮肝臟血管，使肝功能惡化，誘發(fā)昏迷。

3.5 出血期飲食護(hù)理 絕對臥床休息，消化道出血時(shí)暫禁食，觀察 24h，出血停止后，進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽，藥物應(yīng)磨成粉末，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。密切監(jiān)測血氨水平，血氨升高時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，選擇植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。告知患者飲食要有規(guī)律，少量多餐，進(jìn)食易消化、高營養(yǎng)、高維生素食物，禁食辛辣、油炸、粗糙、堅(jiān)硬等刺激性食物。

3.6 口腔及皮膚護(hù)理 患者嘔吐后及時(shí)清除口腔內(nèi)積血，禁食期間每日用口泰漱口液漱口或口腔護(hù)理2次。進(jìn)食后協(xié)助患者漱口，同時(shí)注意觀察口腔黏膜的變化。三腔管壓迫期間每天向鼻腔內(nèi)滴液狀石蠟油2次。對于需長期臥床者，保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，防止褥瘡形成。

3.7 預(yù)防感染 肝硬化患者由于長期臥床，加上腹水壓迫胸腔導(dǎo)致肺活量下降，且蛋白質(zhì)丟失嚴(yán)重，所以易致呼吸道感染。協(xié)助患者定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽，冬天注意保暖；定期消毒病室，注意病室空氣流通。

3.8 心理護(hù)理 由于出血時(shí)間長，患者由于病情遷延不愈對治療缺乏信心，表現(xiàn)精神抑郁、沉默寡言，甚至有厭世心理。護(hù)士要通過各種形式了解患者的心理狀態(tài)，要給予關(guān)心和體貼，疏導(dǎo)他們消除緊張情緒，使其認(rèn)識(shí)到自己個(gè)性存在的缺陷，減少焦慮和煩惱，使情緒保持樂觀，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。講解病程及病情的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，必要時(shí)做典型病例介紹，或介紹功能恢復(fù)較好的患者與之交朋友，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)和鞏固治療效果。

4 恢復(fù)期護(hù)理及出院指導(dǎo)

4.1 上消化道出血因飲食不當(dāng)而復(fù)發(fā)率高，因此恢復(fù)期的飲食宣教十分重要?；颊咴诨謴?fù)期常有饑餓感，應(yīng)從少量全流食向全量全流食，半流食逐漸過渡到普通飲食，避免食用粗糙堅(jiān)硬或刺激性食物，囑患者少食多餐，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，口服片劑要研碎后服用，以進(jìn)無渣飲食為宜；保持大便通暢，多飲水適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，便秘時(shí)可給少量潤腸藥，以防用力過大引起痔靜脈破裂。此外恢復(fù)期的患者體質(zhì)仍然虛弱，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，給高熱量適量蛋白質(zhì)及高維生素飲食，做到營養(yǎng)均衡，利于健康，注意保暖防止肺部感染的發(fā)生[5]。

4.2 指導(dǎo)病人回家后應(yīng)預(yù)防上消化道再出血，如：飲食不當(dāng)，上呼吸道感染，刺激性藥物，勞累，情緒激動(dòng)等，除注意以上誘因外，應(yīng)按時(shí)服藥，合理飲食，注意休息，避免勞累，善于學(xué)會(huì)自我控制，保持情緒穩(wěn)定，如出現(xiàn)頭暈、上腹部不適或嘔血、黑便、疲乏無力等癥狀應(yīng)及時(shí)就診。

5 討論

肝硬化引起食管胃底靜脈曲張合并上消化道大出血是臨床常見的急癥。有效的止血措施、快速補(bǔ)充血容量、密切觀察病情變化、是搶救患者的關(guān)鍵，建立有效的靜脈通路，合理控制補(bǔ)液速度，運(yùn)用止血措施，防止肝性腦病的發(fā)生。心理護(hù)理、飲食方面的指導(dǎo)對患者康復(fù)的作用不可小視。

參考文獻(xiàn)：

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