史志蕓 胡 楠 曹均凱

上頜前磨牙根管解剖形態(tài)特點的研究進展

史志蕓 胡 楠 曹均凱

上頜前磨牙是根管治療中最復雜的一組牙，其根管解剖形態(tài)變異較大，人們尋求了諸多方法對其根管形態(tài)進行研究，每種方法各有利弊，本文就上頜前磨牙根管解剖形態(tài)的研究進行綜述，為臨床開展上頜前磨牙根管治療提供理論基礎(chǔ)。

上頜前磨牙；根管形態(tài)；根管系統(tǒng)

在牙列中,前磨牙位于尖牙和磨牙之間，又稱雙尖牙。主要功能為協(xié)助撕裂食物，并具有搗碎食物的作用。許多研究表明，上頜前磨牙是根管治療中最復雜的一組牙[1]，是齲病、牙髓病和根尖周病好發(fā)牙位，成人上頜前磨牙的根管系統(tǒng)存在大量變異，由于遺傳、飲食環(huán)境等不同，存在種族、地區(qū)及性別差異[2]。根管治療時對這些形態(tài)及變異的不了解會導致遺漏根管,從而導致根管治療的失敗，引發(fā)一系列根周問題[3]。因此對其根管形態(tài)的辨別是治療成功的關(guān)鍵步驟。

1.根管形態(tài)的研究方法

根管系統(tǒng)形態(tài)復雜且變異較大，人們用諸多方法來觀察根管內(nèi)部的結(jié)構(gòu)。目前應用較多的有體外法：切片法和磨片法、透明牙法，體內(nèi)法：X線片投照法、M icro-CT法和錐形束CT(CBCT)法。梁睿貞[4]對這些研究方法進行比較，總結(jié)出以下幾點(附表)：

附表 不同根管形態(tài)研究方法的比較

2.上頜前磨牙的根管解剖形態(tài)

2.1 髓腔形態(tài)

2.1.1 上頜第一前磨牙 上頜第一前磨牙的髓腔形狀與牙冠外形相當，但體積較小，髓室頂有頰舌髓角分別突入頰舌二尖。髓室大致為長方體，頰舌徑寬而近遠中徑窄。其髓底較深，髓室底有1-2個根管口，偶爾有3個根管口[5]。鄭廣寧[6]采用RVG數(shù)字圖像對70顆12-35歲的上頜第一前磨牙髓腔形態(tài)進行研究，測量出牙尖至髓頂?shù)木嚯x為6.93±0.68mm，牙尖至髓底的距離為9.44±1.31mm，提示臨床醫(yī)生開髓深度。

日本學者Oi等[7]用顯微CT掃描上頜第一前磨牙，觀察髓腔增齡性變化，發(fā)現(xiàn)髓腔的近遠中徑和高度、根管的直徑和容量隨著年齡的增長都減小，且這種變化在20-40歲比在40-60歲更明顯，為臨床醫(yī)生對不同年齡段患者的根管治療提供理論依據(jù)。

2.1.2 上頜第二前磨牙 上頜第二前磨牙的髓腔形態(tài)與上頜第一前磨牙相似。李娟娟[8]對山東地區(qū)漢族人上頜第二前磨牙不同年齡段的髓腔形態(tài)測量后發(fā)現(xiàn)：青少年組髓角高聳，頰側(cè)略高于腭側(cè)，中青年組腭側(cè)略高于頰側(cè)；隨著年齡的增長，髓腔高度(髓室頂至髓室底的距離)變化明顯；髓腔厚度(髓室側(cè)壁間的距離)變化不明顯，約為4mm；牙尖至髓室頂?shù)木嚯x約為7mm，隨著年齡的增大，距離逐漸增大。提示不同年齡段患者的開髓深度。

2.2 根管口的位置 Kartal[9]對600顆上頜前磨牙運用牙齒標本脫鈣透明法研究后發(fā)現(xiàn)，探查髓室底部對確定根管類型有幫助，當只有一個根管口時，開口常位于髓腔中心部位，若開口不位于髓腔中心，則可能存在另一個根管；Vertucci和Gehanff指出，如果兩個根管口之間的間距大于3mm，則兩個根管分開，不會融合；若間距小于3mm，兩根管通常會相互融合，且根管口之間距離越靠近，根管融合處越接近冠方。

2.3 根管解剖形態(tài) 許多對上頜前磨牙根管類型的研究都是基于Vertucci分類法(圖1)，該法共分為8類[10]。具體為：I型:從髓腔延伸至根尖的單一根管(即1根管)。II型:2個分開的根管離開髓腔,然后在根尖處附近融合成1個根(即2-1根管)。III型:1個根管離開髓腔,在根內(nèi)分叉成2個根管,到根尖處又合成1個根管(即1-2-1根管)。IV型:2個明顯分開的根管,從髓腔延伸至根尖(即2-2根管)。V型:1個根管離開髓腔,在根尖部分分成2個明顯的根管和根尖孔(即1-2根管)。VI型:2個分開的根管離開髓腔,在根內(nèi)聯(lián)合,到根尖附近又分成2個明顯的根管(即2-1-2根管)。VII型:1個根管離開髓腔,在根內(nèi)分開又聯(lián)合,最后在根尖附近又分成2個明顯的根(即1-2-1-2根管)。VIII型:3個明顯的根管,從髓腔延伸至根尖部(即3根管)。

吳友農(nóng)等[11]對上頜前磨牙的根管分類標準為(圖2)：1-1型：1個根管口，1個根尖孔；1-2-1型：1個根管口，1個根尖孔，但根管途中分為2支；2-1型：2個根管口，1個根尖孔；2-2型：2個根管口，2個根尖孔；1-2型：1個根管口，2個根尖孔，根管分叉部位在牙根中1/3或根尖1/3處；2-1-2型：2個根管口，2個根尖孔，但根管在中途融合為1；其他：根管形態(tài)不能按以上標準分類者。

圖1 vertucci分類標準

圖2 吳友農(nóng)分類標準

皮昕[5]將恒牙形態(tài)分為4型(圖3):單根單管型(1-1型)、雙根管型(2-2型或2-1型)、單雙根管型(1-2-1型或2-1-2型或1-2-1-2型)和三根管型(3-3型或3-2型或3-1型)。頜第一前磨牙的CBCT圖像進行了觀察，發(fā)現(xiàn)按照Vertucci分類標準，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅳ型和Ⅵ型具有對稱性，且不同根管類型的對稱性存在差異，Ⅳ型雙側(cè)對稱概率最高，Ⅱ型次之，Ⅵ型最少，因此當

圖3 皮昕分類法

W eine[12]將根管系統(tǒng)分為4類(圖4):I型:1-1型,即單根管。II型:2-1型,即2個分開的根管,到根尖部融合成1個。III型:1-2型,即1個根管在根尖部分為2個。IV型:2-2型,即2個獨立的根管,有獨立的根尖孔和根管口。

圖4 W eine分類法

2.3.1 上頜第一前磨牙 上頜第一前磨牙的根管系統(tǒng)形態(tài)復雜，變異較大。張棟華等[13]對268個18-25歲中國人上頜第一前磨牙的透明牙標本研究后發(fā)現(xiàn)其單根牙居多，雙根管率高，單根雙管型最多見；Ok E[14]對土耳其人上頜第一前磨牙的CBCT圖像研究后發(fā)現(xiàn)其大多數(shù)為雙根牙，按Vertucci標準分類，Ⅳ型較多見，大多為雙根管，女性單根管較多，男性大多為雙根管或三根管；LAw aw deh[15]研究了600個約旦人上頜第一前磨牙的離體牙后發(fā)現(xiàn)，30.8%為單根牙，63.2%有兩個根，組織學染色后發(fā)現(xiàn)大多為雙根管，且大部分為Vertucci的Ⅳ型根管；由此可見，上頜第一前磨牙的根管形態(tài)存在種族和性別的差異，但大多為雙根管。

為了研究雙側(cè)上頜第一前磨牙的根管形態(tài)是否有聯(lián)系，廖騫[16]對97例18-61歲患者的雙側(cè)上下患者雙側(cè)上頜第一前磨牙需要治療時，對側(cè)的根管形態(tài)有參考意義。

經(jīng)研究，髓腔形態(tài)具有增齡性變化，Hu RC等[17]對患者進行年齡分組：11-20歲、21-30歲、31-40歲、41-50歲、51-60歲以及60歲以上，以Vertucci分類為標準，分析每個年齡組上頜第一前磨牙的CBCT圖像后得出，Ⅳ型根管形態(tài)最多見，其次是Ⅱ型、Ⅰ型和Ⅲ型。隨著年齡的增長，Ⅱ型增多，Ⅰ型和Ⅲ型減少，Ⅳ型沒有顯著的變化；40歲以前，單根雙管型逐漸增多，雙根管牙齒根管口之間的距離越來越短。崔愷等[18]研究發(fā)現(xiàn)單根上頜第一前磨牙的雙根管截面中?？梢姷谌谘辣举|(zhì)沉積現(xiàn)象，將單根管分隔成頰舌雙根管，因此，隨著年齡的增長，雙根管的發(fā)生率可能越高。

2.3.2 上頜第二前磨牙 上頜第二前磨牙的形態(tài)較上頜第一前磨牙變異較小，以單根多見。Lin Yang[19]對238位中國人392個上頜第二前磨牙的CBCT圖像研究后發(fā)現(xiàn)86.5%為單根牙，54.3%為雙根管，按照Vertucci分類標準，大多數(shù)雙根管牙齒的根管形態(tài)表現(xiàn)為Ⅳ型，其次為Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅴ型，很少有三個根管的。牙根個數(shù)和性別沒有統(tǒng)計學聯(lián)系；Mutasim Elnour[20]應用顯微CT對100個沙特阿拉伯人的上頜第二前磨牙三維重建圖像分析后發(fā)現(xiàn)多數(shù)牙為單根牙，三個根的較少，就根管形態(tài)而言，大多為雙根管，也有三個根管的，依據(jù)Vertucci分類標準，最常見的為Ⅳ型和Ⅴ型，此外還發(fā)現(xiàn)了一些不在Vertucci標準內(nèi)的形態(tài)，如1-3型、1-4型、2-1-2-1型、2-3型、3-2型、2-3型等；F Abella[21]在對西班牙人上頜第二前磨牙CBCT的研究中發(fā)現(xiàn)大多為單根牙，按Vertucci標準分類，大多表現(xiàn)為Ⅰ型，其次為Ⅱ型和Ⅳ型，雙根牙大多以Ⅳ型多見；Ok E[14]對土耳其人上頜第二前磨牙的CBCT圖像按Vertucci標準分類研究后發(fā)現(xiàn)單根管和Ⅰ型較多見，女性單根管的幾率高，雙根管和三根管的幾率男性更高，左側(cè)單根管的幾率高，右側(cè)雙根管的發(fā)生率高。驗證了不同種族人群上頜第二前磨牙根管形態(tài)的變異性。

2.4 根管峽部 上頜前磨牙尤其是上頜第一前磨牙雙根管的概率較高，根管峽部是指在同一牙根中兩個根管之間窄、帶狀的含有牙髓或牙髓生成組織的連接結(jié)構(gòu)[22]，常常是壞死組織、碎屑、微生物及其代謝產(chǎn)物的隱匿區(qū)域[23],而根管治療的目的是從整個根管系統(tǒng)中去除這些物質(zhì)。器械的局限性及根管峽部的存在給根管治療帶來了難點。有研究表明[10]，上頜前磨牙在距根尖1-6mm處根管峽部的發(fā)生率較高，且越遠離根尖，根管峽部發(fā)生率越高。在單根雙管的上頜第二前磨牙中，根管峽部的發(fā)生率高達91.67%，在Ⅱ型和Ⅴ型根管中發(fā)生率較高；根管峽部在距離上頜第二前磨牙根尖3-5mm處好發(fā)，4mm處發(fā)生率最高。

蘇征、范兵等[24]應用顯微CT對上頜前磨牙進行掃描后三維重建，分析根管峽區(qū)橫斷面及三維形態(tài)，將根管峽區(qū)的橫斷面和三維形態(tài)進行分型后發(fā)現(xiàn)上頜第一、第二前磨牙含峽區(qū)牙發(fā)生率分別為100%和97.5%。上頜第一前磨牙峽區(qū)橫斷面發(fā)生率高于上頜第二前磨牙。不同三維形態(tài)的峽區(qū)發(fā)生率未見明顯差異。上頜第一前磨牙根管峽區(qū)至解剖學根尖孔的距離小于上頜第二前磨牙。由此可見，上頜前磨牙根管峽區(qū)發(fā)生率高，形態(tài)復雜，是臨床醫(yī)生面對的一大挑戰(zhàn)。

2.5 根管彎曲情況 根管的彎曲為牙體預備帶來一定挑戰(zhàn)，不僅增加器械折斷的風險，還會加大根管側(cè)穿的可能，同時對根管側(cè)壓充填造成難度，導致根管治療的失敗。

2.5.1 上頜第一前磨牙 謝怡汀[25]應用CBCT研究就診于重慶醫(yī)科大學口腔科的10-69歲患者的上頜第一前磨牙后發(fā)現(xiàn)雙根管頰腭根在近遠中向大多無彎曲，在頰腭向的根下1/3彎曲最多見，單根管在頰腭向根下1/3也有彎曲表現(xiàn)，近遠中向彎曲數(shù)量不多；劉曉靜[26]應用CBCT研究就診于第四軍醫(yī)大學口腔科12-82歲人群的上頜第一前磨牙后發(fā)現(xiàn)牙根彎曲的發(fā)生率為18.25%，以近中彎曲最多見，S形彎曲最少見；王玲香[27]對山東地區(qū)漢族中老年人第一前磨牙的形態(tài)學進行測量及觀察發(fā)現(xiàn)約半數(shù)為近遠中向彎曲。產(chǎn)生這些差異的原因很可能是因為地區(qū)、年齡、樣本量的關(guān)系。

2.5.2 上頜第二前磨牙 汪平等[28]收集213個離體的上頜第二前磨牙，用W einie氏法測量根管的彎曲度，測量角度大于18度時認為根管有明顯彎曲，發(fā)現(xiàn)上頜第二前磨牙頰腭向根管彎曲的發(fā)生率較低，根管彎曲的發(fā)生部位多為根尖1/3或附近。程靖等[29]用同樣的方法對152個離體的上頜第二前磨牙進行研究，發(fā)現(xiàn)單根管牙齒無明顯頰腭向彎曲，大多數(shù)頰腭向根管彎曲發(fā)生于雙根雙管的牙齒，根管彎曲多在根尖近1/3處。兩者研究結(jié)果相近，在對上頜第二前磨牙進行根管預備時要多注意根尖部位。

2.6 根管壁厚度 許玲莉[30]研究了246顆18-63歲患者上頜前磨牙的根管壁厚度，發(fā)現(xiàn)上頜前磨牙近遠中側(cè)根管壁較薄，近遠中徑窄，根分叉以下的頰根腭側(cè)壁和舌根近遠中側(cè)壁較薄，尤其根中和根尖1/3大多不足1mm。這對臨床上頜前磨牙的樁道預備具有指導意義。

2.7 側(cè)副根管 側(cè)支根管是從主根管上幾乎垂直分出的細小分支，貫穿牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)通向牙周膜。副根管是指發(fā)自髓室底至根分叉處的管道。側(cè)副根管的存在都可能導致牙體預備的不徹底，遺漏的側(cè)副根管中可能存在壞死、感染的牙髓，帶來根管治療后的感染，導致根管治療的失敗。

2.7.1 上頜第一前磨牙 Vertucci[31]研究發(fā)現(xiàn)49.5%的上頜第一前磨牙有側(cè)支根管，在各類型的根管發(fā)生率一樣，主要發(fā)生在根尖區(qū)，且都是向腭側(cè)發(fā)出分支，11%的側(cè)支根管由髓室底延伸至根分叉區(qū)。側(cè)副根管在上頜第一前磨牙中的發(fā)生率高達50%[32]，而吳友農(nóng)等[11]研究發(fā)現(xiàn)在100顆上頜第一前磨牙中側(cè)支根管僅占9顆，大多位于根尖1/3處，也有合并副根管的情況。我認為造成這種差異的原因可能是因為樣本種族的不同、樣本量的不同及觀察方法的差異，也能一定程度說明上頜前磨牙的復雜性。

2.7.2 上頜第二前磨牙 李娟娟[8]觀察90顆山東地區(qū)漢族人的離體上頜第二前磨牙，發(fā)現(xiàn)其中僅4顆有側(cè)支根管的存在，李娟娟總結(jié)發(fā)現(xiàn)，Kartal等研究300顆上頜第二前磨牙后發(fā)現(xiàn)19%具有側(cè)支根管(71.2%位于根尖1/3)，Vertucci等研究的200顆上頜第二前磨牙中發(fā)現(xiàn)59%有側(cè)支根管(78.2%位于根尖1/3)，我認為當上頜第二前磨牙根管治療失敗后可首先考慮是否為根尖1/3處的側(cè)支根管未封閉。

2.8 根尖孔的位置和形狀

2.8.1 上頜第一前磨牙 張海波[33]對100顆離體上頜第一前磨牙觀察后發(fā)現(xiàn)46%的根尖孔位于根尖頂點，10%位于頂點頰側(cè)，23%位于頂點舌側(cè)，21%位于根尖近中，未見位于根尖遠中的根尖孔；對根尖孔形態(tài)進行觀察發(fā)現(xiàn)55%的根尖孔為圓形，16%為橢圓形，28%的外形不規(guī)則。Nevin Kartal[32]的研究表明大部分上頜第一前磨牙的根尖孔為側(cè)向開口，馮登權(quán)[34]研究后發(fā)現(xiàn)上頜第一前磨牙的根尖孔到根尖的距離平均為0.88mm。

2.8.2 上頜第二前磨牙 有關(guān)上頜第二前磨牙根尖孔的研究較少，皮昕等[35]采用牙髓腔透明法對330個上頜第二前磨牙進行研究，發(fā)現(xiàn)大部分根尖孔位于根尖頂點，且大部分根尖孔形態(tài)為圓形，其次為橢圓形，另有少數(shù)不規(guī)則形根管口。

3.結(jié)語

上頜前磨牙位于牙列中部，是齲病、牙髓病和根尖周病的好發(fā)牙位，針對上頜前磨牙根管解剖的各方面研究已經(jīng)很全面，文獻回顧后我們發(fā)現(xiàn)，不同種族、不同地區(qū)的人群上頜前磨牙的根管形態(tài)變異較大，若對這些形態(tài)及變異掌握不夠，會加大根管治療的失敗率。根管解剖系統(tǒng)的每一個細節(jié)，如根管的形態(tài)、根管峽部的存在、根管的彎曲、側(cè)副根管的存在、根尖孔開口的方向等都可能引起治療的失敗，因此術(shù)前對根管形態(tài)進行分析很有必要。研究根管形態(tài)的方法有許多，各有利弊，目前運用較多的是根尖片投照技術(shù)及CBCT法，具體方法的選擇應視情況而定。不足：經(jīng)回顧我們發(fā)現(xiàn)，雖然針對上頜前磨牙根管解剖各方面的研究已經(jīng)很全面，但針對每個年齡層并沒有很深入的研究，后期我們可以針對某一年齡層進行深入觀察，為針對該年齡層患者上頜前磨牙的根管治療提供理論依據(jù)。

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Research progresson anatom icalcharacteristicsof the root canals inmaxillary premolars

SHIZhi-yun,HU Nan,CAO Jun-kai
(DepartmentofStomatology,PLAGeneralHospital,Beijing 100853,China)

Themaxillary premolar is themost complicated group of teeth in root canal treatment,and its root canal anatom icalmorphological variation is larger.There aremany ways to study the root canalmorphology,each ofwhich has its own advantages and disadvantages.This paper reviews the anatom icalmorphology of the root canal of themaxillary frontand providesa theoreticalbasis for the treatmentof premaxillary anteriormolar.

maxillary premolars;rootcanalmorphology;rootcanalsystem

R781.05

A

1672-2973(2017)05-0314-06

史志蕓 解放軍總醫(yī)院老年口腔科 碩士生 北京 100853

胡 楠 解放軍總醫(yī)院老年口腔科 主治醫(yī)師 北京100853

曹均凱 通訊作者 解放軍總醫(yī)院口腔科 主任醫(yī)師副教授 北京 100853

2017-03-27)