徐 璐，劉 雷，張 南，李新建*

·臨床診療提示·

23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的診治分析

徐 璐1，劉 雷2，張 南3，李新建3*

目的探討腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的臨床特點(diǎn)、治療以及預(yù)后情況。方法回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1月—2016年1月收治的腎綜合征出血熱患者110例，其中23例患者并發(fā)竇性心動過緩作為試驗(yàn)組，余87例腎綜合征出血熱未并發(fā)竇性心動過緩的患者作為對照組。收集試驗(yàn)組患者發(fā)生竇性心動過緩前及對照組的血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并進(jìn)行比較。分析23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的診治情況。結(jié)果試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)、HCO3-低于對照組，血糖高于對照組(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者中男14例，女9例；平均年齡(42.4±13.0)歲。23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者中腎綜合征出血熱輕型17例，中型5例，重型1例；竇性心動過緩發(fā)生在腎綜合征出血熱多尿期18例(78.3%)，少尿期2例(8.7%)，發(fā)熱期2例(8.7%)，低血壓休克期1例(4.3%)；竇性心動過緩常發(fā)生在發(fā)熱后(8.2±2.0)d，對癥治療(6.2±2.2)d后心率恢復(fù)至參考范圍。結(jié)論腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者常發(fā)生血小板計(jì)數(shù)、HCO3-、血糖異常，對其進(jìn)行對癥治療后，隨著原發(fā)疾病的緩解，心率即可恢復(fù)至參考范圍，預(yù)后佳。

腎綜合征出血熱；心動過緩；預(yù)后

徐璐，劉雷，張南，等.23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(30)：3803-3806.[www.chinagp.net]

XU L,LIU L,ZHANG N,et al.Diagnosis and treatment for 23 cases of hemorrhagic fever with renal syndrome and sinus bradycardia[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3803-3806.

腎綜合征出血熱是一種由漢坦病毒引起的以發(fā)熱、出血和腎臟損害為主要表現(xiàn)的疾病。腎綜合征出血熱對心臟的損害已引起臨床醫(yī)生的廣泛重視，各種心臟損害屢見報道，但并發(fā)竇性心動過緩患者診治方面的治療尚未見報道?，F(xiàn)對濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的診治情況進(jìn)行分析，并為臨床提供一些治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014年1月—2016年1月收治的腎綜合征出血熱患者110例，其中23例患者并發(fā)竇性心動過緩作為試驗(yàn)組，男14例，女9例。余87例腎綜合征出血熱未并發(fā)竇性心動過緩的患者作為對照組，其中男56例，女31例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者均符合1988年頒布的流行性出血熱防治方案的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，血清流行性出血熱lgM抗體陽性。(2)既往心率在參考范圍內(nèi)，經(jīng)心電圖、心臟彩超檢查無器質(zhì)性心臟病。(3)患者心率均<55次/min,無病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(4)均排除年齡、藥物等客觀因素對心臟的影響。

1.3 臨床表現(xiàn) 腎綜合征出血熱的潛伏期為4～45 d，多突然起病，典型患者有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期及恢復(fù)期[2]。(1)發(fā)熱期：起病多急驟，5～6 d起病，多伴有頭痛、食欲不振、乏力、全身不適等前驅(qū)癥狀，體溫在1～2 d內(nèi)升至39～40 ℃，以稽留熱和弛張熱為主。(2)低血壓休克期：持續(xù)時間越長，病情越重，此期患者血壓下降、四肢冰冷、心律不齊、呼吸急促。(3)少尿期：患者24 h尿量<400 ml，持續(xù)時間與病情輕重相關(guān)。(4)多尿期：患者患病10～14 d后一般進(jìn)入多尿期，尿量>2 000 ml/d。(5)恢復(fù)期：一般從第4周開始，患者尿量逐漸恢復(fù)正常，癥狀基本消失，腎功能基本恢復(fù)。有些患者可出現(xiàn)經(jīng)典的三痛癥狀，即頭痛、腰痛及眼眶痛[3]。部分患者可出現(xiàn)“三紅”(顏面部、頸部及上胸部潮紅)。但有些患者臨床癥狀并不典型，有些患者以上消化道癥狀就診。23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者的臨床表現(xiàn)見表1。

1.4 腎綜合征出血熱分型[1]輕型：體溫39 ℃以下持續(xù) 3 d，惡心、嘔吐明顯或僅有惡心，眼結(jié)膜充血，無明顯滲出，有皮膚黏膜細(xì)小出血點(diǎn)，輕度頭痛、頭暈，尿蛋白(+)；中型：體溫39～40 ℃持續(xù) 3 d，惡心、嘔吐，眼結(jié)膜充血明顯，球結(jié)膜輕度水腫，皮膚黏膜有明顯出血點(diǎn)，頭痛明顯，興奮或失眠，尿蛋白(++～+++)；重型：體溫 40 ℃以上持續(xù)3 d，惡心、嘔吐頻繁劇烈，眼結(jié)膜充血明顯，球結(jié)膜明顯水腫，皮膚黏膜有明顯出血點(diǎn)或瘀斑，煩躁不安，譫妄或意識障礙，尿蛋白(+++)以上。23例患者中輕型17例，中型5例，重型1例。

本文要點(diǎn)：

腎綜合征出血熱是一種由漢坦病毒引起的以發(fā)熱、出血和腎臟損害為主要表現(xiàn)的疾病。該病于歐洲較少見，多見于亞洲地區(qū)，其中中國山東西南地區(qū)高發(fā)。查閱國內(nèi)外雜志，目前尚無腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩診治分析的相關(guān)研究。本研究對23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者診治情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)竇性心動過緩患者預(yù)后均較好。提示廣大醫(yī)療工作者腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩時并不能表明該患者病情較重，隨著疾病的恢復(fù)，心率一般可恢復(fù)至參考范圍。

表1 患者首診時臨床表現(xiàn)(n=23)

1.5 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集試驗(yàn)組患者并發(fā)竇性心動過緩前及對照組的血常規(guī)、心肌酶譜、電解質(zhì)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，并進(jìn)行比較。

1.6 治療 試驗(yàn)組患者立行心電監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征，均給予利巴韋林抗病毒治療，同時給予心寶丸300 mg，3次/d，提高心率，地塞米松抑制炎性反應(yīng)，環(huán)磷酰苷葡胺改善竇房結(jié)P功能，輔酶Q抗氧化保護(hù)心臟。其中1例患者病情較重，出現(xiàn)胸悶、憋喘癥狀，給予吸氧、茶堿緩釋片后患者胸悶、憋喘癥狀緩解；1例患者合并低血壓，給予鹽酸多巴胺泵入升壓。試驗(yàn)組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難、黑曚、頭暈等，故均無需安裝心臟起搏器?？紤]阿托品除可提升心率外，還會帶來一些交感神經(jīng)興奮所致的不良反應(yīng)，無使用此藥物的指征，故均未給予阿托品提高心率。

1.7 隨訪 試驗(yàn)組患者出院1個月后有20例患者于本院門診隨訪，心率均恢復(fù)至參考范圍(62～84次/min)，尿量均為1 500～2 600 ml/d，肝腎功能、心肌酶譜均恢復(fù)至參考范圍。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 試驗(yàn)組血小板計(jì)數(shù)、HCO3-低于對照組，血糖高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

2.2 試驗(yàn)組患者臨床特征 試驗(yàn)組患者治療后全部痊愈出院，多尿期18例(78.3%)，少尿期2例(8.7%)，發(fā)熱期2例(8.7%)，低血壓休克期1例(4.3%)。竇性心動過緩一般在發(fā)熱(8.2±2.0)d后起病，23例患者對癥治療(6.2±2.2)d后心率可恢復(fù)至參考范圍。

3 討論

腎綜合征出血熱是以嚙齒類動物為主要傳染源的自然疫源性疾病，該病流行廣泛，危害嚴(yán)重，是全球性公共衛(wèi)生問題[4]。我國腎綜合征出血熱發(fā)病率較高，占全世界發(fā)病的90%以上，由于患者早期臨床表現(xiàn)特異性不高，臨床工作中誤診率較高。分析腎綜合征出血熱臨床特點(diǎn)和治療方案有重要意義[5]。

腎綜合征出血熱又稱流行性出血熱，其主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛性損害，對心臟的損害表現(xiàn)為各個部分的充血、出血，尤其是右心房內(nèi)膜下有大片狀出血，因竇房結(jié)位于上腔靜脈與右心耳交界處，因此易受累[6]。腎綜合征出血熱臨床表現(xiàn)為多種心律失常，以竇性心動過緩最為常見[1]。俞子?xùn)|等[7]研究表明流行性出血熱患者在發(fā)病期間其竇房結(jié)和房室結(jié)的功能明顯減退，這種損害是可逆的。本研究結(jié)果顯示，腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的患者對癥治療(6.2±2.2)d后心率恢復(fù)至參考范圍。對于腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的具體原因目前并不十分明確。可能原因如下：(1)病毒直接侵犯心臟，并影響心肌代謝，心肌呈大片灶性凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、出血和水腫，伴有少量炎性細(xì)胞浸潤，造成局限性或彌漫性心肌炎癥。(2)高血容量對迷走神經(jīng)的影響。有研究顯示，在多尿早期重新呈現(xiàn)高循環(huán)型表現(xiàn)，循環(huán)血漿和血容量增加[8-9]。本文竇性心動過緩多發(fā)生在多尿期階段，且有1例伴低血壓，從而推想，高血容量刺激頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器，通過降壓反射而致迷走神經(jīng)緊張性增高，心率減慢，血壓下降。(3)電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)可直接引起心肌興奮性和傳導(dǎo)性異常，從而引發(fā)心律失常。本組中23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的患者HCO3-明顯下降，早期糾正酸中毒情況是否可減少竇性心動過緩的發(fā)生，需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。本研究發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩患者大多發(fā)生在多尿期，提示臨床應(yīng)多關(guān)注此階段患者的電解質(zhì)與心率變化。

腎綜合征出血熱對腎上腺皮質(zhì)的損害可表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、痙攣性腹瀉，對胃腸道的損害表現(xiàn)為胃黏膜彌漫性出血，十二指腸和空腸上段亦有散在出血點(diǎn)。同時應(yīng)該注意發(fā)生竇性心動過緩的同時是否出現(xiàn)腹痛、大便次數(shù)增多，這種癥狀、體征的出現(xiàn)是心臟與腎上腺皮質(zhì)損害共同作用的結(jié)果還是疾病本身所致的迷走神經(jīng)受損所致，其原因有待于進(jìn)一步研究[10]。本研究中有3例患者在發(fā)生竇性心動過緩時伴隨腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，23例腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的患者中，有12例血糖明顯升高，考慮與胰腺損傷有關(guān)，其中有2例患者合并淀粉酶、脂肪酶升高，對癥治療8 d左右，血糖恢復(fù)至參考范圍。研究發(fā)現(xiàn)引起腎綜合征出血熱合并竇性心動過緩患者血糖與淀粉酶升高的原因可能與腎綜合征出血熱病毒具有泛嗜性有關(guān)，主要病理變化為胰腺組織充血、出血、水腫、滲出、變性和壞死，特別是腺上皮細(xì)胞、胰島B細(xì)胞變性、壞死，致血淀粉酶、脂肪酶升高，嚴(yán)重者甚至并發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重影響患者預(yù)后并延長住院時間[11]。當(dāng)腎綜合征出血熱患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀時，應(yīng)考慮患者有無并發(fā)急性胰腺炎，注意淀粉酶的動態(tài)變化。

腎綜合征出血熱可損害全身各個臟器，以腎、心臟、肝臟損害為主[12-13]。心臟損害主要表現(xiàn)為心肌酶譜升高以及并發(fā)心律失常，其中以竇性心動過緩為主，有的患者心率甚至可低至30次/min，臨床上無特殊治療，需要關(guān)注患者生命體征以及血流動力學(xué)穩(wěn)定情況[4]。

綜上所述，腎綜合征出血熱主要病變?yōu)槿硇⊙芎兔?xì)血管廣泛性損害，所以臨床表現(xiàn)多種多樣，可損害全身各個臟器。心肌損害也是常見的損害之一，多表現(xiàn)為竇性心動過緩，最主要的是對患者原發(fā)疾病診治的同時需要保護(hù)心肌，給予提高心率等對癥支持治療。所以在臨床工作中對腎綜合征出血熱引起的竇性心動過緩，無需采取過度治療，一般隨著患者疾病本身的好轉(zhuǎn)，心率也會逐漸恢復(fù)至參考范圍，預(yù)后較好。

作者貢獻(xiàn)：徐璐進(jìn)行研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負(fù)責(zé)；劉雷、張南進(jìn)行研究實(shí)施、評估、資料收集；李新建進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文不足：

(1)診治方面本文雖間接發(fā)現(xiàn)腎綜合征出血熱并發(fā)竇性心動過緩的患者預(yù)后較好，但是并未找到竇性心動過緩的原因。(2)本研究樣本量相對較少，可以通過增加樣本量得到更可靠的結(jié)論。

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DiagnosisandTreatmentfor23CasesofHemorrhagicFeverwithRenalSyndromeandSinusBradycardia

XULu1，LIULei2,ZHANGNan2,LIXin-jian3*

1.HematologyDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China2.GeneralMedicineDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China3.NephrologyDepartment,AffiliatedHospitalofJiningMedicalUniversity,Jining272000,China

*Correspondingauthor:LIXin-jian,Chiefphysician;E-mail：lixinjian8018@163.com

ObjectiveTo explore the clinical characteristics,treatment and prognosis of hemorrhagic fever with renal syndrome(HFRS) complicated with sinus bradycardia.MethodsWe performed a retrospective cohort study of 110 patients with HFRS at the Affiliated Hospital of Jining Medical University from January 2014 to January 2016,including 23 patients complicated with sinus bradycardia(experimental group) and 87 with no sinus bradycardia(control group).We obtained and compared the results of blood routine test,cardiac enzyme test,electrolyte markers,liver and kidney function markers of the control group and those of the experimental group measured before the onset of sinus bradycardia,as well as analyzed the diagnosis and treatment of the experimental group.ResultsThe values of blood platelet and HCO3-were lower but the value of fasting blood glucose(FBG) was higher in the experimental group compared with those of the control group(P<0.05).However,the values of the other markers were similar in both groups(P>0.05).Of the experimental group 14 males and 9 females with a mean age of(42.4±13.0) years,17 were mild HFRS cases,5 were moderate cases and 1 was severe case;the stage that HFRS patients got the sinus bradycardia was:polyuria stage(78.3%,n=18),oliguria stage(8.7%,n=2),fervescence stage(8.7%,n=2),hypotension shock stage(4.3%,n=1);sinus bradycardia occurred frequently within(8.2±2.0) days after the fever,but the heart beats returned to the reference range values after symptomatic treatment for(6.2±2.2) days.ConclusionThe blood platelet,HCO3-and FBG of patients with HFRS complicated with sinus bradycardia are abnormal.If the patients receive systematic treatment,as the primary disease is relieved,the heart beats will return to the reference range values,and they will have a good prognosis.

Hemorrhagic fever with renal syndrome;Bradycardia;Prognosis

R 512.8

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.083

2017-06-14；

2017-09-14)

(本文編輯：崔莎)

濟(jì)寧市科技計(jì)劃立項(xiàng)項(xiàng)目(2014jnnk04)——尿NGAL、KIM-1對流行性出血熱急性腎損傷診斷價值的臨床研究

1.272000山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液凈化科 2.272000山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科 3.272000山東省濟(jì)寧市，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腎內(nèi)科

*通信作者：李新建，主任醫(yī)師；E-mail：lixinjian8018@163.com