劉 暉 胡 濤*

心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、超聲心動(dòng)圖及動(dòng)態(tài)心電圖診斷無癥狀心肌缺血的準(zhǔn)確性

劉 暉①胡 濤①*

目的：探討心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、超聲心動(dòng)圖(ECHO)和動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)診斷冠心病無癥狀心肌缺血(SMI)的臨床準(zhǔn)確性。方法：選取醫(yī)院收治的63例冠心病(CHD)患者，以冠狀動(dòng)脈造影(CGA)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG診斷SMI的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)以及Kappa值。結(jié)果：以冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，在63例CHD患者中共檢出41例SMI，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG診斷SMI的符合率分別為92.68%、53.66%和90.24%；診斷SMI的靈敏度和特異度分別為92.68%和77.27%、53.66%和90.24%以及86.36%和22.73%；Youden指數(shù)分別為0.700、0.236和0.766；心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、DCG診斷SMI的Youden指數(shù)明顯高于ECHO，二者診斷SMI結(jié)果與CGA具有極好一致性。結(jié)論：心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)可作為DCG診斷的有效補(bǔ)充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。

心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)；超聲心動(dòng)圖；動(dòng)態(tài)心電圖；冠心?。粺o癥狀心肌缺血

冠狀動(dòng)脈心臟疾病(coronary heart disease，CHD)是由于機(jī)體脂質(zhì)代謝異常，脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜上沉著造成動(dòng)脈腔狹窄，導(dǎo)致患者心臟缺血以及產(chǎn)生心絞痛癥狀的一種臨床常見心血管疾病[1]。目前，我國CHD病死率呈現(xiàn)明顯上升趨勢，嚴(yán)重威脅了我國居民的身體健康及生命安全[2]。冠心病無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)廣泛隱匿于CHD患者中，明顯影響CHD預(yù)后，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致CHD患者急性心肌梗死及猝死發(fā)生，因此臨床應(yīng)給予高度重視[3]。本研究對比心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、超聲心動(dòng)圖(echocardiography， ECHO)及動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiography， DCG)診斷SMI的臨床準(zhǔn)確性，旨在探討心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)對于SMI早期診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年2月中國西電集團(tuán)醫(yī)院收治的63例CHD患者，其中男性39例，女性24例；年齡54～82歲，平均年齡(69.37±8.28)歲；1支血管病變30例，2支血管病變23例，3支血管病變10例。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)有關(guān)缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CGA)證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%[4-5]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO有關(guān)缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%；②年齡≥18歲，性別不限；③患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重肝臟、腎臟疾病及惡性腫瘤；②有出血性腦血管意外史；③排除經(jīng)影像學(xué)診斷有右心室或左心室肥厚；④入選前6個(gè)月內(nèi)有服用心電圖ST波段干擾藥物；⑤心房撲動(dòng)或者心房顫動(dòng)；⑥同期參與其他研究者。

1.3 儀器設(shè)備

LC-E102型心博士第五代個(gè)人監(jiān)護(hù)儀(北京中衛(wèi)萊康公司)；Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀(美國Acuson公司)；Philips DCG記錄儀(美國Zymend醫(yī)療器械公司)。

1.4 診斷方法

(1)心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)。隨身佩戴心博士第五代個(gè)人監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行檢測，記錄患者發(fā)生心肌缺血癥狀精確時(shí)間點(diǎn)；以患者無明顯心前區(qū)胸悶、疼痛及心悸等癥狀為SMI，反之為有癥狀。監(jiān)測1～7 d，查閱所有患者心電圖記錄情況，記錄并計(jì)算SMI發(fā)生率。

(2)ECHO診斷。采用Aspen-90型彩色多普勒超聲診斷儀，在胸骨旁左室觀察患者室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、回聲強(qiáng)度及活動(dòng)幅度。

(3)DCG診斷。采用Philips DCG型記錄儀配合心電圖記錄儀，監(jiān)測患者24 h后利用計(jì)算機(jī)回放，人工分析并打印結(jié)果。以CGA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，行多體位投照。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)及數(shù)據(jù)處理

(1)心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)及DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST波段呈現(xiàn)水平或者下斜型下移，且下移距離≥0.1 mV；②ST波段異常時(shí)間≥1 min；③兩次短暫性SMI發(fā)作時(shí)間間隔＞1 min。

(2)ECHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)包括運(yùn)動(dòng)消失或者減弱、反向運(yùn)動(dòng)、收縮增厚率降低及收縮不同步等節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

(3)CGA診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少1支主冠狀動(dòng)脈狹窄或者其主要分支內(nèi)徑狹窄≥50%。

(4)以CGA診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，各技術(shù)診斷SMI的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)計(jì)算分別為公式1、公式2、公式3、公式4和公式5：

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 19.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)，k＜0為無意義，k=0為一致性由機(jī)遇造成，k≤0.40為一致性差，0.40＜k≤0.60為中度一致，0.60＜k≤0.80為較高一致性，k＞0.8為極好一致性，k=1為完全一致。

2 結(jié)果

2.1 心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI準(zhǔn)確性

以冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)診斷SMI38例，診斷符合率為92.68%，漏診3例(占7.32%)，誤診5例(占12.20%)。ECHO診斷SMI22例，診斷符合率為53.66%，漏診19例(占46.34%)，誤診17例(占41.46%)。DCG診斷SMI37例，診斷符合率為90.24%，漏診4例(占9.76%)，誤診3例(占7.32%)，見表1。

2.2 心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI應(yīng)用比較

以冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，按照靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值和Youden指數(shù)公式計(jì)算可得，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)診斷SMI的靈敏度為92.68%，特異度為77.27%，Youden指數(shù)為0.700。ECHO診斷SMI的靈敏度為53.66%，特異度為22.73%，Youden指數(shù)為0.236。DCG診斷SMI的靈敏度為90.24%，特異度為86.36%，Youden指數(shù)為0.766。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、DCG診斷SMI Youden指數(shù)明顯高于ECHO，診斷SMI結(jié)果與CGA具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數(shù)高于心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI準(zhǔn)確率(%)

表2 心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、ECHO和DCG檢查SMI應(yīng)用比較

3 討論

CHD作為一種臨床常見心血管疾病，發(fā)病率較高，目前已成為危害我國老年人身體健康最為常見的疾病之一，是造成老年人死亡的頭號殺手[6]。CHD由于冠狀動(dòng)脈狹窄甚或是堵塞，可導(dǎo)致人體心肌細(xì)胞發(fā)生缺血反應(yīng)，導(dǎo)致患者心絞痛。SMI是一種臨床上CHD患者發(fā)生心肌缺血而無相關(guān)癥狀的現(xiàn)象，由于其無典型性及特異性癥狀，患者常在未察覺情況下進(jìn)行劇烈活動(dòng)，導(dǎo)致心悸甚至是心源性猝死的發(fā)生，嚴(yán)重危及患者身體健康及生命安全[7]。因此，尋求有效早期診斷SMI方法，對于臨床治療SMI以及改善CHD預(yù)后均具有十分重要的臨床意義。

目前，CGA是臨床診斷CHD公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)CHD患者心肌缺血程度較低、范圍較小，或者缺血持續(xù)時(shí)間較短而還未達(dá)到心絞疼痛閾值時(shí)，患者則表現(xiàn)為SMI[8]。CGA是診斷SMI最為可靠的診斷方法，根據(jù)患者缺血部位的不同，心室壁外膜、內(nèi)膜以及全層心肌缺血ST段呈現(xiàn)水平延長、壓低、抬高、T波高尖和倒置，可有效顯示單支或者多支血管狹窄情況。然而，CGA診斷會對患者造成創(chuàng)傷，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且成本高、輻射劑量高和禁忌證多等，因此不易普及。

ECHO檢查是通過觀察患者ST波段變化做出診斷，其記錄時(shí)間較短，不能夠有效反應(yīng)CHD患者心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變化，在患者無癥狀時(shí)容易出現(xiàn)漏診[9]。DCG具有無創(chuàng)性優(yōu)點(diǎn)，且能夠動(dòng)態(tài)記錄患者ST波段變化情況，可以有效顯示SMI發(fā)作情況以及缺血程度，從而有效降低漏診率，但其缺乏實(shí)時(shí)性，尤其對于院外患者而言，一旦發(fā)生心肌缺血無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理[10]。隨著臨床診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)可對心肌缺血患者實(shí)施遠(yuǎn)程性、連續(xù)性和監(jiān)護(hù)性監(jiān)測診斷，具有自動(dòng)報(bào)警、定時(shí)發(fā)送、手動(dòng)發(fā)送、24 h長程分析以及專家關(guān)注等功能，當(dāng)CHD患者發(fā)生SMI時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)與患者及其家屬取得聯(lián)系，患者可得到及時(shí)有效救治，有效降低患者突發(fā)性病死率[11-12]。心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)，患者無需住院觀察即可實(shí)現(xiàn)連續(xù)不間斷監(jiān)測，其數(shù)據(jù)自動(dòng)存儲功能較傳統(tǒng)DCG具有明顯優(yōu)勢。

本研究結(jié)果表明，以冠狀動(dòng)脈造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，63例冠心病患者中共檢出41例SMI，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)診斷SMI診斷符合率為92.68%，ECHO診斷SMI符合率為53.66%，DCG診斷SMI符合率為90.24%，可見心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)及DCG診斷SMI符合率明顯優(yōu)于ECHO，可能是由于ECHO診斷SMI主要依據(jù)室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常情況進(jìn)行判斷，存在一定時(shí)間性，因此符合率較低，易漏診，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)診斷符合率高于DCG但差異不顯著；心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)及DCG診斷SMI的靈敏度、特異度和Youden指數(shù)值均高于ECHO診斷，表明心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)及DCG可為臨床診斷SMI提供較為可靠的診斷結(jié)果，且安全無創(chuàng)，診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均優(yōu)于ECHO。DCG對于院外患者存在一定局限性，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)可有效監(jiān)測患者，癥狀發(fā)作時(shí)有效記錄發(fā)作時(shí)間及心電圖情況，因此敏感性較高，有助于明確診斷，且可以有效減少患者住院次數(shù)，降低患者醫(yī)療費(fèi)用；心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)、DCG診斷SMI的Youden指數(shù)明顯高于ECHO診斷，診斷SMI結(jié)果與CGA金標(biāo)準(zhǔn)具有極好一致性，DCG診斷SMI Youden指數(shù)高于心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)，但差異不顯著，統(tǒng)計(jì)結(jié)果尚不排除與本研究樣本量較少有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)可作為DCG有效補(bǔ)充手段，對于SMI早期診斷具有十分重要的臨床意義。然而，心臟遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)技術(shù)與CGA診斷SMI的差異性研究，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

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Clinical accuracy of cardiac remote monitoring, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI/

LIU Hui, HU Tao//
China Medical Equipment,2017,14(10):90-93.

Objective: To investigate the clinical accuracy of cardiac remote monitoring,echocardiography (ECHO) and dynamic electrocardiography (DCG) in the diagnosis for silent myocardial ischemia (SMI) of coronary heart disease (CHD). Methods: 63 patients with CHD were enrolled in this retrospective analysis and coronary angiography (CGA) was used as gold standard to analyze and judge the sensitivity, accuracy, specificity, positive predictive value, negative predictive value, Youden index and Kappa value of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG in the diagnosis for SMI. Results: As the results of gold standard (CGA), 41 cases of 63 patients with CHD were diagnosed as SMI, the diagnose accordance rates of cardiac remote monitoring technique, ECHO and DCG, respectively, were 92.68%, 53.66% and 90.24%. And the sensitivity and specificity of the three methods for SMI, respectively, were 92.68% and 77.27%, 53.66% and 90.24%, and 86.36% and 22.73%. The Youden Indexes of the three methods were 0.700, 0.236 and 0.766, respectively. As above results, the Youden Indexes of cardiac remote monitoring technique and DCG were obviously higher than that of ECHO, and their diagnosis for SMI has excellent accordance with CGA.Conclusion: The technique of cardiac remote monitoring can be used as an effective supplementary means of DCG,and it has great clinical significance in the early diagnosis for SMI.

Cardiac remote monitoring; Echocardiography; Dynamic electrocardiography; Coronary atherosclerotic heart disease; Silent myocardial ischemia

Electrocardiographic Room, Xidian Group Hospital of China, Xi'an 710077, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.026

劉暉,女,(1971- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。中國西電集團(tuán)醫(yī)院心電圖室，研究方向：心電圖診斷。

2017-04-10

1672-8270(2017)10-0090-04

R540.4

A

①中國西電集團(tuán)醫(yī)院心電圖室 陜西 西安 710077

*通訊作者：1326519053@qq.com