兒童肝豆?fàn)詈俗冃?8例臨床分析

楊凱華 鄧朝暉 王 劍 蔣麗蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

兒童肝豆?fàn)詈俗冃?8例臨床分析

楊凱華 鄧朝暉 王 劍 蔣麗蓉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心（上海 200127）

目的探討兒童肝豆?fàn)詈俗冃裕╓D）的臨床特征及診斷。方法回顧分析38例WD患兒的臨床資料。結(jié)果38例患兒中男15例、女23例，確診時(shí)中位年齡6.0歲，起病到確診時(shí)的病程平均5.7個(gè)月，中位病程2個(gè)月，最長3年。以肝功能異常首發(fā)者最為常見（71.1%），其中谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞2 倍正常上限者27例（71.1%）；血銅藍(lán)蛋白明顯降低36例（94.7%），銅氧化酶明顯降低37例（97.4%）；33例檢測24小時(shí)尿銅均升高，其中32例（84.2%）＞150 μg/24 h。存在K-F環(huán)10例（26.3%）。19例患兒行ATP7B基因測序，陽性率83.3%。結(jié)論兒童WD起病以肝臟病變?yōu)槎?，結(jié)合血銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶以及24 h尿銅測定基本可作出臨床診斷。對于高度懷疑但依據(jù)不足的患兒行ATP7B基因檢測有助于早期明確診斷。

肝豆?fàn)詈俗冃裕?臨床特征；ATP7B基因； 兒童

肝豆?fàn)詈俗冃杂址QWilson disease（WD），發(fā)病率約1/10萬～1/3萬，是一種常染色體隱性遺傳性疾病，其相關(guān)基因ATP7B定位于13q14.3，編碼一種P型銅轉(zhuǎn)運(yùn)ATP酶，該酶功能異?？蓪?dǎo)致人體銅代謝障礙，表現(xiàn)為銅經(jīng)膽汁排泄障礙以及銅與銅藍(lán)蛋白的結(jié)合率下降，過量的銅蓄積在肝、腦、腎、角膜等位置，出現(xiàn)相應(yīng)的臟器功能損害。早期診斷可改善WD患兒的預(yù)后，而延誤診斷是WD致死致殘的主要原因[1]。作為一種遺傳代謝性疾病，如能在兒童期甚至嬰幼兒期得到明確診斷，可減少致殘致死率。

1 臨床資料

2010年8月至2016年10月間，上海兒童醫(yī)學(xué)中心共收治并確診WD患兒38例，其中男23例、女15例，中位年齡6.0歲（3個(gè)月～16歲）。

參考Sternlieb標(biāo)準(zhǔn)，具備以下兩項(xiàng)及以上者診斷為WD：①具有肝功能損害的臨床表現(xiàn)；②有K-F環(huán)；③血清銅藍(lán)蛋白降低；④出現(xiàn)震顫、肌肉強(qiáng)直、面具樣面容及智力減退等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。

38例患兒中，27例患兒因體檢肝功能異常就診，占所有患兒的71.1%；5例以消化道癥狀起病，分別表現(xiàn)為腹脹、肝脾增大以及消化道出血各1例，黃疸2例；3例以精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病，分別表現(xiàn)為注意力不集中、步態(tài)異常以及言語不清；其余3例中1例以不明原因貧血起病，1例為不明原因血尿，另1例因?yàn)榻憬惚淮_診后來院篩查最終診斷為WD。

38例患兒均進(jìn)行肝功能、血銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶檢測。其中肝功能明顯異常，谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶＞2倍正常上限（2 ULT）27例（71.1%），結(jié)果介于13～594 IU/L，中位數(shù)192 IU/L；銅藍(lán)蛋白降低36例（94.7%），正常2例，結(jié)果介于0～0.6 g/L，中位數(shù)0.07 g/L；銅氧化酶降低37例（97.4%），僅1例正常，結(jié)果介于0.01～0.3ΔOD，中位數(shù)0.07ΔOD；33例行24小時(shí)尿銅測定均升高，其中32例＞150 μg/24h，結(jié)果介于132 ～3 838 μg/24h，中位數(shù)值553 μg/24h。

在獲得家屬簽署知情同意后19例患兒進(jìn)行基因測序。ATP7B基因變異者18例，其中13例存在明確可致病的復(fù)合雜合變異，1例為純合變異，其余4例僅發(fā)現(xiàn)單個(gè)變異；1例4歲女性患兒未發(fā)現(xiàn)ATP7B基因變異。4例單個(gè)變異的患兒臨床WD診斷均成立，其中1例3歲男性患兒Sanger測序僅發(fā)現(xiàn)單一來自母親的雜合變異c.3517G＞A,p.E1173K，1例16歲男性患兒發(fā)現(xiàn)單一的來自母親的變異c.2333G＞T,p.Arg778Leu，另1例是9歲男性患兒，僅發(fā)現(xiàn)來自父親的雜合變異，亦為c.2333G＞T,p.Arg778Leu，最后1例5歲男性患兒，僅發(fā)現(xiàn)來自父親的堿基缺失變異c.1803delC,p.Ser602Alafs?46。所有變異中，c.2333G＞T,p.Arg778Leu最常見 (11/19，57.9%)，其余較常見變異為c.2975C＞T,p.Pro992Leu（3/19，15.8%）、c.2828G＞A,p.Gly943Asp（2/19，10.5%）。見表1。

所有患兒均行頭顱MRI檢查，5例（13.2%）出現(xiàn)比較典型的基底節(jié)、丘腦或豆?fàn)詈水惓Ｐ盘枴?/p>

所有患兒均查K-F環(huán)，有10例（26.3%）陽性，年齡2～14歲，中位年齡9.5歲，其中1例2歲患兒眼科檢查發(fā)現(xiàn)角膜周圍環(huán)形渾濁，考慮K-F環(huán)早期表現(xiàn)。

2 討論

以往研究認(rèn)為，WD患者大多在20歲左右以肝病起病，或者30歲左右以腦病起病[2]。但近年來小年齡WD患兒多次見諸報(bào)道[3-5]，甚至有在新生兒中開展篩查的報(bào)道[6]。

本組患兒中有27例僅僅是在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能損害，其中24例同時(shí)存在24小時(shí)尿銅異常和血銅藍(lán)蛋白以及銅氧化酶水平降低進(jìn)而確診；其余3例血生化檢查支持，因未查24小時(shí)尿銅，而是行基因檢查，其中2例ATP7B基因檢測支持WD診斷，1例發(fā)現(xiàn)了單個(gè)位點(diǎn)的可致病變異，經(jīng)過積極治療肝功能好轉(zhuǎn)。在確診時(shí)2例4歲患兒有非典型的頭顱MRI異常，包括雙側(cè)腦室后角旁小斑片狀異常信號和雙側(cè)丘腦異常信號，但其并不存在神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。此27例患兒均獲得準(zhǔn)確及時(shí)的診斷，起病至診斷的平均病程4.5個(gè)月，病程中位數(shù)2個(gè)月。

另外，本組患兒中病程最長的3例，起病至診斷的年齡/病程分別為10歲/2年、10歲/2年和13歲/3年，這3例患兒入院時(shí)的癥狀分別為血尿、口齒不清步態(tài)異常以及消化道出血，均已存在肝硬化。其中1例患兒的姐姐年幼時(shí)因“溶血，尿毒癥”去世，其家長拒絕基因檢測，是否同樣是WD的肝外表現(xiàn)不得而知；另2例患兒的ATP7B檢測結(jié)果分別為c.1708-5 T＞G（雜合）/c.2333G＞T, p.Arg778Leu（雜合）和c.2333G＞T,p.Arg778Leu（雜合）/c.2828G＞A,p.Gly943Asp（雜合），均提示W(wǎng)D診斷。

在所有38例患兒中，4例表現(xiàn)較特殊。其中1例肝功能或影像學(xué)檢查無明顯變化，該患兒14歲，以頭痛、言語不清就診，頭顱MRI存在尾狀核豆?fàn)詈藢ΨQ性異常信號，K-F環(huán)可見，24小時(shí)尿銅明顯升高且血銅藍(lán)蛋白以及銅氧化酶均明顯降低，該患兒未行基因檢測。另1例7歲，4歲時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常、24小時(shí)尿銅增加以及血銅藍(lán)蛋白降低，在外院曾行ATP7B檢測未見有意義變異，3年后出現(xiàn)眼部K-F環(huán)，可惜患兒拒絕接受二代測序檢測ATP7B基因。第3例患兒血銅藍(lán)蛋白不低，影像學(xué)提示肝硬化，低蛋白血癥，K-F環(huán)可見，基底節(jié)異常信號，且ATP7B存在c.2333G＞T,p.Arg778Leu（雜合）/ c.2828G＞A,p.Gly943Asp（雜合），支持WD診斷。最后1例患兒3月齡開始反復(fù)肝功能損害，病初查銅藍(lán)蛋白以及銅氧化酶均正常，3年后查ATP7B提示c.2785A＞G,p.929I/c.2333G＞T,p.R778L，2處變異分別來自父母，支持WD診斷。

WD的表現(xiàn)非常多樣，沿用Sternlieb標(biāo)準(zhǔn)，并不能早期診斷出所有患兒。對于新生兒以及小嬰兒，該標(biāo)準(zhǔn)診斷作用有限。首先K-F環(huán)以及腦病癥狀多見于年長兒，本組病例K-F環(huán)以及頭顱MRI檢測陽性率低，分別為26.3%和13.2%；其次銅藍(lán)蛋白的陽性率并非100%，本組中2例銅藍(lán)蛋白不低，但其中1例銅氧化酶降低，本組銅氧化酶降低者達(dá)97.4%，略高于銅藍(lán)蛋白；其三，銅藍(lán)蛋白降低的特異性存疑，新生兒尤其是6月齡以內(nèi)的嬰兒，銅藍(lán)蛋白水平普遍明顯降低[2,4]，若存在其他蛋白質(zhì)合成或代謝障礙，銅藍(lán)蛋白也會降低；其四，在其他一些慢性肝病患者中同樣會出現(xiàn)尿銅水平增加。

作為一種有明確致病基因的單基因遺傳病，基因診斷適用于此類患兒。本組2例患兒為親生姐妹，姐姐確診WD后，篩查了妹妹和弟弟的ATP7B基因，最終姐妹二人發(fā)現(xiàn)同樣變異，且妹妹的血生化及24小時(shí)尿銅檢測支持WD診斷，其弟弟為正常表型攜帶者。目前基因診斷在不存在其他生化異常僅表現(xiàn)為肝功能異常的小嬰兒中的診斷意義已經(jīng)見諸報(bào)道[4]。因此國內(nèi)外也在探討新的更敏感的診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐美國家在學(xué)術(shù)會議上相繼通過了WD診斷積分，這些新的診斷方案，除了將血、尿等肝、腦外表現(xiàn)囊括在內(nèi)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了基因診斷對于診斷WD的重要性[7,8]。

表1 19例行基因測序患兒情況匯總

目前對于WD基因診斷的研究已經(jīng)不僅僅局限在診斷疾病本身，而是希望能通過早期的基因篩查，可在無癥狀人群提早進(jìn)行二級預(yù)防，另外通過越來越多的病例推測基因型與表現(xiàn)型的相關(guān)性，預(yù)測患者可能的臨床表現(xiàn)，提高三級預(yù)防成功率。目前中國人群中，出現(xiàn)頻率最高的變異是p.R778L，這與本組患兒的檢測結(jié)果相符，本組病例中該變異陽性率高達(dá)57.9%，同時(shí)也有報(bào)道推測該變異與肝臟表現(xiàn)相關(guān)[9,10]。本組在2例分別為10歲和13歲存在肝硬化的WD患兒中同樣發(fā)現(xiàn)了p.R778L變異。此外，2例僅發(fā)現(xiàn)單一變異的患兒檢測結(jié)果均為該高發(fā)變異，且出現(xiàn)了癥狀。似乎提示著該變異與疾病的嚴(yán)重性及起病方式相關(guān)，限于目前病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大病例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上，WD的早期診斷對該病預(yù)后意義重大。目前Sternlieb標(biāo)準(zhǔn)可以診斷出絕大多數(shù)的WD患兒，但仍有漏診，且對于嬰兒存在過度診斷風(fēng)險(xiǎn)，ATP7B基因檢測可提高診斷的準(zhǔn)確性。將來對于基因型與表現(xiàn)型相關(guān)性的研究，有望提高本病二級以及三級預(yù)防的成功率，有較大的社會效益。

[1]Walshe JM.Cause of death in Wilson disease [J].Mov Disord, 2007, 22(15): 216-2220.

[2]Bandmann O, Weiss KH, Kaler SG.Wilson's disease and other neurological copper disorders [J].Lancet Neurol, 2015,14(1):103-113.

[3]Iorio R, D’Ambrosi M, Mazzarella G, et al.Early occurrence of hypertransaminasemia in a 13-month-old child with Wilson disease [J].J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2003, 36(5):637-638.

[4]Kim JW, Kim JH, Seo JK, et al.Genetically confirmed Wilson disease in a 9-month old boy with elevations of aminotransferases [J].World J Hepatol, 2013, 5(3): 156-159.

[5]Beyersdorff A, Findeisen A.Morbus Wilson: case report of a two-year-old child as first manifestation [J].Scand J Gastroenterol, 2006, 41(4): 496-497.

[6]Zarrilli F, Elce A, Scorza M, et al.An update on laboratory diagnosis of liver inherited diseases [J].Biomed Res Int,2013, 2013: 697940.

[7]Ferenci P, Caca K, Loudianos G, et al.Diagnosis and phenotypic classification of Wilson's disease [J].Liver Int,2003, 23(3): 139-142.

[8]Roberts EA, Schilsky ML, American Association for Study of Liver Diseases (AASLD).Diagnosis and treatment of Wilson disease: an update [J].Hepatology, 2008, 47(6): 2089-2111.

[9]Xu P, Liang X, Jankovic J, et al.Identification of a high frequency of mutation at exon 8 of theATP7Bgene in a Chinese population with Wilson disease by fluorescent PCR[J].Arch Neurol, 2001, 58(11): 1879-1882.

[10]Liu XQ, Zhang YF, Liu TT, et al.Correlation ofATP7Bgenotype with phenotype in Chinese patients with Wilson disease [J].World J Gastroenterol, 2004, 10(4): 590-593.

Clinical analysis of hepatolenticular degeneration in 38 children

YANG Kaihua, DENG Zhaohui, WANG Jian, JIANG Lirong
(Shanghai Children’s Medical Center Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200127, China)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and diagnosis of hepatolenticular degeneration (WD) in children.MethodThe clinical data of 38 children with WD were analyzed retrospectively.ResultsIn the 38 cases (15 males and 23 females), the median age at diagnosis was 6 years, and the average interval between onset and confirmed diagnosis was 5.7 months.The median course of disease was 2 months and the longest was 3 years.Hepatic dysfunction was the most common initial symptom (71.1%), and 27 cases had glutamic acid aminotransferase ＞ 2 ULT (71.1%); Serum ceruloplasmin decreased obviously in 3 cases (94.7%), copper oxidase was significantly reduced in 37 cases (97.4%); 24 h urine copper increased in 33 cases, in which 32 cases (84.2%) had ＞150 μg/24 h.The K-F rings were presented in 10 cases (26.3%).ATP7Bgene sequencing was performed in 19 cases, and the positive rate was 83.3%.ConclusionsOnset with liver lesions was common in children with WD, The combination of the results of serum ceruloplasmin, copper oxidase, and 24 h urine copper may made a clinical diagnosis.For a highly suspected case with inadequate evidence, theATP7Bgene detected is helpful.

hepatolenticular degeneration; clinical feature;ATP7Bgene; child

doi∶10.3969/j.issn.1000-3606.2017.10.004

蔣麗蓉 電子信箱：jiangl-rong@aliyun.com

2017-03-20)

(本文編輯：蔡虹蔚)