單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

陳偉，黃明光，殷海東，馮杰榮

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，廣東 順德 528300）

單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用

陳偉，黃明光，殷海東，馮杰榮

（廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科，廣東 順德 528300）

目的探討單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路在經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中的應(yīng)用。方法選取2014年1月-2016年3月針對傷椎椎弓根直徑細(xì)小、椎弓根外展角度較小的老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者18例，采用單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療，分別記錄術(shù)前1天，術(shù)后3 d、1個月和3個月的視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）以評估治療效果。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，骨水泥注入通道尖端可順利到達(dá)椎體中線，椎體內(nèi)骨水泥填充滿意。無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者疼痛癥狀均有減輕，隨訪3～12個月，術(shù)后VAS評分及ODI值較術(shù)前均降低（P＜0.05）。結(jié)論在傷椎椎弓根直徑細(xì)小及椎弓根外展角度較小時，采用單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)可行、有效。

老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；穿刺入路

自1984年法國學(xué)者GALIBERT等首先采用經(jīng)椎體側(cè)前方穿刺注射骨水泥治療痛性頸椎椎體血管瘤以來，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）逐漸成為老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的重要治療方法而被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。目前，經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)主要采用單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路，研究顯示，無論單側(cè)或者雙側(cè)穿刺有疼痛治療效果，以及快速改善患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)[2-4]。但雙側(cè)穿刺時需重復(fù)2次操作，使用兩套操作器械，增加手術(shù)操作時間及放射暴露時間，同時也增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，越來越多學(xué)者傾向單側(cè)穿刺入路手術(shù)，但在傷椎椎弓根直徑細(xì)小及椎弓根外展角度較小時，傳統(tǒng)的單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路手術(shù)操作困難[5-7]。

選取2014年1月-2016年3月本院針對傷椎椎弓根直徑細(xì)小、椎弓根外展角度較小的老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者18例，參考椎間盤穿刺技術(shù)，采用單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路行PVP手術(shù)，治療效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者。其中，男性3例，女性15例；年齡65～79歲，平均70.8歲；病程2～15 d，平均8 d。所有患者均為單一椎體骨折，骨折節(jié)段為腰1、腰2椎體，其中，腰1椎體15個、腰2椎體3個。14例有明確外傷史，3例為彎腰日常家務(wù)后出現(xiàn)疼痛癥狀，1例無明確外傷。術(shù)前行X射線、骨密度、CT、MRI檢查。X射線顯示傷椎椎體楔形改變。骨密度顯示T值≤-2.5。CT顯示傷椎椎弓根直徑細(xì)小、椎弓根外展角度小，評估采用單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路無法使骨水泥注入通道尖端到達(dá)椎體中線；同時明確傷椎終板及骨皮質(zhì)有無破損，用以評估滲漏風(fēng)險。MRI顯示T1WI傷椎內(nèi)低信號區(qū)、抑脂序列骨髓內(nèi)水腫高信號，椎管內(nèi)無椎管內(nèi)占位及神經(jīng)壓迫征象。

1.2 癥狀、體征

本組18例患者均為腰背部疼痛入院。臥床休息腰部制動時疼痛癥狀減輕，翻身活動及腰部負(fù)重時疼痛癥狀加重。無放射痛及下肢乏力、麻木等神經(jīng)癥狀。體查：胸腰段棘突叩擊痛明顯，疼痛無放射。雙下肢肌力、感覺正常。雙下肢生理反射正常，病理征陰性。大、小便正常。

1.3 設(shè)備及手術(shù)器械

FD-20平板數(shù)字血管造影系統(tǒng)（荷蘭飛利浦公司）。手術(shù)器械：經(jīng)皮穿刺椎體成形手術(shù)操作器械（江蘇省常州康輝醫(yī)療器械有限公司），Osteopal V型骨水泥（德國Heraeus Medical GmbH公司）。

1.4 手術(shù)方法

術(shù)前CT模擬穿刺，穿刺針的外展角度為33.23°，皮膚進(jìn)針點(diǎn)距棘突中線的參考距離為4.20 cm（見圖1），明確穿刺方向及外展角度。術(shù)中患者取俯臥位，胸部及骨盆墊高，腹部懸空，充分體位復(fù)位。穿刺前透視定位、體表標(biāo)記（見圖2）。常規(guī)消毒鋪菌，沿標(biāo)記皮膚進(jìn)針以1%利多卡因透視下作穿刺路經(jīng)麻醉至傷椎進(jìn)針點(diǎn)骨膜，當(dāng)針尖到達(dá)椎體側(cè)方后上角時，可刺及明顯骨性感，正位透視針尖位于椎體側(cè)緣，側(cè)位透視針尖位于椎體后上角（見圖3）。以麻醉穿刺針為導(dǎo)向，緊靠麻醉穿刺針插入PVP穿刺針，當(dāng)PVP穿刺針到達(dá)椎體進(jìn)針點(diǎn)附近時退出麻醉穿刺針，確認(rèn)PVP穿刺針尖位置正確后旋轉(zhuǎn)穿刺針進(jìn)入椎體內(nèi)，側(cè)位顯示針尖位于椎體內(nèi)后1/4～1/3停止進(jìn)針，拔除針芯留下工作套管。使用空心鉆沿工作套管建立骨水泥注入骨通道及取骨組織標(biāo)本活檢，透視側(cè)位顯示空心鉆尖端達(dá)到椎體前1/4～1/3，正位顯示空心鉆尖端達(dá)到椎體中線時退出空心鉆。調(diào)制骨水泥，在骨水泥拔絲期，透視監(jiān)視下使用骨水泥注入系統(tǒng)將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)，當(dāng)骨水泥在傷椎內(nèi)填充良好時停止注射，待骨水泥凝固后拔除操作器械，包扎傷口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)中監(jiān)測患者心率、手指末梢血氧飽和度，觀察有無骨水泥毒性反應(yīng)發(fā)生，同時注意患者下肢活動情況及有無體表感覺異常。

圖1 術(shù)前CT計算機(jī)模擬穿刺示意圖

圖2 穿刺前透視下體表標(biāo)記示意圖

圖3 麻醉穿刺針達(dá)到椎體進(jìn)針點(diǎn)時正側(cè)透視位影像

1.5 術(shù)后處理和觀察項(xiàng)目

術(shù)后處理：臥床休息一晚，次日佩戴腰圍下床活動，術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療。觀察項(xiàng)目：分別記錄術(shù)前1天，術(shù)后3 d、1個月和3個月的視覺模擬評分（visualanalog scale，VAS）和 Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI），用以評估手術(shù)治療效果和患者功能恢復(fù)情況。VAS評分是使用標(biāo)有10個刻度的移動標(biāo)尺，兩端分別為“0”分和“10”分，0分為無痛，10分為難以忍受的最劇烈疼痛。ODI值問卷表包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、睡眠、社會生活及旅游9個方面的情況，每個問題6個選項(xiàng)，最高分為5分，最低分為0分，記分方法：實(shí)際得分/45×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組所有患者均順利完成手術(shù)，骨水泥注入通道尖端均可順利到達(dá)椎體中線前1/3段，椎體內(nèi)骨水泥填充效果滿意。無血管、神經(jīng)損傷，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患者疼痛癥狀均有減輕，18例患者隨訪時間為3～12個月，平均9個月。術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、1個月和3個月的VAS評分及ODI值見附表，4個不同時間的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=135.551，P=0.000），術(shù)后 3 d、1 個月及 3 個月的 VAS評分較術(shù)前有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。4個不同時間ODI值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=240.071，P=0.000），術(shù)后3 d、1個月及3個月的ODI值較術(shù)前均有降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。18例患者中有1例在骨水泥注射初始階段出現(xiàn)椎體前上方骨皮質(zhì)破裂處滲漏，立即暫停注射，待骨水泥變黏稠后、將骨水泥注入系統(tǒng)適當(dāng)后移，從新配制骨水泥再注射，前緣滲漏無增加。1例患者出現(xiàn)非穿刺通道、無癥狀性椎旁滲漏。術(shù)后2例患者在輕度外傷后出現(xiàn)椎體再骨折，均發(fā)生在原手術(shù)椎體鄰近上位椎體，其中，1例患者發(fā)生在術(shù)后3周，疼痛癥狀較輕，給予保守治療后疼痛癥狀逐步好轉(zhuǎn)。另1例發(fā)生在術(shù)后8周，給予單側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺入路行PVP手術(shù)后疼痛癥狀緩解。

附表 手術(shù)前后VAS評分和ODI值的變化情況（n=18，±s）

附表 手術(shù)前后VAS評分和ODI值的變化情況（n=18，±s）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05

時間VAS評分/分 ODI值/%術(shù)前1 d 7.06±1.30 79.63±7.48術(shù)后 3 d 2.89±1.02? 31.98±6.56?術(shù)后1個月 2.33±1.08? 26.54±8.87?術(shù)后3個月 1.94±1.00? 24.20±9.18?F值P值135.551 0.000 240.071 0.000

3 討論

隨著人民生活水平提高，人口老齡化趨勢日趨嚴(yán)重，老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者逐步增多，PVP技術(shù)由于其能快速穩(wěn)定脊柱及良好的疼痛治療效果[8-11]，因而取得迅猛的發(fā)展。單側(cè)穿刺入路PVP手術(shù)有手術(shù)時間短、放射暴露少及費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，因而受到越來越多的學(xué)者青睞。單側(cè)穿刺手術(shù)成功的關(guān)鍵在于安全的穿刺路徑、準(zhǔn)確的穿刺操作，以及椎體內(nèi)骨水泥均勻分布的效果。

國外學(xué)者KAMBIN等[12]首先提出在椎體后方，椎間孔出口神經(jīng)根、下位椎體后上緣與硬膜囊外側(cè)緣之間為安全三角。國內(nèi)亦有研究表明，在腰椎側(cè)面，上、下椎體節(jié)段血管之間，腰交感干之后，腰叢之前的區(qū)域?yàn)檠祩?cè)方“安全區(qū)”[13-14]。該方法椎體進(jìn)針點(diǎn)定位于椎間孔出口前下方、椎間盤側(cè)后緣下方，穿刺路徑由橫突上方、腰大肌后內(nèi)側(cè)進(jìn)入椎體進(jìn)針點(diǎn)，避開位于椎旁腰大肌肌肉內(nèi)的腰叢及上述重要組織。故只要穿刺定位準(zhǔn)確，本穿刺方法損傷血管、神經(jīng)風(fēng)險較小。當(dāng)傷椎椎體內(nèi)骨水泥填充超過椎體中線時方可使椎體兩側(cè)剛度得到均衡強(qiáng)化，降低術(shù)后非穿刺側(cè)再發(fā)骨折的風(fēng)險[15]。單側(cè)穿刺PVP手術(shù)時，為的分布至穿刺對側(cè)，穿刺骨水泥注入通道尖端應(yīng)位于椎體正中線上前1/3段[16-17]。然而在傷椎椎弓根直徑細(xì)小及椎弓根外展角度較小時，穿刺針的外展角度受到椎弓根的制約，傳統(tǒng)的單側(cè)經(jīng)椎弓根入路無法使骨水泥注入通道尖端到達(dá)椎體中線[5-7]，可導(dǎo)致穿刺對側(cè)骨水泥填充不良。如盲目增加穿刺外展角度，有損傷椎弓根內(nèi)壁傷及椎管內(nèi)脊髓、神經(jīng)根風(fēng)險[7，16]。也有學(xué)者采用單側(cè)經(jīng)橫突椎弓根外側(cè)穿刺入路手術(shù)，以加大穿刺外展角度使骨水泥注入通道尖端到達(dá)椎體中線[18]。但經(jīng)橫突椎弓根外穿刺時，局麻藥物不能透過椎體橫突良好的滲入椎弓根外側(cè)軟組織及骨膜，穿刺時骨膜受到刺激可導(dǎo)致劇烈疼痛；且椎弓根外側(cè)穿刺時有損傷腰動脈風(fēng)險[19]。單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺為完全的椎弓根外穿刺入路，由椎旁軟組織直接進(jìn)入椎體內(nèi)，擺脫椎體后方骨性通道對穿刺角度的限制，使穿刺針在椎體內(nèi)有較大的自由度。通過調(diào)整穿刺針外展角度，可使骨水泥注入通道尖端較容易到達(dá)椎體中線甚至于椎體對側(cè)；通過調(diào)整穿刺針頭/尾傾方向，可更好地針對傷椎骨折情況做靶向穿刺[20]。本組18例患者均無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，骨水泥注入通道尖端均可順利到達(dá)椎體中線，骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，臨床療效良好。

具體操作中，筆者有以下體會：①由于穿刺路徑中軟組織通道較長，術(shù)中透視應(yīng)正確顯示傷椎椎體的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像，以降低穿刺時影像與實(shí)際操作的誤差；②本方法穿刺外展角度相對較大，故皮膚進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)適當(dāng)外移，比傳統(tǒng)穿刺方法外移約1 cm較為適宜；③穿刺前做透視定位并體表標(biāo)記，做到穿刺過程中有導(dǎo)向性，可減少盲目穿刺時透視的次數(shù)、減輕病人痛苦及降低誤傷風(fēng)險；④麻醉路徑較長，普通注射器針無法滿意麻醉需要，本組手術(shù)麻醉時采用金屬腰穿針或金屬椎間盤穿刺針。在進(jìn)針點(diǎn)周圍及骨膜表面麻醉時注意麻醉藥物用量及給藥速度，避免因藥物過量及推射速度過快，使藥物彌散范圍廣，導(dǎo)致神經(jīng)根麻痹及椎管內(nèi)脊髓神經(jīng)麻痹；⑤術(shù)前確定穿刺角度及方向，術(shù)中注意穿刺角度及方向的控制，避免穿刺針誤入腹腔及通過椎間孔誤穿入椎管內(nèi)；⑥骨水泥注入系統(tǒng)尖端應(yīng)緊貼骨質(zhì)，禁止在椎體后緣注射，避免骨水泥經(jīng)椎體穿刺孔向椎體后外側(cè)滲漏。尤其在有調(diào)整過穿刺通道時，穿刺套管與骨之間的間隙較松，容易造成經(jīng)穿刺通道側(cè)方滲漏。在側(cè)位影像骨水泥向后彌散靠近椎體進(jìn)針點(diǎn)時應(yīng)警惕滲漏發(fā)生。本方法椎體進(jìn)針點(diǎn)位于椎體后緣，故完全無必要使骨水泥后緣超過椎體進(jìn)針點(diǎn)；⑦由于肋骨及肋骨頭的阻擋，本方法針對胸椎穿刺操作較為困難，其可行性有待進(jìn)一步研究，故暫不建議在胸椎采用該穿刺方法。

綜上所述，本研究采用單側(cè)經(jīng)椎體側(cè)方后上角穿刺入路行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折可行、有效，可在傷椎椎弓根直徑細(xì)小及椎弓根外展角度較小時行單側(cè)穿刺入路進(jìn)行PVP手術(shù)。但本研究病例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步大樣本、前瞻性對照研究證實(shí)。

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Application of unilateral vertebral body puncture from side top corner in PVP

Wei Chen,Ming-guang Huang,Hai-dong Yin,Jie-rong Feng
(Department of Orthopaedics,the First People's Hospital of Shunde,Foshan,Guangdong 528300,China)

ObjectiveTo investigate the application of unilateral vertebral body puncture approach from side top corner in percutaneous vertebroplasty (PVP).MethodsEighteen patients with senile osteoporotic vertebral compression fractures from January 2014 to March 2016 were studied retrospectively.The patients with small diameter and transverse angle of the pedicles were treated with PVP by unilateral vertebral body puncture from side top corner.Visual analogue scale(VAS)and Oswestry disability index(ODI)were recorded on the last preoperative day,the 3rd day,the 1st and the 3rd month after surgery to judge therapeutic effect.ResultsThe patients all successfully underwent surgery that the point of bone cement injection channel did arrive vertebralbody centerline and the bone cementinjection fully filled.There were no severe complications such as blood vessels,nerve damage,etc.The patients were followed up for 3-12 months after surgery,whose pain was significantly reduced.Postoperative VAS score and ODI value were significantly lower than those of the preoperative ones (P＜0.05).ConclusionsUnilateral vertebral body puncture from side top corner in PVP is feasible and effective to the patients with small diameter and transverse angle of the pedicles.

senile osteoporotic vertebral compression fractures;percutaneous vertebroplasty;puncture approach

R816.8

A

2017-01-16

黃明光，E-mail：hmg1178@163.com；Tel：0757-22318707

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.24.019

1005-8982（2017）24-0091-05

（唐勇 編輯）