李廣章，蔣召芹，劉志新

(1.秦皇島市第一醫(yī)院骨科；2.秦皇島市第一醫(yī)院急診ICU，河北 秦皇島 066000)

改良頸椎后路單開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的對比研究

李廣章1，蔣召芹2，劉志新1

(1.秦皇島市第一醫(yī)院骨科；2.秦皇島市第一醫(yī)院急診ICU，河北 秦皇島 066000)

目的保留頸半棘肌肌止，頸7椎板造穹隆，錨定法單開門椎管擴大的椎管成形術(shù)式和傳統(tǒng)的單開門成形術(shù)治療多節(jié)段頸椎病的療效比較。方法分析應(yīng)用改良單開門椎管成形術(shù)與傳統(tǒng)單開門椎管成形術(shù)的40例治療多節(jié)段頸椎病患者的臨床資料。改良組25例，傳統(tǒng)組15例。記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)前術(shù)后JOA評分及頸部痛視覺模擬評分(VAS)，術(shù)后隨訪時頸椎總活動度及軸性癥狀進行比較。結(jié)果兩種方法手術(shù)時間，術(shù)中出血量無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術(shù)前JOA評分、VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后JOA評分、神經(jīng)功能改善率改良組與傳統(tǒng)組相比有升高趨勢；改良組術(shù)后VAS評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；末次隨訪時頸椎總活動度改良組角度大于傳統(tǒng)組 (P<0.05)；傳統(tǒng)組8例(50%)患者出現(xiàn)軸性癥狀，改良組8例(33%)，兩組比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論保留頸半棘肌肌止，頸7椎板造穹隆，錨定法單開門椎管擴大的椎管成形術(shù)能明顯減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，改善頸部疼痛，增加頸椎活動度，具有一定的神經(jīng)功能改善作用。

頸椎病；改良；單開門擴大成形術(shù)

頸椎病是目前嚴重威脅人類健康的一種常見慢性病，頸后路單側(cè)椎管擴大成形術(shù)(簡稱單開門術(shù))是目前臨床上一種經(jīng)典的頸椎后路減壓手術(shù)方式，自Hirabayashi在20世紀70年代描述以來，從保留后方骨性結(jié)構(gòu)到保留或重建后方肌肉韌帶，再到目前較為流行的微侵襲手術(shù)技術(shù)，其并發(fā)癥諸如術(shù)后后凸畸形、活動度丟失及術(shù)后軸性并發(fā)癥等的發(fā)生率較先前不斷下降，但仍無法達到理想狀態(tài)[1]。2012年1月至2014年7月，本院通過比較采用保留頸半棘肌肌止，頸7椎板造穹隆，錨定法單開門椎管擴大的椎管成形術(shù)式和傳統(tǒng)的單開門成形術(shù)的40例多節(jié)性脊髓型頸椎病患的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取多節(jié)段脊髓型頸椎病患者40例。分析臨床資料包括采用傳統(tǒng)頸后路單開門椎管成形術(shù)(傳統(tǒng)組)及保留頸半棘肌肌止，頸7椎板造穹隆，頸錨定法單開門的改良手術(shù)(改良組)治療的40例頸椎病，包括改良組25例，傳統(tǒng)組15例。手術(shù)適應(yīng)癥兩組相同。記錄各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、軸性癥狀發(fā)生率、神經(jīng)功能改善率、頸部疼痛及頸椎總活動度的情況。術(shù)后3個月有獨立的評估人員進行嚴格的隨訪，對手術(shù)的整體療效進行分析研究。

1.2手術(shù)方法

麻醉方式為全麻，患者采用俯臥位，屈頸，將頭部固定。手術(shù)取頸后路正中切口，依次推開兩旁肌肉，顯露C3-C7棘突及兩側(cè)椎板。

傳統(tǒng)組：于C3、C5、C7右側(cè)的側(cè)塊，置入錨釘按照Magerl法[2]，預(yù)先放好10號絲線，進釘點即為側(cè)塊中點里偏上2～3 mm的位置，進釘方向是為外側(cè)與矢狀面成25°夾角，頭側(cè)跟上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面相互平行。在C3～C7棘突上打孔，接著將縫線穿過棘突已打好的孔。將頸3～7棘突拴在側(cè)塊錨釘上，拉緊打結(jié)，開門推板。

改良組：置釘技術(shù)同傳統(tǒng)組于C3、C5、C6棘突的右側(cè)側(cè)塊置入錨釘，尾部同拴好10號絲線，將頸3～6棘突拴在側(cè)塊錨釘上，打結(jié)，開門推板，在C7棘突位造穹隆，充分減壓后,縫合切口。

術(shù)后處理：患者術(shù)后仰臥位，頸椎用圍領(lǐng)固定兩周，兩周后進行功能鍛煉。

1.3觀測指標及療效評價

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量；依據(jù)曾巖等[3]對軸性癥狀的4級評定標準，記錄及評估術(shù)后3個月隨訪時軸性癥狀情況，根據(jù)對患者生活的影響程度的不同，可將軸性癥狀劃分為優(yōu)良可差四個等級，優(yōu)良為無軸性癥狀，可、差為有軸性癥狀，計算發(fā)生率；術(shù)后3個月隨訪時用JOA評分表[3]評價神經(jīng)功能改善情況，計算神經(jīng)功能改善率；依照Nishituzi方法測量患者術(shù)前及末次隨訪時頸椎ROM角度；記錄術(shù)前、術(shù)后隨訪頸部VAS。

1.4統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1患者平均手術(shù)時間及出血量比較

40例患者均順利接受手術(shù)傳統(tǒng)組與改良組平均手術(shù)時間和平均出血量均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 患者平均手術(shù)時間及平均出血量

*P<0.05，與同組比較；#P<0.05，與傳統(tǒng)組比較。

2.2軸性癥狀比較情況

軸性癥狀是指患者術(shù)后出現(xiàn)長期的項頸部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肉痙攣，癥狀嚴重時可影響患者的生活和工作[4-6]。傳統(tǒng)組有15例存在軸性癥狀，可9例，差6例，發(fā)生率50%；改良組有9例有軸性癥狀，可6例，差3例，發(fā)生率33%。兩組比較差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表2 患者術(shù)后軸性癥狀的比較情況

*P<0.05，與同組比較；#P<0.05，與傳統(tǒng)組比較。

2.3患者神經(jīng)功能改善情況及VAS評分

傳統(tǒng)組患者術(shù)前JOA評分為(7.6±0.4)，術(shù)后2年JOA評分為(13.0±1.2)，改善率為(57.4±1.24)%。改良組術(shù)前JOA評分(7.7±0.6)，術(shù)后2年JOA評分為(13.6±1.5)，改善率為(58.8±2.54)%。兩組患者術(shù)前與術(shù)后JOA評分組內(nèi)比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩手術(shù)組間的術(shù)后JOA評分和改善率比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)前頸部VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，術(shù)后VAS評分改良組顯著降低(P<0.05)，組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后VAS評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 患者術(shù)前術(shù)后JOA評分、改善率及VAS評分表

*P<0.05，與同組比較；#P<0.05，與傳統(tǒng)組比較。

2.4患者術(shù)前術(shù)后ROM角度

兩組患者術(shù)前頸椎ROM差異無顯著性，術(shù)后傳統(tǒng)組ROM角度低于改良組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后ROM角度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 患者術(shù)前術(shù)后ROM變化

*P<0.05，與同組比較；#P<0.05，與傳統(tǒng)組比較。

3 討論

應(yīng)用頸椎后路椎板成形術(shù)治療脊髓型頸椎病同時，不可避免往往會帶來一些并發(fā)癥，如軸性癥狀。術(shù)后軸性癥狀的主要是出現(xiàn)長期頸部疼痛、頸椎活動受到限制，部位常見于肩頸[7]，嚴重者可伴有長期的肩背部及頸項部僵硬、疼痛和肌肉痙攣。

頸椎后路單開門椎板擴大成形術(shù)要顯露C3椎板翻轉(zhuǎn)開門，或多少會剝離C2棘突上的肌止，使頸椎結(jié)構(gòu)遭到破壞[2]，頸椎的正常后伸機制隨即受到很大影響[8]。導致患者術(shù)后出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)的現(xiàn)象，例如生理前凸的丟失，出現(xiàn)鵝頸畸形等，從而引發(fā)術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，因此維持頸椎后結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是重要的技術(shù)環(huán)節(jié)[9]。

有文獻報道[10]，頸半棘肌是頸椎后方37%的后伸力矩的來源。維持頸椎穩(wěn)定和正常矢狀序列的重要動力性穩(wěn)定因素是頸半棘肌。Sasai等[11]研究認為術(shù)中剝離頸半棘肌在C2上的肌止造成頸半棘肌功能喪失與椎板成形術(shù)后頸椎前凸丟失有關(guān)。其他也有研究表明，導致頸椎矢狀序列異?，F(xiàn)象的C2后路手術(shù)也常常發(fā)生。

本改良術(shù)式通過保留頸半棘肌肌止，這些是維持頸椎動態(tài)穩(wěn)定重要和主要結(jié)構(gòu)，從本研究的實驗數(shù)據(jù)中我們發(fā)現(xiàn)，改良術(shù)相對傳統(tǒng)術(shù)具有一定的優(yōu)勢，能夠顯著性的改善VAS評分以及ROM等指標，主要原因可能是通過對頸7椎板造穹隆直接擴大了椎管的有效空間，間接完成減壓的目的，解除對脊髓的壓迫，而且保留了頸后部肌肉組織的完整性和頸2后方椎體的大部分棘突，保護C7棘突上附著的小菱形肌和斜方肌，保持了頸椎三柱的穩(wěn)定性，因此保留其維護頸部活動的功能，錨定法固定、懸吊椎板，能夠成功避免懸吊的縫線刺激小關(guān)節(jié)囊。改良術(shù)式能解除對脊髓的壓迫，加快術(shù)后脊髓功能恢復，JOA評分兩組無統(tǒng)計學意義，相關(guān)研究為深入，需要針對神經(jīng)功能的變化進行深入研究。

綜上所述，本研究通過對比性分析保留頸半棘肌肌止，頸7椎板造穹隆，頸錨定法單開門椎管擴大成形術(shù)與傳統(tǒng)單開門術(shù)式的臨床療效，發(fā)現(xiàn)此改良術(shù)式能減少軸性癥狀發(fā)生率，術(shù)后椎管矢狀徑比傳統(tǒng)術(shù)式下降，神經(jīng)功能改善情況也較傳統(tǒng)術(shù)式有所改善。但關(guān)于這種改良術(shù)式的遠期療效還需進一步的觀察。

[1] 安忠誠，盛偉斌，梁衛(wèi)東，等.保留雙側(cè)半棘肌單開門與傳統(tǒng)單開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段頸脊髓壓迫癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26(2):108-115.

[2] 張為，董玉昌，申勇，等.保留頸半棘肌肌止的椎板成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志， 2006，14(13):980-982.

[3] 張一龍，周非非，孫宇，等.脊髓型頸椎病手術(shù)治療后的近中期JOA評分變化規(guī)律[J].中國脊柱脊髓雜志， 2015，25(1):13-17.

[4] 曾巖，黨耕町，馬慶軍.頸椎前路融合術(shù)后頸部運動功能的評價[J].中華外科雜志， 2004，42(24):17-20.

[5] 劉超.頸椎后路單、雙開門椎管擴大成形術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床比較研究[D].大連：大連醫(yī)科大學,2013.

[6] 孔凡磊，申勇，聶志紅，等.新型改良單開門椎管擴大成形術(shù)的臨床應(yīng)用研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志， 2012，22(29):87-90.

[7] 張周斌.頸椎單開門椎管成形術(shù)臨床療效研究[D].福州：福建醫(yī)科大學,2012.

[8] Blizzard DJ,Nickel BT,Seyler TM,etal.The Impact of Lumbar Spine Disease and Deformity on Total Hip Arthroplasty Outcomes[J].Orthop Clin North Am,2016,47(1):19-28.

[9] 沈惠良，曹立，張慶明.單開門椎管擴大成形術(shù)治療脊髓型頸椎病療效分析[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(5):289-291.

[10] Yeh KT,Lee RP,Chen IH,etal.The Midterm Surgical Outcome of Modified Expansive Open-Door Laminoplasty[J].Biomed Res Int,2016,2016:8069354.

[11] Sasai M,Iso Y,Mizukami T,etal.Potential contribution of the hepcidin-macrophage axis to plaque vulnerability in acute myocardial infarction in human[J].Int J Cardiol,2016,227:114-121.

Comparisonofmodifiedandtraditionalposteriorcervicallaminoplastytreatingcervicalspondyloticmyelopathy

LI Guang-Zhang1，JIANG Zhao-Qin2，LIU Zhi-Xin1

(1.DepartmentofOrthopaedics;2.DepartmentofEmergencyICU,TheFirstHospitalofQinhuangdao,Qinhuangdao066000,Hebei,China)

Objective：To compare the effects of modified expansive open-door laminoplasty and traditional single door on cervical spondylotic myelopathy.Methods40 cases with cervical spondylotic myelopathy were selected.25 patients were included in the modified group.15 patients were included into the traditional group.The operation time,volume of blood loss,preoperative and postoperative follow-up of the JOA score and neck pain VAS,range of motion were recorded for the two groups.ResultsThere was no significant difference in operation time,intraoperative blood loss,preoperative JOA score,VAS score(P>0.05).There were a rising trend in postoperative JOA score,nerve function period,but no significant difference (P>0.05).Postoperative VAS score of the modified group was significantly lower than the traditional group’s (P<0.05).Cervical total at the time of the last follow-up activity improved Angle of the modified group was greater than the traditional group’s (P<0.05).The traditional group had more axial symptoms (8/16 50%) than the modified group(8/24 33%)(P<0.05).ConclusionThe modified expansive open-door laminoplasty can obviously reduce postoperative axial symptoms and the occurrence of neck pain and have certain improvement on neurological function.

Cervical spondylosis;Modified;Single door laminoplasty

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.05.017

秦皇島市科技支撐項目(201602A148)

2016-12-05

李廣章(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail:mrligzh@126.com

時間： 2017-10-10 02∶28

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171010.0228.036.html

1005-3697(2017)05-0709-03

R722.1；R969.4；R246.4

A

(學術(shù)編輯何江濤)

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