王文昊， 朱自江， 龐瑤， 朱曉磊， 脫廣鑫

臨床與基礎(chǔ)研究

經(jīng)胸與經(jīng)腹切除術(shù)對(duì)賁門癌患者臨床療效的 比較研究

王文昊， 朱自江， 龐瑤， 朱曉磊， 脫廣鑫

目的比較賁門癌患者采用經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)與經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)治療的療效及預(yù)后。方法2008年1月至2011年10月，甘肅省人民醫(yī)院收治的行賁門癌手術(shù)患者200例，其中胸外科手術(shù)治療137例(經(jīng)胸組)，普外科手術(shù)治療63例(經(jīng)腹組)。對(duì)兩組患者的臨床資料、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后5年生存率進(jìn)行比較。結(jié)果經(jīng)胸組清掃淋巴結(jié)數(shù)目明顯高于經(jīng)腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)胸組平均住院費(fèi)及吻合口瘺發(fā)生率少于經(jīng)腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)后5年生存率經(jīng)胸組高于經(jīng)腹組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與經(jīng)腹組相比，臨床采用經(jīng)胸賁門癌切除術(shù)治療，可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，減少患者住院費(fèi)用，增加患者5年生存率，值得臨床應(yīng)用。

胃腫瘤； 賁門，癌； 胃切除術(shù)； 療效比較研究

近年來，賁門癌在胃癌中的新發(fā)病例持續(xù)上升。在北美及部分歐洲國(guó)家，50%的胃癌為賁門癌[1-2]，在我國(guó)西北等一些胃癌高發(fā)地區(qū)，賁門癌約占30%[3]。目前賁門癌的手術(shù)治療主要分為經(jīng)胸與經(jīng)腹路徑，我們通過研究不同手術(shù)路徑的臨床資料，比較兩種方法治療賁門癌的療效及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2011年10月，甘肅省人民醫(yī)院收治且在5年內(nèi)經(jīng)過嚴(yán)密隨訪的賁門癌患者200例，按手術(shù)路徑不同分為胸外科手術(shù)治療137例(經(jīng)胸組)和普外科手術(shù)治療63例(經(jīng)腹組)。兩組術(shù)前均行上消化道鋇餐造影、胸部及上腹部CT檢查、胃鏡檢查和組織病理確診為賁門癌，并于術(shù)前排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。兩組患者的性別、年齡、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及組織學(xué)類型等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本臨床研究通過甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者臨床資料

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)胸組 選擇左胸后外側(cè)第6、7肋間作為切口，其中胃-食管吻合125例(91.2%)，空腸-食管吻合12例(8.8%)；手工分層吻合121例(88.3%)，器械吻合16例(11.7%)。麻醉后置患者右側(cè)臥位，游離食管至膈肌上方，打開膈肌將近端胃提至胸腔，游離賁門部腫瘤及胃大彎側(cè)直至胃竇部，保留胃血管弓；游離并切斷胃左動(dòng)脈后于腫瘤下5 cm處，用閉合器閉合、離斷胃，間斷漿肌層縫合包埋，紗布包裹胃后暫時(shí)放置于腹腔內(nèi)；清掃縱隔腫大淋巴結(jié)后將胃底提至吻合部位，三葉鉗輔助下行食管胃手工雙層吻合，將胃管和營(yíng)養(yǎng)管分別送至胃內(nèi)和十二指腸降部，于左側(cè)腋中線第7、8肋間置入硅膠引流管，逐層關(guān)胸。器械吻合患者在離斷胃后于吻合部做一荷包縫合，置入蘑菇頭并收緊縫線，將吻合器置入胃大彎側(cè)切口使吻合器口與蘑菇頭中心桿對(duì)合，完成胃與食管吻合；空腸吻合患者在離斷胃后于吻合部做一荷包縫合，置入吻合器備吻合用，上提遠(yuǎn)端空腸行胃空腸端側(cè)吻合，下拉近端空腸距吻合口以遠(yuǎn)30 cm處用閉合器行空腸側(cè)側(cè)吻合，空腸斷端用閉合器閉合并用可吸收線加固，下胃管及營(yíng)養(yǎng)管并留置腹腔引流管，逐層關(guān)胸。

1.2.2 經(jīng)腹組 選擇腹部正中切口，其中胃大部切除并食管胃吻合51例(80.9%)，全胃切除12例(19.1%)；手工吻合5例(7.9%)，器械吻合58例(92.1%)。手術(shù)步驟按照賁門癌根治術(shù)常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后5年生存率等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；組間比較用配對(duì)t檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier法統(tǒng)計(jì)生存率，Logrank法檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)觀察

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切除率、下切緣殘留陽(yáng)性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。但經(jīng)胸組淋巴結(jié)清掃數(shù)目明顯高于經(jīng)腹組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組平均住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但經(jīng)胸組平均住院費(fèi)用少于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組均無手術(shù)死亡病例，心肺并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生率經(jīng)胸組明顯少于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)等資料比較

表3 經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 隨訪情況及術(shù)后生存率比較

200例患者中5年電話隨訪到182例，失訪18例，隨訪率91%，復(fù)發(fā)33例，死亡95例，72例在隨訪結(jié)束時(shí)仍存活。其中經(jīng)胸組術(shù)后5年生存率為38%，經(jīng)腹組術(shù)后5年生存率為32%，經(jīng)胸組高于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 經(jīng)胸組和經(jīng)腹組患者生存曲線比較

3 討論

世界不同國(guó)家和地區(qū)根據(jù)分型對(duì)賁門癌有不同定義[4]，目前使用國(guó)際胃癌聯(lián)合會(huì)與國(guó)際食管疾病學(xué)會(huì)的定義較為普遍，即賁門齒狀線上、下5 cm(食管和胃交接處)的腫瘤為賁門癌[5]。賁門癌侵犯范圍同時(shí)涉及胸部和腹部?jī)蓚€(gè)部位，臨床上由于胸外科和普外科醫(yī)師觀念不同尚無統(tǒng)一的手術(shù)路徑[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，約46%的賁門癌容易向上侵犯食管下段[7]，本研究組侵犯食管下端約91%，且胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤浸潤(rùn)食管范圍的增加而呈上升趨勢(shì)，可達(dá)20%[8]，本研究為45.3%。對(duì)于賁門癌，上下緣的安全切除范圍至少距腫瘤5 cm[9-10]，經(jīng)腹路徑對(duì)于侵犯食管下段的賁門癌較難達(dá)到足夠切緣，會(huì)增加上切緣殘留癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此，我們認(rèn)為對(duì)于賁門癌采用經(jīng)胸路徑既可以暴露胸腔及縱隔淋巴結(jié)，方便術(shù)中清掃，又可降低上切緣殘留癌發(fā)生率，另外對(duì)有膈肌侵犯者還可修補(bǔ)膈肌。

有研究[11-12]認(rèn)為，經(jīng)胸路徑對(duì)患者損傷及術(shù)后心肺功能影響較大，且術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率要高于經(jīng)腹路徑。但本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，可能與現(xiàn)代麻醉及開胸技術(shù)已顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。另外，我們?cè)陉P(guān)胸時(shí)常規(guī)使用布比卡因于胸膜下行肋間神經(jīng)阻滯，減少患者術(shù)后疼痛；關(guān)胸前常規(guī)囑麻醉師鼓肺，使肺膨脹防止肺不張；術(shù)后積極協(xié)助患者拍背咳痰；間或輸注白蛋白，預(yù)防肺部感染；在術(shù)后第1天逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量以幫助患者恢復(fù)消化道功能，減少了患者術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥。本文資料顯示，經(jīng)腹組有3例術(shù)后并發(fā)粘連性腸梗阻，而經(jīng)胸組術(shù)后無并發(fā)粘連性腸梗阻者。

吻合口瘺是賁門癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[13]。有報(bào)道，我國(guó)賁門癌吻合口瘺的發(fā)生率為1.8%～5.2%，經(jīng)治療后死亡率可達(dá)30%～45%[14-15]。因此，評(píng)估術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)是選擇賁門癌最佳手術(shù)路徑重要指標(biāo)之一[16]。本研究中經(jīng)腹組普遍使用管型吻合器械，術(shù)后4例發(fā)生吻合口瘺，而經(jīng)胸組多使用三葉鉗輔助下手工分層吻合，術(shù)后無吻合口瘺發(fā)生。趙雍凡等[17]對(duì)1 024例食管癌患者行經(jīng)胸路徑，手工分層吻合術(shù)并術(shù)后隨訪3個(gè)月，無1例吻合口瘺發(fā)生，本研究與之結(jié)果相似。另外，本研究顯示，經(jīng)胸組平均住院費(fèi)用低于經(jīng)腹組。陳倫元等[18]研究表明，使用三葉鉗輔助下食管-胃手工分層吻合治療的患者平均住院費(fèi)用明顯低于使用器械吻合的患者，說明使用手工分層吻合治療賁門癌可以降低一次性醫(yī)療器械使用率，減少患者的費(fèi)用成本。另外，本研究顯示，經(jīng)胸組術(shù)后5年生存率為38%，經(jīng)腹組術(shù)后5年生存率為32%，經(jīng)胸組高于經(jīng)腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，我們認(rèn)為，對(duì)于賁門癌患者應(yīng)首選經(jīng)胸手術(shù)，術(shù)中重建消化道使用手工分層吻合，術(shù)后加強(qiáng)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減少吻合口瘺的發(fā)生，同時(shí)減少患者住院費(fèi)用，增加患者生存率。

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ClinicalObservationofTransthoracicandTransabdominalResectiononPrognosisofPatientswithCardiacCarcinoma

WANGWenhao1,2,ZHUZijiang2,PANGYao2,ZHUXiaolei2,TUOGuangxin2.

(1.SchoolofClinicalMedicine,GansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou730000,China; 2.DepartmentofThoracicsurgery2,GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China)

ZHUZijiang,Email:zhuzijiang2005@sina.com

ObjectiveTo observe the efficacy of transthoracic and transabdominal resection for patients with cardiac carcinoma and the prognosis of the patients.MethodsFrom January 2008 to October 2011 in Gansu Provincial Hospital, 200 patients with cardiac carcinoma undergoing radical resection were admitted to the study according to different surgical paths. The Department of Thoracic Surgery (the transthoracic group)

137 cases while the Department of General Surgery (the transabdominal group) received 63 cases. The clinical features, postoperative complications and 5-year survival rate between the two groups were compared.ResultsThe number of lymph nodes dissection in the transthoracic group was significantly higher than that of the transabdominal group (P<0.05). The rate of postoperative anastomotic leakage and the cost of the transthoracic group was significantly lower than that of the transabdominal group (P<0.05). The 5-year survival rate of the transthoracic group was significantly higher than that of the transabdominal group (P<0.05).ConclusionsCompared with the transabdominal group, transthoracic resection of cardiac carcinoma can improve lymph node dissection, reduce the rate of postoperative anastomotic leakage and the cost of the patients and enhance the 5-year survival rate of the patients, which should be worthy of clinical application.

Stomach neoplasms; Cardia; Carcinoma; Gastrectomy; Comparative effectiveness research

730000 甘肅 蘭州，甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院(王文昊)； 730000 甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院 胸外二科(王文昊，朱自江，龐瑤，朱曉磊，脫廣鑫)

朱自江，Email: zhuzijiang2005@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2017.05.009

1674-4136(2017)05-0308-04

2017-03-21] [本文編輯：欽嫣]