陳金龍 黃淑瓊 寧耀貴 余劍華 汪 蕓

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000)

1 福建省立醫(yī)院干部特診科

左西孟旦與多巴酚丁胺對(duì)老年急性失代償性心力衰竭患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響

陳金龍 黃淑瓊 寧耀貴 余劍華 汪 蕓1

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建 廈門 361000)

目的探討左西孟旦與多巴酚丁胺對(duì)老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法81例ADHF患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為左西孟旦組40例和多巴酚丁胺組41例；觀察并比較兩組治療前1 d及治療后1 d的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)；觀察并比較兩組治療3 d后6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率的變化情況；觀察治療7 d后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)變化情況及兩組不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果治療后1 d，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較治療前明顯下降(P<0.05)，且左西孟旦組周圍血管阻力(SVR)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)均明顯低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。治療3 d后，兩組6 min步行距離和24 h尿量都增加，而呼吸頻率、心率都降低(P<0.05)；用藥7 d后，兩組LVEF增高(P<0.05)，而LVEDD無明顯改變(P>0.05)；左西孟旦組6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率及LVEF較多巴酚丁胺組改善更明顯(P<0.05)；左西孟旦組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于多巴酚丁胺組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論與多巴酚丁胺相比，左西孟旦治療老年ADHF患者的臨床效果更好，對(duì)患者心功能和血流動(dòng)力學(xué)的改善效果更為明顯，且安全性更高。

左西孟旦；多巴胺丁酚；急性失代償性心力衰竭

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，近來有研究發(fā)現(xiàn)〔1〕，傳統(tǒng)的正性肌力作用藥物雖然能夠暫時(shí)緩解患者的癥狀，但可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷及鈣離子濃度增高，甚至增高患者的病死率。左西孟旦是一種可增加鈣蛋白對(duì)離子敏感性的新型藥物，可以不增加鈣離子濃度就可改善心臟功能〔2〕。多巴酚丁胺可以興奮β1腎上腺受體，產(chǎn)生正性肌力作用，使心臟的排血量增加，同時(shí)減輕心臟后負(fù)荷，從而達(dá)到治療心力衰竭的作用〔3〕。本研究針對(duì)左西孟旦與多巴酚丁胺治療老年急性失代償性心力衰竭(ADHF)患者的療效進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2014年8月至2016年4月收治的81例老年ADHF患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)關(guān)于ADHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)及心功能NYHA分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)〔4〕；②所有患者確診為ADHF，臨床表現(xiàn)為心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)降低并伴有液體超負(fù)荷跡象；③年齡≥60歲；④患者及家屬均知情同意，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他心臟相關(guān)的器質(zhì)性病變、嚴(yán)重心律失?；颊撸虎谄渌赡苡绊懺\斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，如肝腎功能不全、甲狀腺疾病等；③3個(gè)月內(nèi)參與了其他臨床試驗(yàn)者。其中男39例，女42例；年齡60～78〔平均(68.77±5.74)〕歲；采用隨機(jī)數(shù)字表法分為左西孟旦組(40例)與多巴酚丁胺組(41例)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.1用藥方法 (1)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的實(shí)驗(yàn)室檢查、病情回顧和體格檢查，包括心電圖、X線檢查、心臟彩超、血常規(guī)和血生化檢查等。(2)受試者均接受心力衰竭的基礎(chǔ)治療，包括臥床休息、攝入鈉鹽、β受體阻斷劑、利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，左西孟旦組給予左西孟旦(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格：5 ml∶12.5 mg)，靜脈注射，初始注射10 min，在患者耐受的前提下，之后可調(diào)整速度為0.2 μg·kg-1·min-1。多巴酚丁胺組靜脈注射多巴酚丁胺(上海第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021904，規(guī)格：2 ml∶20 mg)，首先注射速度控制在2.0 μg·kg-1·min-1，可根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整至4.0 μg·kg-1·min-1，兩組療程均為7 d。

1.2.2觀察指標(biāo) 治療前1 d及治療后1 d對(duì)患者進(jìn)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括周圍血管阻力(SVR)、肺動(dòng)脈平均壓(PAMP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和右房壓(RAP)。分別在治療前、治療3 d后，觀察受試者的6 min步行距離、24 h尿量、呼吸頻率、心率的變化情況；超聲心動(dòng)儀測(cè)量治療前和治療7 d后的左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。用藥過程中注意觀察呼吸困難癥狀、肺部啰音、消化道癥狀、頸靜脈怒張等體征變化。觀察兩組治療過程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.2.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕顯效：癥狀體征改善或NYHA診斷標(biāo)準(zhǔn)改善Ⅱ級(jí)以上(包括Ⅱ級(jí))；有效：癥狀緩解或減輕，NYHA診斷標(biāo)準(zhǔn)改善Ⅰ級(jí)；無效:癥狀體征沒有得到改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在治療前1 d無明顯差異(P>0.05)。治療后1 d，兩組各指標(biāo)均較治療前明顯降低(P<0.05)，且左西孟旦組SVR、PAMP、PCWP均明顯低于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表2。

2.2兩組治療前后各指標(biāo)比較 兩組治療前各指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3 d后兩組6 min步行距離、24 h 尿量均增加，心率及呼吸頻率均降低(均P<0.05)，且左西孟旦組各指標(biāo)的改善情況優(yōu)于多巴酚丁胺組(均P<0.05)。見表3。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與治療前1 d比較：1)P<0.05；與多巴酚丁胺組比較：2)P<0.05

表3 兩組治療前后各指標(biāo)比較

與治療前比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組治療前后LVEF和LVEDD比較 兩組治療前LVEF和LVEDD比較無明顯差異(P>0.05)。兩組治療7 d后LVEF值均高于治療前(P<0.05)，而LVEDD值變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左西孟旦組LVEF值高于多巴酚丁胺組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后LVEF和LVEDD比較

2.4兩組用藥后不良反應(yīng)比較 用藥后，左西孟旦組出現(xiàn)3例頭痛、1例心悸，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.00%(4/40)；多巴酚丁胺組出現(xiàn)2例低血鉀，2例消化道癥狀，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.80%(4/41)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.971)。

3 討 論

目前，ADHF的發(fā)病率和致死率逐年增加〔6〕。多種心臟病都可以引起ADHF，給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。正性肌力藥物，包括了磷酸二酯酶抑制劑、洋地黃類、擬腎上腺素類等，常被用于臨床上治療心力衰竭。正性肌力藥物如多巴酚丁胺等，發(fā)揮作用的機(jī)制都是通過增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，對(duì)于治療ADHF起到一定的療效，但是Ca2+濃度增大也導(dǎo)致了細(xì)胞出現(xiàn)不可逆的損傷，也出現(xiàn)了不良反應(yīng)、治療效果欠佳等問題〔7〕。

左西孟旦通過增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收縮力，其作用機(jī)制主要是：(1)在不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的前提下，提高肌鈣蛋白C對(duì)Ca2+的敏感性，以增強(qiáng)心肌收縮能力；(2)可以促使細(xì)胞內(nèi)鉀離子通道開放，血管舒張、阻力下降，從而改善ADHF癥狀；(3)左西孟旦的代謝產(chǎn)物能夠繼續(xù)發(fā)揮作用，不引起細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的升高，對(duì)心肌的舒張功能也沒有影響〔8〕。有研究表明，左西孟旦可以降低ADHF患者白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平，并且減少凋亡信號(hào)因子Fas/Fas配體，從而發(fā)揮其抗感染和抗心肌細(xì)胞凋亡的作用〔9〕。多巴酚丁胺是一種傳統(tǒng)正性肌力藥物，可直接作用于心臟，主要是β1腎上腺受體，通過促進(jìn)心肌收縮，使心臟的排血量增加，同時(shí)降低心室充盈壓，從而達(dá)到改善心功能的作用〔10〕。本研究結(jié)果提示左西孟旦對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的改善效果優(yōu)于多巴酚丁胺且兩種藥物均對(duì)ADHF有療效，但左西孟旦治療ADHF的效果要優(yōu)于多巴酚丁胺的治療效果，這可能與左西孟旦具有降低心臟負(fù)荷、擴(kuò)張血管和增強(qiáng)心肌收縮力的機(jī)制有關(guān)，左西孟旦作為一種新型Ca2+增敏劑，增強(qiáng)肌絲對(duì)鈣的敏感性、不增加心肌耗氧量就可以增加心肌的收縮力，其代謝產(chǎn)物也可以繼續(xù)發(fā)揮作用。

1孟立平,郭航遠(yuǎn),蔣承建,等.慢性心力衰竭藥物治療研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2015;18(23):2870-2.

2Mushtaq S,Andreini D,Farina S,etal.Levosimendan improves exercise performance in patients with advanced chronic heart failure〔J〕.ESC Heart Failure,2015;2(3):133-41.

3常 城,謝文暉,雷 貝,等.多巴酚丁胺負(fù)荷心肌灌注三維重塑對(duì)中年冠心病患者的診斷價(jià)值〔J〕.中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2016;36(1):54-8.

4劉偉華,羅 勤,柳志紅,等.慢性左心衰竭患者與慢性右心衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量的差異〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2014;29(z1):145.

5賈 志,郭 牧,張麗媛,等.左西孟旦與米力農(nóng)治療心力衰竭的療效比較〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014;23(7):740-5.

6楊 敬,華 琦,李 靜,等.急性心力衰竭住院患者的藥物治療分析——多中心現(xiàn)況調(diào)查〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015;36(3):410-3.

7Kong LG,Wang CL,Zhao D,etal.Nesiritide therapy is associated with better clinical outcomes than dobutamine therapy in heart failure〔J〕.Am J Ther,2017;24(2):e181.

8Rybka MM,Lobacheva GV.Levosimendan-the first 10 years in clinical practic〔J〕.Anesteziol Reanimatol,2015;60(5):80-4.

9馬 蘭,金振一,金壹伍,等.左西孟旦對(duì)急性失代償性心力衰竭患者心率變異性的影響〔J〕.中國(guó)循環(huán)雜志,2014;29(3):198-200.

10Schier MF,Raisis AL,Secombe CJ,etal.Effects of dobutamine hydrochloride on cardiovascular function in horses anesthetized with isoflurane with or without acepromazine maleate premedication〔J〕.Am J Vet Res,2016;77(12):1318-24.

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.2014J01287)

余劍華(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

陳金龍(1976-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)研究。

R54

A

1005-9202(2017)20-5023-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.20.030

〔2017-02-11修回〕

(編輯 袁左鳴/滕欣航)