1.廣東省東莞東華醫(yī)院介入診療科 （廣東 東莞 523000）

2.廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （廣東 東莞 523000）

3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院介入科 （廣東 廣州 510000）

王有枝1 顏小群2 曾慶樂3 鐘 勝1

腔內(nèi)介入治療糖尿病足的臨床研究

1.廣東省東莞東華醫(yī)院介入診療科 （廣東 東莞 523000）

2.廣東省東莞市寮步鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 （廣東 東莞 523000）

3.南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院介入科 （廣東 廣州 510000）

王有枝1顏小群2曾慶樂3鐘 勝1

目的探討腔內(nèi)介入治療糖尿病病足的臨床療效。方法以我科收治的52例糖尿病病足患者為研究對象，所有患者在常規(guī)治療上予以經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)、支架植入等措施治療，觀察患者治療后糖尿病足的改善情況。結(jié)果間歇性跛行總有效率92.0%，靜息痛總有效率81.48%；壞疽潰瘍總有效率84.62%；ABI及血管內(nèi)徑依次為(0.94±0.26)、(2.05±0.31)cm，較治療前顯著上升(P＜0.05)；且ABI分級明顯優(yōu)于治療前；僅3例患者出現(xiàn)低血糖，7例患者術(shù)后疼痛劇烈，經(jīng)對癥治療后顯著改善，均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論適時采取血管內(nèi)球囊成形術(shù)或管腔內(nèi)支架植入術(shù)可有效改善糖尿病足患者臨床癥狀，且具有較高的安全性，促進(jìn)患者康復(fù)，臨床療效較好。

腔內(nèi)介入治療；糖尿病足；臨床療效

糖尿病是臨床內(nèi)分泌科常見的一種以血糖升高為主要表現(xiàn)的代謝性、進(jìn)行性疾病[1]。在糖尿病發(fā)展過程中，血液長期處于高凝狀態(tài)可引起周圍神經(jīng)及大血管損傷，患者可感覺肢體遠(yuǎn)端感覺異常，有麻木、針刺感，系神經(jīng)病變導(dǎo)致下肢保護(hù)功能下降，同期血管灌流量不足引起微循環(huán)障礙，患者足部可發(fā)生潰瘍，嚴(yán)重者發(fā)生壞疽、截肢，致殘率極高[2]。隨著醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，最新的臨床研究證實(shí)，介入治療可有效改善患處血流動力學(xué)，且重復(fù)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小，現(xiàn)以我科52例糖尿病足患者介入治療臨床療效進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年5月～2016年10月我科收治的52例糖尿病足患者，患者納入標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)如下：①患者伴有肢端血管、神經(jīng)病變，合并感染；②均出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛，踝/肱指數(shù)＜0.9；③超聲彩色多普勒檢查顯示肢端血管血流量異常，電生理檢查顯示患者運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳動速度減慢，符合外科學(xué)下肢動脈粥樣硬化閉塞癥(ASO)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；④血管造影顯示存在下肢血管狹窄、閉塞。排除嚴(yán)重心功能不全者，或肝、腎等重要臟器損傷者。其中患者男32例，女20例，年齡35～76歲，平均年齡(48.6±5.4)歲，糖尿病病程5～26年，平均(10.8±3.4)年，糖尿病足Wanger分級：1級8例，2級18例，3級24例，4級2例；間歇性跛行50例，靜息痛27例，壞疽潰瘍13例。

1.2 方法患者入院后均予以降糖、調(diào)脂、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療，對已存在感染者的創(chuàng)面給予血管擴(kuò)張藥治療，根據(jù)患者傷口愈合情況，早期、足量進(jìn)行抗感染治療。病情控制后采取腔內(nèi)介入治療：①血管造影劑進(jìn)行雙下肢CTA檢查，充分了解下肢雙動脈病變數(shù)量、范圍、嚴(yán)重程度及造影劑流速情況；②在數(shù)字減影血管造影(DSA)介入室進(jìn)行，根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果選擇同側(cè)逆行或?qū)?cè)逆行股動脈穿刺術(shù)，本研究8例采用同側(cè)逆行穿刺，44例次采用對側(cè)逆行穿刺?；颊咴诰致橄率褂肧eldinger技術(shù)動脈穿刺，全身肝素化(100U/kg體質(zhì)量)下插入Cobra動脈導(dǎo)管與患側(cè)動脈腔內(nèi)，分段行動脈造影；③根據(jù)DSA顯示，如血管狹窄呈節(jié)段性閉塞(狹窄長度9～20cm)者使用泥鰍導(dǎo)絲插至病變部位，插入長球囊，6～12atm壓力擴(kuò)張動脈行球囊內(nèi)血管擴(kuò)張術(shù)(PTA術(shù))；如病變血管回縮明顯(殘余狹窄程度＞30%或部分出現(xiàn)動脈夾層)者，一期植入鎳鈦合金自膨支架，支架長度應(yīng)超出病變段0.5～1.0cm，最后行造影，保證流入通道無明顯血流動力學(xué)改變；如患者出現(xiàn)小腿近側(cè)1/3血管閉塞，同時遠(yuǎn)端無流出通道時，可試行腔內(nèi)血管形成術(shù)或開通較大側(cè)支血管，對開通失敗、遠(yuǎn)端流出者采用經(jīng)足背動脈或脛后動脈微穿針逆行穿刺。術(shù)后均予以抗凝、抗血小板及抗感染治療，同時加強(qiáng)血糖控制，術(shù)后3～7d予以低分子肝素皮下注射，防止血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定1個月后，檢測兩組治療前后的踝肱指數(shù)(ABI)及分級，輕度表示患者以間歇性跛行為主，ABI 0.7-0.9；中度表示出現(xiàn)靜息痛，ABI 0.4-0.7；重度表示患者足部出現(xiàn)嚴(yán)重動脈疾病，ABI＜0.4。觀察治療前后患者低血糖、血管栓塞、內(nèi)支架移位等不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中臨床療效參照J(rèn)ohnston擬定的PTA療效標(biāo)準(zhǔn)[4]，顯效：患者間歇性跛行、下肢疼痛、潰瘍等基本消失；有效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，潰瘍愈合達(dá)50%以上；③無效：臨床癥狀略有改善，但改善不顯著，甚至比治療前更差。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

表1 治療前后ABI及血管內(nèi)徑變化

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，ABI等計(jì)量資料以示，采用t檢驗(yàn)，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)對治療前后ABI分級資料進(jìn)行檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效評估間歇性跛行顯效32例，有效14例，總有效率92.0%；靜息痛顯效17例，有效5例，總有效率81.48%；壞疽潰瘍顯效8例，有效3例，總有效率84.62%。

2.2 治療前后ABI比較治療前ABI(0.52±0.14)，血管內(nèi)徑(1.64±0.23)cm，治療后(0.94±0.26)，血管內(nèi)徑(2.05±0.31)cm，與治療前比較，ABI及血管內(nèi)徑均顯著升高，且治療后ABI分級明顯較治療前好轉(zhuǎn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 治療后手術(shù)不良反應(yīng)比較52例患者中，28例患者進(jìn)行PTA術(shù)，24例采取血管內(nèi)支架置入術(shù)，均順利完成手術(shù)，且患者均未出現(xiàn)血腫、內(nèi)支架移位、血栓等并發(fā)癥，但3例出現(xiàn)低血糖，7例疼痛較為劇烈，但對癥治療后12h內(nèi)癥狀基本消失。

3 討 論

糖尿病足可嚴(yán)重破壞足部軟組織，并導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)畸形，如不及時采取干預(yù)措施，可由輕度的神經(jīng)感覺異常發(fā)展為靜息痛、壞疽潰瘍、Charcot關(guān)節(jié)病及神經(jīng)性骨折，嚴(yán)重者甚至截肢[5]。臨床研究表明[6]，糖尿病下肢血管病變患者截肢率是正?；颊叩?0倍，且多累計(jì)雙下肢，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，且患者多為多部位血管狹窄，而解剖學(xué)上下肢血管結(jié)構(gòu)復(fù)雜，普通外科手術(shù)難以處理，現(xiàn)隨著微創(chuàng)、介入學(xué)科快速發(fā)展，醫(yī)療器械也愈發(fā)精致、多用，介入治療已廣泛運(yùn)用在血管疾病中。一般來講，介入治療適用于局灶性、彌散性或多節(jié)段性病變，且創(chuàng)傷小，可重復(fù)操作，現(xiàn)已和外科、內(nèi)科并列為三大支柱性學(xué)科。本研究分析的腔內(nèi)介入治療包括兩種，一種是球囊血管成形術(shù)(PTA)，通過血管造影確定病灶部位、程度及血管狹窄程度，將球囊置于狹窄區(qū)，充脹的球囊可開放狹窄血管，研究顯示PTA近期、遠(yuǎn)期療效均較好，但擴(kuò)張后血管再狹窄率較高[7]；另一種術(shù)式為管腔內(nèi)支架植入術(shù)可降低再狹窄率，減少再血管化的發(fā)生率，一般針對病變長度較長、直徑變異性大、斑塊成分復(fù)雜的，但在臨床實(shí)踐中，PCI術(shù)斑塊可能突出支架壁，導(dǎo)致血流進(jìn)一步紊亂，使藥物釋放不均一，影響療效[8-9]。本研究通過對52例糖尿病患者進(jìn)行腔內(nèi)介入治療，顯示28例患者進(jìn)行PTA術(shù)，24例采取血管內(nèi)支架置入術(shù)，均順利完成手術(shù)，且患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅3例低血糖，7例疼痛，但經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)，說明此兩種術(shù)式均具有較高的臨床療效，安全性較高，但也可能是本研究對象納入的為Wanger分級中，4級患者僅2例，多數(shù)為2級、3級，在一定程度上影響研究結(jié)果；分析患者主要臨床癥狀，均具有較高的有效率，且ABI及血管內(nèi)徑較治療前均顯著下降，表明臨床療效較高，可顯著改善患者糖尿病足臨床癥狀。但研究具有一定的局限性，樣本量較小，且未分析影響介入治療的因素，下次研究應(yīng)擴(kuò)大樣本，仔細(xì)研究臨床療效及影響療效因素。

綜上，糖尿病組患者采取腔內(nèi)介入治療具有較高的臨床療效，有效緩解患者下肢疼痛、潰瘍等癥狀，且安全性較高，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣運(yùn)用。

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[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟.外科學(xué)[M].第六版北京∶人民衛(wèi)生出版社,2002∶892-893.

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[8] 周俊文,莊舜玖,張婉,等.腔內(nèi)介入治療在糖尿病足中的臨床應(yīng)用[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2016,2(4)∶321-325.

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Clinical Study on Endovascular Interventional Treatment for Diabetic Foot

WANG You-zhi. Department of Interventional Therapy, Donghua Hospital of Dongguan, Dongguan 523000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study the clinical effect of endovascular interventional treatment for diabetic foot.MethodsA total of 52 patients with diabetic foot in our hospital were taken as the clinical research objects, and percutaneous transluminal angioplasty ( PTA) , stent placement and other treatment measures were given to these patients. The improvement of diabetic foot in these patients after treatment were observed.ResultsThe total effective rates of intermittent claudication, rest pain and necrotic ulcer were respectively 92.0%, 81.48% and 84.62%. The ABI and vessel diameter were (0.94±0.26) and (2.05±0.31)cm which were significantly higher than those before treatment(P＜0.05), and the ABI classification was significantly better than that before treatment. Only 3 patients had hypoglycemia and 7 patients had serve postoperative pain, and the symptoms of these patients were significantly improved after symptomatic treatment, and there were no other serious complications.ConclusionTimely balloon transluminal angioplasty or endovascular sent placement which has higher safety and better clinical effect, can effectively improve the clinical symptoms and promote rehabilitation of patients with diabetic foot

Endovascular Interventional Treatment; Diabetic Foot; Curative Effect

R781.6+4

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2017.05.022

王有枝，男，主治醫(yī)師，本科，主要研究方向：介入診療

王有枝

2017-09-18