潘 屹

(中國社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所，北京 100732)

長期照護(hù)保障體系框架研究
——以青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險為起點

潘 屹

(中國社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所，北京 100732)

國家社保局與民政部為解決長期失能老人的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理問題，相繼發(fā)布文件和指示，提出建設(shè)長期護(hù)理保險和長期照護(hù)保障體系。長期護(hù)理保險的核心是解決失能人員長期護(hù)理的資金保障，建立以社會互助共濟方式籌集資金的機制；而長期照護(hù)保障體系則是在融資機制基礎(chǔ)上，探索全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險無疑是長期護(hù)理保險和長期照護(hù)保障體系建設(shè)的“開拓者”。它把住院醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移為長期醫(yī)療護(hù)理保險，并整合醫(yī)療和社會資源，建設(shè)科學(xué)的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系，為后繼試點城市提供了可借鑒參考的經(jīng)驗和做法。

長期護(hù)理保險;青島長期醫(yī)療保險;長期照護(hù)保障體系;資金保障;服務(wù)體系

一、問題的提出

中國老齡化發(fā)展速度之快、涉及人口數(shù)量之多，致使老年社會服務(wù)形勢嚴(yán)峻，老年社會服務(wù)體系建設(shè)任務(wù)艱巨。近年來，國家已經(jīng)把老年社會服務(wù)的任務(wù)提到議事日程，各級政府發(fā)布了一系列關(guān)于完善養(yǎng)老社會服務(wù)事業(yè)的文件。國家最近發(fā)布的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》再次強調(diào)“到2020年，多支柱、全覆蓋、更加公平、更可持續(xù)的社會保障體系更加完善，居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全”①《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》國發(fā)〔2017〕13號，2017年3月6日，中國政府網(wǎng)。。

隨著人口老齡化的進(jìn)展，高齡和失能失智老年人護(hù)理已經(jīng)成為世界各國老年社會服務(wù)的核心問題之一，也成為老年社會服務(wù)體系中最突出的任務(wù)。民政部2016年底公布：我國2.22億老年人中近1.5億患有慢性病，失能和部分失能老人近4000萬，完全失能老年人近1000萬②民政部：《將推動建立老年人長期照護(hù)保障體系》，新華網(wǎng)：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。國家老齡科學(xué)中心抽樣調(diào)查的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2015年我國失能老人超過了4000萬人③全國老齡工作委員會辦公室報告起草組《國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總報告》，2015年。。預(yù)計到2020年，我國高齡老人將達(dá)到2900萬人④《國務(wù)院關(guān)于引發(fā)“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》國發(fā)〔2017〕13號，2017年3月6日，中國政府網(wǎng)。，這些潛在的照護(hù)服務(wù)對象及其家庭面臨如下問題：第一，家庭和社會不能提供足夠的照護(hù)服務(wù)；第二，多數(shù)家庭沒有能力支付少數(shù)機構(gòu)服務(wù)的高昂費用。這可以概括為老年社會服務(wù)體系中，專為失能老人的照護(hù)服務(wù)與資金的有效供給不足，醫(yī)療及生活護(hù)理服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)和人員短缺，缺少照護(hù)服務(wù)的資金支持體系。

2016年6月，國家人力資源和社會保障部發(fā)布了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》⑤國家人社部：《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，2016年6月。，其總則是：探索建立長期護(hù)理保險制度，著力解決失能人員長期護(hù)理保障問題，建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。2016年10月，國家民政部的十三五規(guī)劃明確提出探索長期照護(hù)保障體系。該規(guī)劃指出，“積極開展應(yīng)對人口老齡化行動，加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系，創(chuàng)新投融資機制，探索建立長期照護(hù)保障體系”*民政部：《民政事業(yè)發(fā)展第十三個五年規(guī)劃》(民發(fā)〔2016〕，107號)，人民網(wǎng)：http://politics.people.com.cn/n1/2016/0707/c1001-28531537.html，2016年7月7日。。

其實，早在2015年1月1日，《青島市社會醫(yī)療保險辦法》(青島市人民政府令第235號，2014年9月18號發(fā)布)已經(jīng)出臺。與此同時，青島配套實施了《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》、《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機構(gòu)管理辦法》和《關(guān)于規(guī)范長期醫(yī)療護(hù)理保險經(jīng)辦管理有關(guān)問題的通知》等相關(guān)管理文件。一系列規(guī)定表示，青島市率先運行了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，成為全國第一個建立醫(yī)療長期護(hù)理保險制度的城市。

人保部提出的“長期護(hù)理保險制度”和民政部提出的“長期照護(hù)保障體系”，提法各自意味著什么？它們有何不同，而關(guān)系又如何？那么青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險在前二者的體系建設(shè)中處于什么位置？青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險的探索對二者的建設(shè)具有什么意義？本文將研究青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的例子，以青島為出發(fā)點，探索我國長期照護(hù)保障體系的框架及內(nèi)涵。

二、探索和開創(chuàng)長期醫(yī)療護(hù)理保險的運行機制

青島市率先建立長期醫(yī)療護(hù)理保險的出臺背景有和其他大城市老齡化共同的原因和相似的情況：青島市1988年進(jìn)入老齡社會，屬于較早進(jìn)入老齡化的城市，高齡化和失能失智老人逐年增加。家庭結(jié)構(gòu)小型化和居住格局變化，家庭不能提供相應(yīng)的服務(wù)；老年護(hù)理院也欠發(fā)展，老人所需求的專業(yè)化護(hù)理服務(wù)數(shù)量不足。

青島市許多高齡和失能失智的老人住進(jìn)了醫(yī)院。因為老人享有醫(yī)療保險，可以得到醫(yī)療護(hù)理。但是老人長期占據(jù)醫(yī)院床位，造成了醫(yī)院資源的極大浪費。于是，青島市決定在2015年實行長期醫(yī)療護(hù)理保險制度。把老人的住院治療和醫(yī)療護(hù)理分割開來。早在2012年7月，青島市就提出籌建長期醫(yī)療護(hù)理保險的方案，建議從醫(yī)?；鹬袆潛艹鲆徊糠仲Y金用于長期醫(yī)療照護(hù)。經(jīng)過了2012至2014年三年的試行準(zhǔn)備，在2014年底，青島市多部門聯(lián)合發(fā)布了建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的文件。

青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度規(guī)定，參保人(城鄉(xiāng)失能老人)根據(jù)《日常生活能力評定量表》的評分情況及其他相關(guān)規(guī)定，視需要申請護(hù)理保險待遇。根據(jù)參保人的不同類型及其醫(yī)療護(hù)理需求，提供不同形式的醫(yī)療護(hù)理保險待遇和服務(wù)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)分為四類，四種不同護(hù)理形式有不同的參保類型要求、評估要求、補貼標(biāo)準(zhǔn)及其他準(zhǔn)入和退出規(guī)定。

(1)專業(yè)醫(yī)療護(hù)理，指參保人住在定點醫(yī)療機構(gòu)(醫(yī)院)專護(hù)病房，得到為其提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，簡稱專護(hù)；專護(hù)指參保人得大病且病情尚不穩(wěn)定，需要住院治療。院護(hù)和家護(hù)指參保人因疾病、傷殘等原因常年臥床已達(dá)或預(yù)期達(dá)6個月以上，生活完全不能自理。2016年，專護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為170元/人(床)/天。

(2)護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理，指參保人需要入住護(hù)理服務(wù)機構(gòu)接受護(hù)理服務(wù)，簡稱院護(hù)；病情基本穩(wěn)定，按照《日常生活能力評定量表》評定低于60分的條件，但是根據(jù)疾病附加條件項目不同，來辦理院護(hù)或者家護(hù)。院護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為65元/人(床)/天。

(3)居家醫(yī)療護(hù)理，指參保人居家得到醫(yī)護(hù)人員上門提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，簡稱家護(hù)；家護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為50元/人(床)/天。

(4)社區(qū)巡護(hù)，即護(hù)理服務(wù)機構(gòu)派員到參保人家中提供巡診，簡稱巡護(hù)。2015年青島市針對新增農(nóng)村地區(qū)的覆蓋對象，新增加社區(qū)/村衛(wèi)生室巡護(hù)形式，擴大了護(hù)理保險制度覆蓋面。巡護(hù)標(biāo)準(zhǔn)分為1600元/年(每周巡診不少于2次)和800元/年(每周巡診不少于1次)兩檔。

表1 青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險分類和標(biāo)準(zhǔn)

青島市從基本醫(yī)療保險基金中定期劃轉(zhuǎn)部分用作長期醫(yī)療護(hù)理保險。長期醫(yī)療護(hù)理保險分為職工護(hù)理保險資金和居民護(hù)理保險資金。職工可按照規(guī)定申辦四種護(hù)理保險的任何一種護(hù)理形式；居民分為一檔繳費和二檔繳費：一檔繳費居民為可申辦醫(yī)護(hù)、院護(hù)和巡護(hù)中的任何一種形式，二檔繳費居民(低收入人群和農(nóng)村居民)可申辦社區(qū)巡護(hù)。

護(hù)理機構(gòu)根據(jù)護(hù)理服務(wù)期間實際發(fā)生費用，按照醫(yī)保部門支付比例和個人支付的比例結(jié)算。支付比例如下：職工保險的范疇為保險支付90%的比例，職工參保人自負(fù)10%，即醫(yī)保部門按90%比例報銷職工參保保險。一檔繳費居民和大學(xué)生等，醫(yī)保部門按保險支付80%，個人自負(fù)20%的比例結(jié)算。長期醫(yī)療護(hù)理保險針對醫(yī)護(hù)、院護(hù)和家護(hù)實行包干制。而為二檔繳費居民和低收入人群新增設(shè)的巡護(hù)標(biāo)準(zhǔn)是，按照實際發(fā)生費用情況，長期醫(yī)療護(hù)理保險承擔(dān)40%，個人自負(fù)60%，不設(shè)定額。保險報銷比例和標(biāo)準(zhǔn)從2012年開始試點時到2015年正式啟動后有所調(diào)整。

表2 青島長期醫(yī)療護(hù)理保險各類護(hù)理人群費用支付比例

青島市之所以可以建立長期醫(yī)療護(hù)理保險，又有其獨特的條件：

第一，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險的可行性在于其資金來源有保障。青島市的醫(yī)療保險有充分的結(jié)余，可以把醫(yī)療保險的一部分資金，轉(zhuǎn)移用來支持長期醫(yī)療護(hù)理保險的起步。而青島市目前也制定了相關(guān)的費用繳納的方案和辦法，來確保今后長期醫(yī)療護(hù)理保險的資金可持續(xù)問題。

第二，青島市有豐富的醫(yī)療和護(hù)理資源基礎(chǔ)，確保提供相對充分的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。青島市醫(yī)院床位、療養(yǎng)院、老年服務(wù)機構(gòu)以及相關(guān)民營服務(wù)機構(gòu)床位數(shù)量以及醫(yī)護(hù)人員數(shù)量相對充分，可以保障長期醫(yī)療護(hù)理保險的服務(wù)落實。

第三，政府各部門之間的通力合作。長期醫(yī)療護(hù)理保險不僅醫(yī)療、保險等部門直接負(fù)責(zé)，還涉及到其他相關(guān)部門。青島市人力資源和社會保障局聯(lián)合財政局、民政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會、老齡工作委員會辦公室、總工會、殘疾人聯(lián)合會、紅十字會、慈善總會等多個部門聯(lián)合發(fā)布了《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》的通知，各部門共同參與，有效合作，整合資源，實現(xiàn)了長期護(hù)理保險這樣一個共同的愿望。

因此可見，青島市的做法，已經(jīng)超越了如文件所說的“長期醫(yī)療護(hù)理保險”，已經(jīng)到達(dá)了人社部提出的“長期護(hù)理保險制度”，并且也涉及到了民政部提出的長期照護(hù)保障體系的建設(shè)。因為青島市不僅設(shè)計了資金保障，還在探索建立一個長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的運行機制。青島市人力資源和社會保障局2015年頒布了《長期醫(yī)療護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)機構(gòu)管理辦法》，明確了組織機構(gòu)和人員機制提供長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?；诶先说牟煌淖o(hù)理服務(wù)需求，需要有特定的服務(wù)人員、服務(wù)機構(gòu)提供不同服務(wù)，構(gòu)成一個服務(wù)運行體系。根據(jù)青島市現(xiàn)行的城鄉(xiāng)醫(yī)療體系，青島市限定了相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)機構(gòu)：二級以上住院定點醫(yī)院符合條件的可承擔(dān)專護(hù)業(yè)務(wù)；符合條件的專業(yè)護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和社區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)可承擔(dān)院護(hù)、家護(hù)和巡護(hù)業(yè)務(wù)，實行一體化管理的村衛(wèi)生室限承擔(dān)巡護(hù)業(yè)務(wù)。護(hù)理機構(gòu)要和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署服務(wù)協(xié)議。護(hù)理保險費用實行定額包干的辦法，根據(jù)護(hù)理服務(wù)形式、福利服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療資質(zhì)與服務(wù)能力，確立包干標(biāo)準(zhǔn)。資金撥付標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)理服務(wù)機構(gòu)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量掛鉤。截至2016年3月，青島全市共有的500多家獲得資質(zhì)的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)機構(gòu)中(包括醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生站)，有498家已正式開展了專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)、巡護(hù)等醫(yī)療護(hù)理業(yè)務(wù)。青島市4000余家一體化管理的村衛(wèi)生室從2015年起，按規(guī)定在農(nóng)村地區(qū)承擔(dān)巡護(hù)服務(wù)。

青島市不僅把原有的醫(yī)療資源納入長期醫(yī)療護(hù)理體系，還整合了整合和開發(fā)了閑置資源進(jìn)入長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)體系。青島市改造原有的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生站、療養(yǎng)院等大量醫(yī)療機構(gòu)，充分開發(fā)具有護(hù)理功能的專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)床位。我們訪問的青島市第二護(hù)理院，原是海軍療養(yǎng)院，以前僅夏天忙碌一個月，空床位很多。這個療養(yǎng)院部分地轉(zhuǎn)變功能，成為具有醫(yī)療護(hù)理功能的護(hù)理院后，床位滿員。住院老人平均年齡80歲。幾年下來，第二療養(yǎng)院已經(jīng)服務(wù)了幾千人。該院除了承擔(dān)醫(yī)療專護(hù)的老人的任務(wù)外，還承擔(dān)了居家護(hù)理的任務(wù)，提供方圓四公里服務(wù)半徑區(qū)范圍內(nèi)服務(wù)圈的3000個失能老人的護(hù)理服務(wù)。護(hù)理院配備了專車，派醫(yī)療護(hù)理人員上門為老人提供居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，包括簡單康復(fù)，心理咨詢等，并對其家屬提供家庭護(hù)理的培訓(xùn)、指導(dǎo)和咨詢。

除了把國家各部門、政府各級機構(gòu)辦的醫(yī)療和養(yǎng)老機構(gòu)整合進(jìn)入長期醫(yī)療護(hù)理保險制度中，青島市還把民營資源也整合進(jìn)入長期醫(yī)療護(hù)理保險制度中來，以彌補醫(yī)療護(hù)理資源的不足。濟慈養(yǎng)老院最初是房地產(chǎn)公司投資2億元建設(shè)的一個老年公寓，現(xiàn)在整合進(jìn)入青島市長期照護(hù)服務(wù)體系，承擔(dān)了老年醫(yī)療護(hù)理的專護(hù)和院護(hù)的任務(wù)。民營機構(gòu)進(jìn)入了統(tǒng)一管理后，得到了政府社會保險經(jīng)費的支持，也解決了政府床位不足和私營機構(gòu)空床的問題。

青島市研發(fā)了護(hù)理保險的智能終端的APP系統(tǒng)，它負(fù)責(zé)建立護(hù)理對象的電子檔案，處理護(hù)理對象的信息(包括護(hù)理需求評估視頻、指紋信息等)。隨著APP移動辦公系統(tǒng)測試和正式上線使用，在服務(wù)過程中，它可以自如轉(zhuǎn)換各種護(hù)理服務(wù)機構(gòu)和護(hù)理服務(wù)類型。在符合申請資格的情況下，根據(jù)被護(hù)理者身體條件和護(hù)理需求的變化，可以在不同護(hù)理形式之間便捷地靈活轉(zhuǎn)換。如果失能老人需要居家護(hù)理，其醫(yī)療護(hù)理保險則打到承擔(dān)該老人居家護(hù)理任務(wù)的醫(yī)院或者社區(qū)衛(wèi)生站的頁面上。如果接受家護(hù)服務(wù)的受理人，突然疾病加重住需要進(jìn)醫(yī)院專門治療，或者需要進(jìn)入護(hù)理院接受住院護(hù)理服務(wù)，則醫(yī)療護(hù)理保險從網(wǎng)絡(luò)體系直接打到醫(yī)院或者護(hù)理院，老人立刻享受專護(hù)或者院護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)待遇，家護(hù)待遇停止。反之，當(dāng)老人轉(zhuǎn)到居家護(hù)理時，醫(yī)院的專護(hù)或護(hù)理院的院護(hù)標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)停止。這種信息管理，保證資金透明，運行通暢。該系統(tǒng)還記錄服務(wù)內(nèi)容和過程，護(hù)理員持卡上門服務(wù)，信息直接傳送對接。這個體系不僅方便了服務(wù)，還對護(hù)理服務(wù)機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員護(hù)理服務(wù)有效監(jiān)管。而長期積累形成的醫(yī)療護(hù)理保險的數(shù)據(jù)庫，將為總結(jié)提煉、研究分析長護(hù)醫(yī)療保險服務(wù)提供有益的經(jīng)驗。

三、長期護(hù)理保險的功能并逾越保險

我們看青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險，首先有效解決了失能老人的醫(yī)療護(hù)理問題。讓許多住不起院、無法接受醫(yī)療照護(hù)的失能人員能夠接受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，緩解了城鄉(xiāng)失能人員家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，彌補了醫(yī)療照護(hù)服務(wù)的不足，提高了受護(hù)理者的醫(yī)療護(hù)理保障。同時，青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險是一個覆蓋城鄉(xiāng)的制度。青島市把農(nóng)村老人也納入長期醫(yī)療護(hù)理保險體系，實現(xiàn)了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度參保對象上的城鄉(xiāng)全覆蓋，成為全國第一個城鄉(xiāng)參保人實行長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的地區(qū)。青島市規(guī)定參加職工社會醫(yī)療保險、居民社會保險的參保人，按規(guī)定納入長期醫(yī)療護(hù)理保險覆蓋范圍。2015年青島市從針對城鎮(zhèn)參保人擴大到農(nóng)村參保對象，實現(xiàn)了三險合一，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。青島市的覆蓋人群約計380多萬城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保參保人，惠及城鎮(zhèn)失能人員的目標(biāo)群體約3萬多人*引自《關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度實施情況的調(diào)研報告》，內(nèi)部交流材料。。截止到2016年中期，青島長期醫(yī)療護(hù)理保險覆蓋面已經(jīng)增長到802.8萬人(職工316.6萬人，居民486.2萬人)；政策惠及的目標(biāo)人群從原先3萬多名城鎮(zhèn)失能人員擴展到9.4萬名城鄉(xiāng)失能人員(城鎮(zhèn)約3.1萬人，農(nóng)村約6.3萬人)。

青島市調(diào)整調(diào)動資金和機構(gòu)，讓資源有效有機地整合進(jìn)入長護(hù)醫(yī)療服務(wù)體系。青島市改革了醫(yī)保資金的使用，調(diào)整了療養(yǎng)院、醫(yī)院等機構(gòu)功能，并把民營資源整合進(jìn)入了長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)體系。青島市把住院治療經(jīng)費改為長期醫(yī)療護(hù)理保險，長期住院轉(zhuǎn)換為護(hù)理院、居家護(hù)理服務(wù)，這些轉(zhuǎn)變后的服務(wù)費用低于醫(yī)院的床位費，節(jié)約并合理配置使用醫(yī)保資金，大大提高了資金使用效率。青島市同時讓閑置資源有效地整合進(jìn)入長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系中。青島市將長期醫(yī)療護(hù)理需求而非醫(yī)院住院治療需求的在床者從醫(yī)院中分離出來，提高醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率和利用率，解決急性或重大病患入院難的問題。其次，讓醫(yī)院和相關(guān)療養(yǎng)院、護(hù)理院的床位使用率有效、充分地提高。再次，青島市把國有醫(yī)療資源和閑散的民營醫(yī)療護(hù)理資源整合納入了一個體系，充分調(diào)動整合和使用了閑置資源。

青島市探索專業(yè)的、科學(xué)的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)制度，初步建立了一個合理、有效的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。首先，青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度把入住醫(yī)院治療和長期醫(yī)療護(hù)理分開，把護(hù)理院及居家護(hù)理的醫(yī)療護(hù)理體系和住醫(yī)院治療制度區(qū)別開來，并明確劃分了二者的界限。其次，根據(jù)醫(yī)療護(hù)理需求，制定了該市的醫(yī)療護(hù)理機制，劃分了專護(hù)、院護(hù)、家護(hù)和巡護(hù)四種護(hù)理模式，提供不同形式的醫(yī)療護(hù)理。這些劃分對高齡和失能老人的醫(yī)療需求更有針對性，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的分層建制讓護(hù)理的形式更專業(yè)化，層次化，多樣化。第三，該制度把醫(yī)院、護(hù)理院、居家和社區(qū)等處所機構(gòu)設(shè)施鏈接成為一個網(wǎng)絡(luò)，四種護(hù)理形式做到了有效地?zé)o縫銜接，各不同服務(wù)機構(gòu)職責(zé)明確，并且各部門的多種資源互為補充。由于醫(yī)療護(hù)理的資金和專業(yè)獨立，醫(yī)療護(hù)理的分工做得更細(xì)，機構(gòu)更加有效，推動了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化。

青島市推動了社區(qū)為依托的養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)。青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險的探索做到了兩點：醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，從機構(gòu)輻射社區(qū)。青島市建立長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)的同時，建立以社區(qū)(含農(nóng)村衛(wèi)生室)的“醫(yī)養(yǎng)康復(fù)”一體化的服務(wù)平臺，由醫(yī)院、護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生站、家庭構(gòu)成的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系在社區(qū)建立起來，形成了網(wǎng)絡(luò)化覆蓋。例如青島市在建設(shè)“院護(hù)”這個環(huán)節(jié)的時候，就充分發(fā)揮了福彩南山養(yǎng)老院的機構(gòu)在社區(qū)輻射作用。該養(yǎng)老院有1242張床位，過去主要負(fù)責(zé)政府托底的生活困難和身體困難的老人，入住率達(dá)100%?，F(xiàn)在南山養(yǎng)老院不僅承擔(dān)應(yīng)有的院護(hù)責(zé)任，還承擔(dān)了服務(wù)區(qū)域內(nèi)家護(hù)和巡護(hù)的任務(wù)。青島市這樣的做法，推動了基層社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展，促進(jìn)了養(yǎng)老服務(wù)體系的完善，也培育了基層專業(yè)醫(yī)護(hù)人員隊伍的成長。

人社部提出的推動探索建立長期護(hù)理保險制度，是探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，出發(fā)點是解決長期失能人員的生活照護(hù)和醫(yī)療護(hù)理的資金問題。青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險的做法和意義超越了資金體系的建設(shè)，正如青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法條例的總則所說：“促進(jìn)‘醫(yī)養(yǎng)康護(hù)’相結(jié)合的新型服務(wù)模式的形成和發(fā)展，保障失能人員基本醫(yī)療護(hù)理需求”*《青島市長期醫(yī)療保險管理辦法》。。青島市在解決資金、護(hù)理問題的同時，也在探索長期護(hù)理的服務(wù)的模式。那么，一涉及到服務(wù)機制，就觸及到長期照護(hù)保障體系。

四、勾勒長期照護(hù)保障體系的框架

(一)長期照護(hù)保障制度框架與內(nèi)涵

2016年民政部提出建立老年人長期照護(hù)保障體系的具體內(nèi)涵是：重點保障失能、半失能老人的生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神救濟和安寧療護(hù)等長期照顧服務(wù)*民政部：《將推動建立老年人長期照護(hù)保障體系》，新華網(wǎng)：http://news.xinhuanet.com/2016-10/31/c_129344677.htm，2016年10月31日。。民政部的限定補充了失能老人生活照護(hù)的部分。長期照護(hù)服務(wù)體系應(yīng)該包括對失能老人的醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)，同時包括長期照護(hù)保險和長期照護(hù)服務(wù)。

長期照護(hù)的概念來自西方發(fā)達(dá)國家，他們最初把長期住在醫(yī)院的老人轉(zhuǎn)到社區(qū)內(nèi)護(hù)理，融入常規(guī)的社會服務(wù)體系，從純醫(yī)療護(hù)理轉(zhuǎn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)，產(chǎn)生出了長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵*Jorma Sipil? Ed, Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate. Ann, McDonald, 1999, Understanding Community Care, Palgrave, 1997, p190.。所以，經(jīng)常這樣討論失能老人長期照護(hù)的概念：它是老人離開醫(yī)院治療后的繼續(xù)服務(wù)，即由基本的生活照料、健康護(hù)理和康復(fù)組成的社會服務(wù)。對失能老人的長期照護(hù)服務(wù)出現(xiàn)并拓展延伸，包括了長護(hù)保險等資金問題的介入。例如，日本于2000年開始實施的長期照護(hù)保障制度(Japanese Nursing Care Insurance System)*鐵木爾、高利套：《日本介護(hù)保險制度初探》，《政法學(xué)刊》2016年第1期。，我們翻譯為介護(hù)保險制度。其《介護(hù)保險法》這樣解釋長期照護(hù)制度：介護(hù)的具體內(nèi)容有居家介護(hù)、設(shè)施介護(hù)服務(wù)和費用承擔(dān)等。這個保險不僅包括了資金，也涵蓋了服務(wù)。我國長期醫(yī)療護(hù)理保險出發(fā)點就是解決資金來源問題。但是長期照護(hù)保障體系不僅只是融資部分。一個完整的長期照護(hù)保障體系，除了資金外，老年社會服務(wù)體系的完善才能保障長期護(hù)理服務(wù)的運行與落地。一個完整的長期照護(hù)保障體系應(yīng)該具有以下內(nèi)容和特征：

資金和服務(wù)結(jié)合。長期照護(hù)保障體系應(yīng)該由兩部分組成，長期照護(hù)資金保障(在這里是保險制度)和長期照護(hù)服務(wù)制度。根據(jù)國際經(jīng)驗，長期照護(hù)籌資的方式也涵蓋多種：有社會保險、稅收、私人繳費、基金等*Ann, McDonald,Understanding Community Care, Palgrave,1999, pp6-9.。我國長期照護(hù)保險制度是對醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理的資金保障或者籌資體系。失能老人的長期照護(hù)保障體系除了長護(hù)保險之外，還需要一個服務(wù)提供體系，即提供老年需要的社會服務(wù)。長期照護(hù)服務(wù)體系指為需要長期照護(hù)的老人生產(chǎn)和提供所需的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)。其服務(wù)提供方式包括社區(qū)、居家、以及各種醫(yī)療和護(hù)理機構(gòu)等提供的服務(wù)。這兩部分加在一起，才能有效地解決資金和服務(wù)的問題。

圖1 長期照護(hù)保障體系圖解

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合：醫(yī)療護(hù)理和生活照料結(jié)合。長期照護(hù)保障體系包括有長期醫(yī)療護(hù)理保險和長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；除此以外，護(hù)理保險和服務(wù)還要加上生活照護(hù)和康復(fù)服務(wù)的內(nèi)容，即有效地融合和銜接醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)的問題。所以，總結(jié)歸納長期照護(hù)服務(wù)體系：為失能老人提供的長期照護(hù)保障體系的服務(wù)涵蓋：醫(yī)療護(hù)理+生活照護(hù)+康復(fù)服務(wù)。

(二)長期照護(hù)保障體系的特征

建設(shè)我國的長期照護(hù)保障體系需要明確哪些問題？

第一，長期照護(hù)保障體系是國家社會福利制度的一部分。首先，長期護(hù)理保險是國家的社會保障體系的一部分。我國的社會保障體系以收入保障和社會保險的形式保障了居民的生活水平。醫(yī)療護(hù)理保險、長護(hù)保險和養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險一樣，從不同的側(cè)面保障了老年人晚年的生活。長期照護(hù)保險首先在西方國家嘗試有效并得到提倡，例如在OECD國家，2008年長護(hù)保險占GDP的平均比重是1.2%，一些國家已上升到1.5%—2%。長期醫(yī)療保險、長期照護(hù)保險是一種社會保險，即大家集體出資建立一個風(fēng)險危機處理機制，儲蓄出資給可能遭遇風(fēng)險的人。它不是由市場支配的商業(yè)保險，也不是個人為自己的儲蓄。它的建立是國家提倡的，是國家根據(jù)社會經(jīng)濟的發(fā)展，為了滿足人們的基本需求而建立的社會福利制度。它應(yīng)該是具有社會主義特色的我國的社會福利制度的一部分。其次，我國的社會福利體系正在超越社會救助、社會保險，而向社會服務(wù)拓展。長期照護(hù)保障體系是我國社會服務(wù)體系的一部分，特別是老年社會服務(wù)體系的一部分。國家的社會服務(wù)體系由諸多部分組成，包括兒童、殘疾人、婦女和其他弱勢群體即所有需要幫助的人的服務(wù)，但是老年社會服務(wù)是最重要的一部分*Jorma Sipil? Ed,Social Care Services: The Key to the Scandinavian Welfare Model. Ashgate, 1997.。長期照護(hù)服務(wù)就是為老年群體中更特殊的群體提供特殊的資金保障與特殊服務(wù)的那部分，它是老年社會服務(wù)體系的組成部門。它也被納入養(yǎng)老服務(wù)框架里，是社區(qū)、機構(gòu)和居家服務(wù)的內(nèi)容。我國許多地方建立高齡補貼制度、貧困老人的救助制度等政策，這些是社會福利制度的不同側(cè)面的反映。而長期照護(hù)保障制度，則意味著當(dāng)所有的人在年老的時候面臨失能失智風(fēng)險的風(fēng)險可能，能夠得到資金支持和服務(wù)的保障。

第二，長期照護(hù)保障體系的特征：適度普惠。長期照護(hù)保障制度是國家建立社會福利制度的一個組成部分。它是一種普惠性的社會福利制度。我國的社會福利制度正在經(jīng)歷一個從補缺型到適度普惠型的轉(zhuǎn)變。這意味著從單純的救濟、保險等收入保障，轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁┥鐣?wù)保障；把僅僅保障三無人員和社會弱勢群體為主要目標(biāo)轉(zhuǎn)移到服務(wù)于全社會所有有需要的人。之所以是普惠的又一點是，它包括所有的人而不是部分的職工和有收入的人。長期照護(hù)服務(wù)體系就是這樣一個提供給所有有可能、有需要的老人的普惠計劃，將會讓每個有可能遭遇失能風(fēng)險的老人都可以使用，人人共享。這樣保障方式會凝聚和團(tuán)結(jié)各收入群體，讓社會整合為一體。

五、在長期照護(hù)保障體系框架下分析青島的案例

我們檢查關(guān)于失能老人的保障政策發(fā)展，看到這樣一個路徑：從長護(hù)醫(yī)療護(hù)理保險，到長期護(hù)理護(hù)保險，再到長期照護(hù)保障。這在內(nèi)容上是從醫(yī)療護(hù)理的資金保障，到醫(yī)療和生活照護(hù)的資金保障，再到醫(yī)療和照護(hù)的資金保障與服務(wù)體系這樣一個體系不斷完善的過程。

在當(dāng)前的形勢下，評議青島方案的不完善是不公正的。因為，任何分析不能離開開拓者所處的發(fā)展階段。但是如果分析青島的問題，給后來更多的加入者提供一個參考也不失為。這些不足并不能抹殺作為青島開拓者的創(chuàng)新。長期照護(hù)保長期醫(yī)療護(hù)理保險是一個社會保險，所謂社會保險的特征就是一個全社會共同負(fù)擔(dān)，任何人遭遇風(fēng)險都就可以得到庇護(hù)的制度，即一個普惠的政策。但是，根據(jù)青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險的資金使用比例分析，職工、城鎮(zhèn)居民的保險受惠比重，城郊、城鄉(xiāng)服務(wù)機構(gòu)的設(shè)置，以及一些人得不到長期醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)，特別是農(nóng)村失能老人與城區(qū)人口比較下接受醫(yī)護(hù)、院護(hù)和家護(hù)的相對困難，發(fā)現(xiàn)在現(xiàn)有條件的局限下，該制度還存在政策的相對欠公平，并不是一個適度普惠的制度。長期醫(yī)療護(hù)理保險作為一個社會保險，設(shè)計上還存在缺陷，覆蓋面。

首先表現(xiàn)在保險資金上，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險城鄉(xiāng)和區(qū)域之間享用不平衡。青島市建立的覆蓋城鄉(xiāng)的長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，并沒有做到保障與服務(wù)的城鄉(xiāng)均等化。青島市享受保險的數(shù)據(jù)為：2015年1至6月，四項護(hù)理業(yè)務(wù)共20897人，4.68萬人次，306.5萬個床日，護(hù)理保險實付1.66億元。其中，職工18010人，占86.2%，270.5萬個床日，占88.3%；居民2889人，占13.8%，36萬個床日，占11.7%(表3)。農(nóng)村的長期醫(yī)療護(hù)理保險的服務(wù)形式多為巡護(hù)，巡護(hù)所占床位和資金比例及其所支付的資金最少，因此得到的服務(wù)也最少(表4)。從不同人群享受待遇人數(shù)和床日所占比重，和不同參保群體及相應(yīng)失能人員享有長期醫(yī)療保險的對比，可見青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險的不同群體的參保的比重明顯不平衡，設(shè)計使其受用者多為職工，其次是居民，原新農(nóng)合參保人限于其參保類型實際受益還很少，農(nóng)村居民成為最少受惠者。

另外，在保險服務(wù)上機構(gòu)資源城鄉(xiāng)配置不均衡。調(diào)研結(jié)果顯示，專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)的服務(wù)機構(gòu)多集中在城市，而這些機構(gòu)的花費總共占據(jù)全部支出的90%以上的比例。根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶嵤﹫蟾?，按照業(yè)務(wù)類型結(jié)算床日數(shù)：專護(hù)14.5萬個床日，占4.7%；院護(hù)21.9萬個床日，占7.1%；家護(hù)255.7萬個床日，占83.3%；巡護(hù)14.7萬個床日，占4.8%。按照統(tǒng)籌實付結(jié)算：專護(hù)實付2183.5萬元，占13.15%；院護(hù)實付1273.46萬元，占7.67%；家護(hù)實付1.31億元，占78.86%；巡護(hù)實付53.88萬元，占0.33%*參見《關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度實施情況的調(diào)研報告》，內(nèi)部交流材料。(見表4)。根據(jù)表4的調(diào)研數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院專護(hù)的資金高于其所占比例，這說明院護(hù)的花銷占的比例大大。家護(hù)的床位比例高于所花費的資金比例，其支出比例相對小一些。而農(nóng)村巡護(hù)所支付的費用最少，所占的比例非常小。

表3 2015年1—6月職工與居民享受護(hù)理保險人數(shù)及比例

表4 四種護(hù)理保險比重及資金支付比例

那么我們需要看看占有99%資金的醫(yī)院專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)服務(wù)的具體分布。實地調(diào)查結(jié)果顯示：長期醫(yī)療護(hù)理保險的服務(wù)提供以市內(nèi)六區(qū)為主。2015年，醫(yī)療專護(hù)機構(gòu)和服務(wù)運行主要在青島市本級；院護(hù)機構(gòu)則多數(shù)分布在市內(nèi)三區(qū)：嶗山和城陽各2家，以及黃島、萊西、平度各1家。開展家護(hù)及巡護(hù)業(yè)務(wù)的主要集中在市內(nèi)六區(qū)(共434家，占98.2%)，膠州4家，平度3家、即墨1家，萊西未開展*參見《關(guān)于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度實施情況的調(diào)研報告》，內(nèi)部交流材料。。農(nóng)村衛(wèi)生室“巡護(hù)”的護(hù)理服務(wù)僅僅占用了不到1%的長期護(hù)理保險資金。農(nóng)村的失能老人難得到應(yīng)該得到的醫(yī)療護(hù)理，難以在家門口享有院護(hù)和家護(hù)的長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，貧困的家庭的失能老人只能選擇巡護(hù)。因此，長期醫(yī)療護(hù)理保險還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足農(nóng)村長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求。雖然城鄉(xiāng)全覆蓋的體系將大量農(nóng)村失能人員納入長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的受用者，但政策具體落實設(shè)置時，沒有把郊區(qū)的機構(gòu)納入專護(hù)、院護(hù)和家護(hù)的長期護(hù)理服務(wù)體系，在運營補貼、醫(yī)保額度、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位補貼等方面和青島市內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，長期醫(yī)療護(hù)理保險在農(nóng)村和郊區(qū)得不到落實，限制了該制度在郊區(qū)市和農(nóng)村地區(qū)的拓展和目標(biāo)人群受惠。還有一些人被長期醫(yī)療護(hù)理保險制度排斥在外。因為青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險制度設(shè)置的目標(biāo)人群依舊相對受限，造成相當(dāng)部分的失能老人不能得到醫(yī)療護(hù)理保險和相應(yīng)服務(wù)。很多需要接受長期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的參保人(如患慢性重病的半失能人員等)，由于長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的籌資因素，難以納入長期醫(yī)療護(hù)理保險的保障對象之中，無法享受的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。對于確實有需要的家庭，還沒有完全解決醫(yī)療專護(hù)與家護(hù)的問題。

青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險還不是真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。根據(jù)青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險保險的探索經(jīng)驗，可見：首先，其資金是醫(yī)療護(hù)理，服務(wù)也是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)而非生活照護(hù)服務(wù)，沒有把生活照護(hù)納入保險和服務(wù)體系。目前有限地進(jìn)入長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)的機構(gòu)，也是其必須附有醫(yī)院配置，才能承擔(dān)醫(yī)療護(hù)理。因此，沒有做到真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。其次，青島市在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度框架內(nèi)建立長期醫(yī)療護(hù)理保險，保留了原保險的特征與問題。原醫(yī)?？蚣芑I資主要來自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，護(hù)理保險主要覆蓋人和政策惠及的目標(biāo)人群依舊主要是城鎮(zhèn)職工。因此，青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險是長期照護(hù)保障體系的一部分，是該體系的前期和醫(yī)療護(hù)理保險部分的探索，是向長期照護(hù)保障體系進(jìn)發(fā)的第一步。所謂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，即醫(yī)療護(hù)理與生活護(hù)理在老年服務(wù)體系中的有機結(jié)合和無縫銜接。青島市有了長期醫(yī)療護(hù)理保險資金，并分層次有了四個醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系。但醫(yī)療護(hù)理保險的確名實相符，限定在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域之內(nèi)，而生活照護(hù)服務(wù)相應(yīng)缺失。

目前青島的長期醫(yī)療護(hù)理保險體系，雖然在辦法總則中說，“促進(jìn)‘醫(yī)養(yǎng)康護(hù)’相結(jié)合的新型服務(wù)模式的形成和發(fā)展”，但核心是“保障失能人員基本醫(yī)療護(hù)理需求”。因此，醫(yī)療護(hù)理和生活服務(wù)還沒有很好地結(jié)合。目前許多承擔(dān)專護(hù)和院護(hù)的機構(gòu)，專護(hù)的服務(wù)僅僅提供醫(yī)療護(hù)理(護(hù)士)服務(wù)，而不包括生活護(hù)理服務(wù)。例如，在青島市第二護(hù)理院調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該院的的醫(yī)務(wù)護(hù)理工作由本院護(hù)士承擔(dān)，而生活護(hù)理則依舊由老人家庭自己去雇護(hù)理員(護(hù)工)，費用自己承擔(dān)。雖然療養(yǎng)院給家屬自雇的陪床護(hù)理人員做護(hù)理培訓(xùn)，但是不在政策設(shè)計內(nèi)，屬于醫(yī)療護(hù)理機制以外。醫(yī)院沒有把生活護(hù)理納入長期醫(yī)療護(hù)理保險服務(wù)的體系中，對生活服務(wù)和資金沒有計劃。他們解釋，長護(hù)保險經(jīng)費只有醫(yī)療護(hù)理，沒有包括生活護(hù)理。承擔(dān)上門家護(hù)的服務(wù)的人員多為醫(yī)院和衛(wèi)生站的護(hù)士，而沒有生活護(hù)理員的設(shè)置，她們提供的也多為醫(yī)療護(hù)理而非生活護(hù)理。第二護(hù)理院說在等待民政局的文件，批復(fù)他們有自己建立護(hù)理員隊伍的權(quán)限，即護(hù)理經(jīng)費的收取由醫(yī)院承擔(dān)，這樣就可以把護(hù)理工作和目前的醫(yī)療工作更加緊密有效地結(jié)合起來。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的制定，僅僅在一個療養(yǎng)院是難以解決的，需要全市統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

六、結(jié)語：探索建設(shè)我國的長期照護(hù)保障體系

2016年6月，國家人社部《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》決定在河北省承德市、吉林省長春市、上海市、重慶市等15地開展長期護(hù)理保險制度試點。青島市的長期醫(yī)療護(hù)理保險為探索我國的長期照護(hù)保障制度走出了可喜的的第一步。其具有開創(chuàng)性、探索性經(jīng)驗，對下一步全國范圍內(nèi)長期醫(yī)療護(hù)理保險和服務(wù)制度的探索無疑具有借鑒意義，在制度設(shè)計和制度運行兩方面都可為全國長期護(hù)理保險提供借鑒；而青島市的缺陷與問題，也給了其他試點地區(qū)探索和開創(chuàng)的空間。試點期間，除了探索青島經(jīng)驗特殊性，即醫(yī)療保險的剩余，對于全國其他地方的資金來源及可持續(xù)性分析之外，還有更多的具有普遍意義的問題需要解決。

我們要逐步建立和完善符合我國特色的長期照護(hù)保障體系。這個體系即包括個長期護(hù)理保險，也包括生活護(hù)理資金的支持；它保障了護(hù)理資金，也包括建立醫(yī)療和生活服務(wù)在內(nèi)的長期照護(hù)服務(wù)制度。因此，長期照護(hù)保障體系是一個為失能的老人提供一個長期醫(yī)療護(hù)理和生活照顧的資金保險和服務(wù)保障的體系。

由于是國家社會福利制度的一部分，是適度普惠的社會政策，那么長期照護(hù)保障體系的制度建設(shè)應(yīng)該是政府主導(dǎo)下多部門的合作。長期照護(hù)保障制度是需要許多部門參與的制度：醫(yī)療、民政、社會保障、老齡委等等。它是一個涉及不同部門、各級政府的工作，業(yè)務(wù)是交叉的，需要需要各部門業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)配合與通力合作。要整合資源，互為補充、相互支持，形成合力，取得最大的社會和經(jīng)濟效益。長護(hù)保險條目的設(shè)置，不僅是融資，還包括科學(xué)地商定設(shè)定哪些內(nèi)涵屬于長護(hù)保險的涵蓋和服務(wù)項目，特別是長期照護(hù)中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的部分，需要衛(wèi)生部門和民政部門以及老齡委的密切合作。要建立健全長期護(hù)理服務(wù)體系運行的網(wǎng)絡(luò)。長期照護(hù)服務(wù)的運行機制是資金、服務(wù)的融合，有社保、醫(yī)療、民政各部門的鏈接，有由不同性質(zhì)機構(gòu)(醫(yī)院、護(hù)理院)、社區(qū)(日間照料中心、活動中心、綜合服務(wù)網(wǎng)點)、居家和服務(wù)人員等搭建的平臺網(wǎng)絡(luò)完成。要建立準(zhǔn)入機制、運營機制和評估體系，形成一個產(chǎn)入產(chǎn)出有效有機的體系。

長期照護(hù)保障制度也需要多方承擔(dān)責(zé)任。長期照護(hù)服務(wù)制度是政府、社會、企業(yè)和家庭多方參與、共同負(fù)責(zé)的制度。在我國談它是國家普惠性的福利制度，社會上會常常產(chǎn)生錯覺，認(rèn)為福利就是國家拿錢國家負(fù)全面責(zé)任。普惠性的福利是一種制度型的制度，國家立法建立制度，國家出臺政策，而地方政府建立規(guī)章制度和執(zhí)行。當(dāng)然，在我國，需要國家在稅收的基礎(chǔ)上，加大社會支出的比重，但是這個福利制度依舊要依靠每個個人的支付、企業(yè)雇主的支付以及地方政府的投入。每個收益人本身及家庭成員應(yīng)該是首要責(zé)任人，承擔(dān)不可推諉的責(zé)任，在可能的情況下，支付長護(hù)保險并參與與承擔(dān)老年親屬社會服務(wù)中體系。

在目前有關(guān)部門推行長期護(hù)理保險的時候，建議強調(diào)探索建設(shè)長期照護(hù)保障體系，即在結(jié)合醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)的前提下，統(tǒng)籌醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)資金，整合醫(yī)療護(hù)理(護(hù)士)和生活護(hù)理(護(hù)理員)的隊伍，以及統(tǒng)合醫(yī)療部門和民政部門資源的資源，建立有效的長期照護(hù)服務(wù)運行機制。具體來講，首先，這些探索不僅僅是醫(yī)保參保人員的范疇，而是要探索一個覆蓋全體有需要的人，覆蓋職工與居民、橫跨城鄉(xiāng)的一個長期保險制度。第二，這些探索需要做的是不僅僅是醫(yī)療護(hù)理保險，而應(yīng)該是一個完整的包括生活與醫(yī)療在內(nèi)的照護(hù)保險。第三，它不僅需要解決資金保險問題，也需要建設(shè)一個完整的老年照護(hù)服務(wù)體系。這個服務(wù)體系需要專業(yè)化服務(wù)的生產(chǎn)。第四，為了長護(hù)服務(wù)機制的完善，還有許多管理的技術(shù)性問題，如準(zhǔn)入評估、服務(wù)生產(chǎn)提供的有效、服務(wù)產(chǎn)出評估等。各地在探索的同時，也要借鑒國際的經(jīng)驗和教訓(xùn)。國際社會比我們做的早，有不同的長護(hù)保險和服務(wù)制度的模式。在全國試點推行長期照護(hù)保險制度的過程中，會面臨且尤其需要重點解決籌資的問題和醫(yī)療資源(包括床位和醫(yī)護(hù)人員隊伍)的問題，需深入研究相關(guān)配套制度的制定與出臺。隨著這些探索的深入，我國許多試點將會超越青島市的做法而形成創(chuàng)新的經(jīng)驗，長期照護(hù)保險制度將會更加完善，而長期照護(hù)服務(wù)保障體系將得以建立。

2017-07-27

潘 屹(1957—)，女，中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所研究員，哲學(xué)博士，主要研究方向為社會政策。

C913.7

A

1003-4145[2017]11-0072-08

(責(zé)任編輯：陸影)