快速康復(fù)模式在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

伏 潔 王 琛 樊 勇 康迎新 劉永永 康博雄 李徐生 趙彥會(huì) 王 品 夏博偉

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730030)

·臨床研究·

*通訊作者，E-mail:13919816633@139.com

快速康復(fù)模式在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用

伏 潔*王 琛 樊 勇 康迎新 劉永永 康博雄 李徐生 趙彥會(huì) 王 品 夏博偉

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院微創(chuàng)外科，蘭州 730030)

目的探討快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。方法選取我院2013年9月～2015年9月腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)200例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為傳統(tǒng)組和FTS組各100例，比較肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)半流食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果與傳統(tǒng)組比較，F(xiàn)TS組排氣早[(28.0±4.4)h vs. (40.9±5.4)h,t=-18.520,P=0.000]，排便早[(38.8±5.3)h vs. (50.7±4.3)h,t=-17.436,P=0.000]，進(jìn)半流食早[(2.3±0.8)d vs. (4.2±0.7)d,t=-17.874,P=0.000],術(shù)后住院時(shí)間短[(6.2±1.3)d vs. (9.2±1.6)d,t=-14.552,P=0.000]，術(shù)后肺部感染發(fā)生率低(6% vs. 20%，χ2=8.665,P=0.003)。結(jié)論FTS有利于患者術(shù)后康復(fù)，胃腸功能恢復(fù)快。

快速康復(fù)外科； 腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)理念在20世紀(jì)90年代由丹麥專家首先提出，2007年進(jìn)入中國(guó)[1]。FTS指通過(guò)全面優(yōu)化圍手術(shù)期的處理及治療方法，采取一系列措施，最終實(shí)現(xiàn)外科手術(shù)的少疼痛、低風(fēng)險(xiǎn)，治愈患者并幫助患者快速康復(fù)，是一種圍手術(shù)期處理程序的創(chuàng)新概念。其核心是在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已被證實(shí)有效的方法以減少患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度，達(dá)到使患者快速康復(fù)和早日出院的目的[2～4]。隨著生活水平的提高，結(jié)腸癌的發(fā)生率明顯增加，其治療仍以手術(shù)切除為最佳方法，腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)為當(dāng)今主流[5]。我們將FTS治療模式應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)，并與傳統(tǒng)處理組作對(duì)照，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年9月～2015年9月我院結(jié)腸癌200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～70歲，初次結(jié)腸鏡病理檢查確診為結(jié)腸癌，擬行腹腔鏡手術(shù)治療，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史，完全或不完全腸梗阻，腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)造瘺，術(shù)中或術(shù)后輸血，經(jīng)麻醉師評(píng)估不能耐受麻醉，嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能不全或全身性慢性疾病。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組。2組一般資料差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較(n=100)

1.2 治療方法

2組均由同一術(shù)者、同一組醫(yī)生施行全身麻醉下腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)[5]，術(shù)前半小時(shí)給予頭孢他啶2.0 g+生理鹽水100 ml靜脈滴注，全麻使用短效靜脈藥物及吸入麻醉劑(七氟烷)，采取完整結(jié)腸系膜切除術(shù)原則，使用相同腹腔鏡器械，確定腫瘤部位后行右半結(jié)腸、左半結(jié)腸、橫結(jié)腸或乙狀結(jié)腸切除術(shù)，根據(jù)手術(shù)情況行腹腔引流管留置[6]，術(shù)后72小時(shí)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。

FTS組圍術(shù)期采用FTS模式[7～12]：采用一對(duì)一的形式告知患者FTS理念及內(nèi)容，得到患者的認(rèn)可和良好配合，術(shù)前1天復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑2包(68.56 g/包)溶入2000 ml溫水中口服，禁食6 h，禁水2 h；術(shù)前不留置胃管及尿管；術(shù)中注意保暖(室溫、輸液加熱裝置等)，使用溫鹽水沖洗腹腔；控制輸液量(術(shù)中<2000 ml，術(shù)后每天<40 ml/kg)；術(shù)后給予靜脈止痛；術(shù)后24 h在保護(hù)切口的前提下可在護(hù)理人員指導(dǎo)下下床活動(dòng)，以患者可以承受感覺(jué)不累為宜；術(shù)后48 h病情平穩(wěn)可進(jìn)流食慢慢過(guò)渡；能進(jìn)食的患者逐漸減少補(bǔ)液量。

傳統(tǒng)組采用常規(guī)圍術(shù)期處理[12]：術(shù)前禁食12 h，禁水6 h，術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸；常規(guī)留置胃管及尿管；無(wú)特殊保暖措施；術(shù)中不限制補(bǔ)液量；術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液；術(shù)后疼痛劇烈時(shí)給予肌注止痛藥；術(shù)后下床活動(dòng)采取自愿方式；肛門排氣后拔除胃管，進(jìn)流食，慢慢過(guò)渡半流質(zhì)逐漸恢復(fù)正常飲食。

2組出院標(biāo)準(zhǔn)：可進(jìn)食固體食物；無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹等不適；體溫正常；無(wú)需靜脈輸注液體；口服止痛藥物可以有效控制疼痛；患者能適量活動(dòng)，同意出院。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量(根據(jù)一條紗條含血量5 ml和吸引瓶?jī)?nèi)血量減沖洗鹽水的量估計(jì))，術(shù)后進(jìn)半流食時(shí)間，肛門排氣、排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥包括肺部感染、切口感染、泌尿系感染和腸漏等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，均治愈出院。與傳統(tǒng)組相比，F(xiàn)TS組術(shù)后肛門排氣、排便早，進(jìn)半流食早，術(shù)后住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥中肺部感染發(fā)生率低，2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量、術(shù)后病理分期差異無(wú)顯著性，見(jiàn)表2、3。術(shù)后并發(fā)癥切口感染、肺部感染、泌尿系感染、腸漏分別給予切口換藥、加強(qiáng)抗感染、膀胱沖洗、通暢引流等對(duì)癥治療治愈。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較(n=100)

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及病理分期的比較(n=100)

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

微創(chuàng)外科技術(shù)是FTS的核心內(nèi)容。優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛，減輕患者心理精神痛苦；加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后的保溫措施，降低患者機(jī)體分解代謝；早期下床活動(dòng)及進(jìn)食水促進(jìn)蛋白質(zhì)的吸收，防止消化道黏膜萎縮，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。微創(chuàng)外科基礎(chǔ)上的快速康復(fù)模式在很大程度上減少了患者在身體、心理精神上的創(chuàng)傷，更加符合“生物-心理-社會(huì)”這一現(xiàn)代醫(yī)療模式[13]。

FTS強(qiáng)調(diào)控制術(shù)中輸液量和術(shù)后的補(bǔ)液量。術(shù)中、術(shù)后補(bǔ)液過(guò)多會(huì)增加心肺疾病的發(fā)生率，延遲胃腸功能恢復(fù)，將術(shù)后補(bǔ)液量控制在每日40 ml/kg以內(nèi)，F(xiàn)TS使患者術(shù)后很快就可進(jìn)食，沒(méi)有必要大量補(bǔ)液[14]。本研究我們術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后積極控制輸液量(術(shù)中<2000 ml，術(shù)后每天<40 ml/kg)，同時(shí)術(shù)后囑咐患者早期下床活動(dòng)，早期進(jìn)食水。禁食時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)影響機(jī)體糖、蛋白質(zhì)和脂肪等營(yíng)養(yǎng)水平，加重術(shù)后胰島素抵抗和誘發(fā)醫(yī)源性低血糖等，也使機(jī)體自身需要的補(bǔ)液量增加，同時(shí)患者因口渴、饑餓感增強(qiáng)，加重了心理負(fù)擔(dān)，在生理和心理上均加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)TS組術(shù)后肛門排氣、排便較早，進(jìn)半流食早，術(shù)后住院時(shí)間短，肺部感染發(fā)生率低(P<0.05)。

傳統(tǒng)上，大部分患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持多依賴腸外營(yíng)養(yǎng)，但腸外營(yíng)養(yǎng)是非正常的生理過(guò)程。FTS要求患者肛門排便排氣后盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以避免消化道擱置，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，保護(hù)胃腸道黏膜屏障，有利于減輕組織分解和負(fù)氮平衡，提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，降低感染性并發(fā)癥，縮短術(shù)后住院時(shí)間。目前認(rèn)為加速胃腸道功能的恢復(fù)，充分發(fā)揮術(shù)后胃腸道的消化道功能是FTS的重要措施之一。當(dāng)然，結(jié)腸癌術(shù)后還應(yīng)當(dāng)心吻合口漏及出血的風(fēng)險(xiǎn)。賴佳明等[16]的研究顯示，與傳統(tǒng)方法相比，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)術(shù)后24小時(shí)進(jìn)食流質(zhì)并逐步過(guò)渡到普食可促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，預(yù)防消化道菌群失調(diào)。

術(shù)后肺部、泌尿系的感染控制也是FTS的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究FTS組通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的管理，特別是囑咐患者早期下床活動(dòng)，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生率，與傳統(tǒng)組相比具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后感染的控制，可最大限度地提高患者的舒適度，改善術(shù)后生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間。腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)基礎(chǔ)上快速康復(fù)理念對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極的促進(jìn)作用。

綜上，我們認(rèn)為通過(guò)FTS理念的應(yīng)用，可進(jìn)一步有效發(fā)揮腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)的微創(chuàng)療效，本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)TS運(yùn)用在腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)安全有效，可在部分消化道手術(shù)中推廣使用。無(wú)論是微創(chuàng)外科還是FTS，其理念的核心是一致的，使手術(shù)對(duì)患者的損傷最小化，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。

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ApplicationofFastTrackSurgeryinPerioperativePeriodofLaparoscopicColonResection

FuJie,WangChen,FanYong,etal.

DepartmentofMinimallyInvasiveSurgery,LanzhouUniversitySecondHospital,Lanzhou730030,China

FuJie,E-mail: 13919816633@139.com

ObjectiveTo discuss the value of fast track surgery (FTS) in perioperative period of laparoscopic colon resection.MethodsWe selected 200 cases of laparoscopic colon resection in our hospital from September 2013 to September 2015. The cases were randomly divided into either traditional group (control group) or fast track surgery group (FTS group), with 100 cases in each group. The time to flatus, time to defecation, time to intake semi-liquid diet, length of hospital stay, and postoperative complications were compared.ResultsAs compared with the control group, the FTS group had shorter flatus time [(28.0±4.4) h vs. (40.9±5.4)h,t=-18.520,P=0.000], shorter defecation time[(38.8±5.3) h vs. (50.7±4.3) h,t=-17.436,P=0.000], shorter time to semi-liquid diet [(2.3±0.8) d vs. (4.2±0.7) d,t=-17.874,P=0.000], shorter postoperative hospital stay [(6.2±1.3) d vs. (9.2±1.6) d,t=-14.552,P=0.000], and lower incidence of postoperative pulmonary infection (6% vs. 20%,χ2=8.665,P=0.003).ConclusionFast track surgery combined with laparoscopy accelerates gastrointestinal functional recovery, being helpful for patient’s postoperative recovery.

Fast track surgery; Laparoscopic colon resection

A

1009-6604(2017)10-0899-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.010

2016-11-23)

(修回日期：2017-02-19)

(責(zé)任編輯：王惠群)