電針復(fù)合不同麻醉方式對(duì)腦血管支架置入術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的影響

趙春美 謝思寧 張 晴 賈春蓉 安立新

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100050)

電針復(fù)合不同麻醉方式對(duì)腦血管支架置入術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)的影響

趙春美1謝思寧1張 晴1賈春蓉2安立新1

(1 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京，100050； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100050)

目的：本研究擬觀察電針復(fù)合局部監(jiān)測(cè)麻醉或者全身麻醉，應(yīng)用于腦血管內(nèi)支架置入術(shù)的患者，觀察對(duì)其術(shù)中維持和術(shù)后恢復(fù)的影響。方法：連續(xù)納入2015年12月至2016年10月內(nèi)，行腦血管內(nèi)支架置入術(shù)的患者185例，分為局麻電針組(LA組，n=41)和局麻對(duì)照組(LC組，n=44)，全麻電針組(GA組，n=38)和全麻對(duì)照組(GC組，n=42)。穴位的選擇為術(shù)側(cè)，水溝連百會(huì)，合谷連外關(guān)。對(duì)電針組患者進(jìn)行針刺，對(duì)照組患者采用假電針做對(duì)照。記錄術(shù)中的循環(huán)變化，記錄血管活性藥及麻醉藥物的使用情況，記錄患者的術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：基本情況表示，采用局部監(jiān)測(cè)麻醉的患者均為前循環(huán)堵塞的腦卒中患者；而必須采用全身麻醉的患者大部分為后循環(huán)堵塞(GC=28例，GA=29例)的腦卒中患者。LA組術(shù)中尼莫地平使用總量明顯小于LC組(P<0.05)。而全麻2組中術(shù)中多巴胺平均使用量GA組小于GC組(P<0.05)。全身麻醉的患者，GA組術(shù)中瑞芬太尼使用量少于GC組(P<0.05)。術(shù)后拔管期的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，GA組小于GC組(P<0.01)。4組患者術(shù)后出現(xiàn)中等疼痛以上(VAS評(píng)分≥4分)的例數(shù)，在術(shù)后第1天9 am、術(shù)后第1天4 pm，LA組少于LC組(P<0.05)；GA組少于GC組(P<0.05)。結(jié)論：腦血管內(nèi)支架置入術(shù)患者的麻醉方式的選擇與血管堵塞部位密切相關(guān)。針刺輔助局部監(jiān)測(cè)麻醉或全身麻醉應(yīng)用于CAS術(shù)中，可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，減少術(shù)中血管活性藥物用量及麻醉藥物用量，具有輔助鎮(zhèn)痛、促進(jìn)麻醉恢復(fù)的功效，均具有一定的推廣價(jià)值。

電針；麻醉方式；腦血管支架置入術(shù)；循環(huán)穩(wěn)定；術(shù)后恢復(fù)

目前腦血管病高發(fā)，腦卒中已經(jīng)成為人類第3大死因，而將近80%～85%的缺血性腦卒中是由于頸動(dòng)脈狹窄引起[1]。缺血性腦卒中的外科治療，包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotid Endarterectomy，CEA)和血管內(nèi)支架置入術(shù)(Cerebral Artery Stenting，CAS)。尤其是CAS手術(shù)，已經(jīng)成為急性缺血性腦卒中尤其是前循環(huán)堵塞時(shí)早期治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。以往的研究中，有關(guān)缺血性腦卒中患者麻醉方法的比較，局部監(jiān)測(cè)麻醉(Monitored Anesthesia Care，MAC)和全身麻醉比較，能夠使患者保持清醒狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)由于術(shù)中重要腦功能區(qū)缺血導(dǎo)致的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，是安全而且可行的。2017年Jadhav等在JAMA雜志上發(fā)表的1篇文章，比較了215個(gè)由于后循環(huán)堵塞行血管內(nèi)治療的患者，行MAC麻醉與全身麻醉的患者比較，在再灌注的成功率、神經(jīng)功能預(yù)后、出血并發(fā)癥、死亡率等方面都無(wú)差異[3]。但是MAC麻醉下，由于鎮(zhèn)痛不全、循環(huán)劇烈波動(dòng)、舒適性差等也不易為患者和手術(shù)醫(yī)生認(rèn)可[4]。如何選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ǔ蔀槟壳芭R床亟待解決的難題。在以往的研究中，將電針輔助全身或者局部麻醉應(yīng)用于各類手術(shù)，具有輔助術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用[5]等。本研究擬采用前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、單盲的方法，將電針復(fù)合局部監(jiān)測(cè)麻醉或者全身麻醉應(yīng)用于CAS手術(shù)的患者，通過(guò)觀察其術(shù)中維持及術(shù)后恢復(fù)等的影響，探討適用于CAS手術(shù)的更為理想的一種麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 本研究為前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照、單盲研究。經(jīng)過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KY-2014-050-02)，同時(shí)已經(jīng)在Chinese Clinical Trail網(wǎng)站登記(ChiCTR-IOR-15007447)。連續(xù)納入2015年12月至2016年10月內(nèi)，行腦血管內(nèi)支架置入術(shù)的185例患者，其中排除急診患者(3例)、BMI>35 kg/m2(2例)、未簽署知情同意書(shū)(5例)、只做造影未做支架患者(10例)，最終入組165例患者?；颊咭罁?jù)手術(shù)需求，依次進(jìn)入局麻監(jiān)測(cè)組和全身麻醉組(非隨機(jī))。進(jìn)入兩大組后，再進(jìn)行隨機(jī)分組進(jìn)入下一層。其中，局麻監(jiān)測(cè)組(n=85)采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為局麻電針組(LA組，n=41)、局麻對(duì)照組(LC組，n=44)；全麻組(n=80)隨機(jī)分為全麻電針組(GA組，n=38)、全麻對(duì)照組(GC組，n=42)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡18～80歲，ASA分級(jí)I-III級(jí)；愿意接受電針的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠及哺乳期女性；肥胖患者，BMI>35 kg/m2；昏迷患者；不愿意接受電針的患者；急診患者。見(jiàn)圖1。

圖1 實(shí)驗(yàn)流程

1.3 麻醉方法 所有患者術(shù)前不使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。入室后，開(kāi)放外周靜脈輸液，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)等。局麻組術(shù)中采用局部麻醉，0.5%利多卡因手術(shù)操作部位局部浸潤(rùn)。全麻組麻醉誘導(dǎo)為依次靜注依托咪酯1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg及羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg。肌松后行喉罩置入，以潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分純氧行機(jī)械通氣，氧流量為1 L/min。術(shù)中持續(xù)泵注異丙酚及瑞芬太尼。調(diào)節(jié)異丙酚泵注速度將BIS值控制在40～60之間。所有患者入室前即已泵注尼莫地平，泵注速度為10 μg/kg/h。術(shù)中以患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓值的+10%～-20%為基準(zhǔn)，如果出現(xiàn)低血壓(MAP小于基礎(chǔ)值的20%)并持續(xù)達(dá)6 min時(shí)，調(diào)整尼莫地平泵注速度，必要時(shí)停止輸注。同時(shí)加快輸液速度，必要時(shí)靜脈持續(xù)泵注多巴胺0.1～1 μg/kg/min；心動(dòng)過(guò)緩(心率小于50次/min)時(shí)，靜脈給予阿托品0.5 mg，必要時(shí)重復(fù)同樣劑量；高血壓(MAP大于基礎(chǔ)值的10%)持續(xù)6 min或/和心動(dòng)過(guò)速(心率大于100次/min)持續(xù)6 min時(shí)，持續(xù)泵注尼莫地平0.1～0.5 mg/kg/h或/和艾司洛爾20～50 mg單次給予進(jìn)行控制，必要時(shí)可追加壓寧定10～15 mg。心動(dòng)過(guò)速(心率大于100次/min)時(shí)，靜脈給予艾司洛爾20～50 mg，必要時(shí)重復(fù)同樣劑量；出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)靜注昂丹司瓊8 mg。

1.4 穴位的選擇與定位 本研究選擇2組穴位，一組為水溝(GV26)連百會(huì)(GV20)；另外一組為合谷(L14)連外關(guān)(TE5)。水溝穴：位于人中溝的上1/3與中1/3交點(diǎn)處；百會(huì)穴：位于兩耳角直上連線中點(diǎn)；合谷穴：位于手背，第1、2掌骨間，當(dāng)?shù)?掌骨橈側(cè)的中點(diǎn)處；位于前臂背側(cè)，手脖子橫紋向上三指寬處，與正面內(nèi)關(guān)相對(duì)(具體定位見(jiàn)圖2)。對(duì)LA組和GA組患者進(jìn)行針刺，選擇患側(cè)穴位，管針進(jìn)針約0.5～1.0寸，捻轉(zhuǎn)得氣后固定針柄，并與連接電針。用兩根導(dǎo)線分別連接韓式穴位神經(jīng)刺激儀(LH202H型，北京華衛(wèi)有限公司生產(chǎn))，頻率2/100 HZ，疏密波，交替1次/3 s，波寬2 Hz時(shí)是0.6 ms，100 Hz時(shí)是0.2 ms，完全對(duì)稱雙向脈沖波，刺激強(qiáng)度以患者最大耐受程度為宜，電刺激時(shí)間為術(shù)前30 min開(kāi)始直至手術(shù)結(jié)束。對(duì)LC組和GC組患者，在上述相應(yīng)穴位上貼上導(dǎo)線，用紗布覆蓋并連接電刺激儀，不進(jìn)行電刺激。其中與針刺的相關(guān)操作均由我院中醫(yī)科專門(mén)醫(yī)生負(fù)責(zé)，并對(duì)所有患者在相應(yīng)的穴位操作后用紗布覆蓋，實(shí)施麻醉的醫(yī)生不清楚具體的穴位細(xì)節(jié)和分組情況。負(fù)責(zé)術(shù)后隨訪的醫(yī)生也不知道入選患者的具體分組情況。

圖2 穴位圖片

1.5 觀察指標(biāo) 觀察并記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后1 d平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)和心率(Heart Rate，HR)情況，T1術(shù)前；T2針刺30 min；T3切皮；T4切皮后10 min；T5切皮后20 min；T6切皮后30 min；T7支架置入前；T8支架置入后；T9術(shù)后；T10術(shù)后1 d。詳細(xì)記錄術(shù)中應(yīng)用血管活性藥物的種類和用量。術(shù)后疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual Analogue Scale，VAS)，0分為無(wú)痛，10分為最痛。觀察術(shù)后第1天9 am、第1天4 pm、第2天9 am、第2天4 pm時(shí)患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分，并計(jì)算出現(xiàn)中等程度的疼痛以上疼痛的例數(shù)(VAS≥4)。觀察術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)患者有無(wú)惡心、嘔吐等情況。觀察有無(wú)出現(xiàn)其他圍術(shù)期并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前基本情況比較 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最后列入統(tǒng)計(jì)的患者共165例。局麻2組及全麻2組患者在年齡、男女性別構(gòu)成比、身高、體重、手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。進(jìn)行支架置入術(shù)患者的血管狹窄程度均為重度或閉塞。合并高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化的患者，局麻2組及全麻2組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。全身麻醉的2組，堵塞的血管為后循環(huán)的患者明顯高于局部監(jiān)測(cè)麻醉的2組，同時(shí)術(shù)中輸液量也明顯高于局部監(jiān)測(cè)麻醉的2組(P<0.05)。

表1 患者基本情況和手術(shù)情況

注：*與LA和LC組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.2 術(shù)中血壓情況及血管活性藥物使用情況比較 局麻2組術(shù)中及術(shù)后1 dMAP及HR變化情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。見(jiàn)圖3及圖4)。全麻的2組在麻醉誘導(dǎo)后切皮開(kāi)始(T3)直至手術(shù)結(jié)束(T9)，其MAP和HR均明顯低于局麻的2組，直至術(shù)后才恢復(fù)正常(P<0.05)。血管活性藥的使用情況，局麻2組與全麻2組也有顯著不同。LA組術(shù)中使用阿托品例數(shù)明顯多于LC組(P<0.05。見(jiàn)表2)。LA組術(shù)中尼莫地平平均使用量明顯小于LC組(P<0.05)。LA組與LC組術(shù)中多巴胺、烏拉地爾使用例數(shù)及使用平均量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而全身麻醉的2組，尼莫地平在麻醉誘導(dǎo)后因?yàn)檠h(huán)的抑制均停止使用，多巴胺的使用量明顯增多，術(shù)中多巴胺平均使用量GA組小于GC組(P<0.05)。術(shù)中阿托品、烏拉地爾使用例數(shù)及使用平均量2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

注：與LC組比較，*P<0.05，**P<0.01；與GC組比較，△P<0.05

圖3 術(shù)中MAP變化比較

圖4 術(shù)中HR變化比較

2.3 全麻組術(shù)中麻醉藥物使用及拔管期情況 GA組術(shù)中瑞芬太尼使用量少于GC組(P<0.05。見(jiàn)表3)。GA組和GC組患者術(shù)中異丙酚使用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后拔管期的呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，GA組小于GC組(P<0.01)。

表3 術(shù)中麻醉藥物使用及拔管情況比較

注：與GC組比較，*P<0.05，**P<0.01

2.4 術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)后6 h、12 h、24 h的惡心、嘔吐的發(fā)生率，4組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05。見(jiàn)表4)。4組患者術(shù)后均未給予止吐藥。統(tǒng)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)中等疼痛以上(VAS評(píng)分≥4分)的患者，在術(shù)后1天9 am、術(shù)后第1天4 pm，LA組少于LC組(P<0.05)；GA組少于GC組(P<0.05)。在術(shù)后第2天9 am、術(shù)后2天4 pm，發(fā)生中度以上的疼痛患者LA與LC 2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，同時(shí)GA和GC 2組差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。個(gè)別達(dá)到中等疼痛程度的患者依需給予布洛芬緩釋膠囊1粒口服。

表4 3組術(shù)后恢復(fù)情況比較

注：與LC組比較，*P<0.05；與GC組比較，△P<0.05

3 討論

針刺麻醉是古代針灸的實(shí)踐，具有悠久的歷史。醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄔ诟纳颇X卒中患者神經(jīng)功能方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法[6]。故而我們選擇具有醒腦開(kāi)竅作用的兩處穴位：水溝連百會(huì)[7-8]，同時(shí)還選擇了應(yīng)用于神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)的優(yōu)勢(shì)穴位：合谷連外關(guān)[5]。發(fā)現(xiàn)針刺復(fù)合局部或全身麻醉具有穩(wěn)定術(shù)中循環(huán)、減少血管活性藥物用量及麻醉藥物用量、輔助術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用。

缺血性腦卒中患者在術(shù)前往往伴發(fā)多種并發(fā)癥：高血壓、高脂血癥、糖尿病等?；颊咝g(shù)前因血管狹窄，腦灌注不足，引起一系列的神經(jīng)功能缺損癥狀。支架置入后狹窄問(wèn)題得以解決，而此類患者腦血管調(diào)節(jié)功能受損，為避免由于短期內(nèi)腦血流過(guò)度灌注導(dǎo)致高灌注綜合征，需嚴(yán)格控制血壓。支架置入前血壓維持在基線水平上，而支架置入后將血壓降至基線水平的-20%內(nèi)?；颊呷胧中g(shù)室后情緒緊張，血壓往往偏高，因此本實(shí)驗(yàn)的所有入組患者入室時(shí)均泵注尼莫地平進(jìn)行降壓治療。由于緊張情緒、術(shù)中穿刺部位疼痛等影響，局麻患者血壓往往會(huì)明顯高于術(shù)前水平。從局麻組血壓趨勢(shì)圖可以看出，相比對(duì)照組來(lái)說(shuō)，針刺可以將支架置入后血壓降至較低的水平。同時(shí)LA組術(shù)中尼莫地平使用量少于LC組，而阿托品使用例數(shù)多于LC組，即針刺具有降低血壓和心率的作用，這一特點(diǎn)正好符合局麻支架手術(shù)對(duì)于血壓的要求。麻醉藥物對(duì)于循環(huán)的抑制作用是毋庸置疑的，尤其誘導(dǎo)后的低血壓，引起腦灌注不足，從而造成術(shù)中及術(shù)后的腦梗死。故本研究中全麻組的患者在誘導(dǎo)開(kāi)始前均停止泵注尼莫地平，術(shù)中出現(xiàn)低血壓時(shí)及時(shí)加快輸液，并給予多巴胺等升壓藥物以維持腦灌注。但是，全麻的2組患者術(shù)中的MAP和HR也一定程度的低于局麻的2組，也證實(shí)了全身麻醉藥的抑制作用所帶來(lái)的影響。GA組術(shù)中多巴胺的平均使用量低于GC組，即電針刺激下，MAP并不像對(duì)照組(GC組)那樣呈現(xiàn)明顯的下降，其多巴胺的使用量降低，反應(yīng)出電針此時(shí)具有升高血壓的作用?？梢钥闯?，針刺對(duì)于缺血性腦血管病患者的血壓呈現(xiàn)出雙向調(diào)節(jié)的作用，并不是單純的升高血壓或降低血壓。而這與他人的研究是一致的。Arai等[9]發(fā)現(xiàn)對(duì)內(nèi)關(guān)穴和間使穴TEAS可以改善椎管內(nèi)麻醉低血壓的最低值。Zhang等[10]發(fā)現(xiàn)通過(guò)針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴可降低血壓和心率，穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)。其相關(guān)機(jī)制可能與減少血中去甲腎上腺素、腎素等物質(zhì)的濃度有關(guān)[11]。也可能與前額、小腦、腦島部位的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)有關(guān)[12]。

既往多項(xiàng)研究表明，針刺麻醉具有輔助鎮(zhèn)痛，減少全麻期間麻醉藥物用量的作用[13-14]。本研究中，GA組術(shù)中主要的鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼的使用量明顯少于GC組，證實(shí)了針刺術(shù)中的輔助鎮(zhèn)痛作用。從停止泵注麻醉藥物開(kāi)始，全麻患者的拔管時(shí)間(GA組為8.5 min，GC組為12.9 min)、蘇醒時(shí)間(GA組為8.4 min，GC組為12.8 min)、呼吸恢復(fù)時(shí)間(GA組為7.5 min，GC組為11.3 min)，GA組均短于GC組，表明電針優(yōu)勢(shì)穴位，減少鎮(zhèn)痛藥物(瑞芬太尼)使用劑量的基礎(chǔ)上，加速了患者的蘇醒。以往的眾多研究證實(shí)，電刺激相關(guān)穴位可以促使機(jī)體產(chǎn)生內(nèi)源性阿片類物質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用及微弱的鎮(zhèn)靜作用，Liu等[15]認(rèn)為穴位刺激也可以抑制覺(jué)醒中樞，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。然而本研究在維持一定麻醉深度(BIS維持在40～60之間)的基礎(chǔ)之上，調(diào)節(jié)全身麻醉藥用量，發(fā)現(xiàn)GA組和GC異丙酚用量并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不支持電針優(yōu)勢(shì)穴位具有輔助鎮(zhèn)靜作用的功效。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，血管內(nèi)支架置入術(shù)患者因?yàn)榫植看碳ぽp微、傷口小，術(shù)后疼痛輕微可以忽略不計(jì)，因此臨床上對(duì)此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛關(guān)注很少。但通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，CAS術(shù)后的患者術(shù)后往往訴穿刺部位疼痛、頭疼或支架置入處(頸部或者頭部)的不適感。通過(guò)VAS評(píng)分評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后疼痛集中在術(shù)后1 d內(nèi)。眾所周知，術(shù)后疼痛可增加術(shù)后并發(fā)癥，如住院時(shí)間延長(zhǎng)、自主活動(dòng)能力下降、住院費(fèi)用增加、滿意度降低等[16]。在本研究中，無(wú)論局麻組還是全麻組，均有部分患者術(shù)后第1天VAS評(píng)分可以達(dá)到中等程度以上(VAS≥4分)，LC組有10例，GC組有9例。而給予電針刺激的其他2組患者(LA組僅為2例、GA組為2例)達(dá)到中等程度疼痛的患者例數(shù)明顯少于對(duì)照的2組，說(shuō)明電針刺激在術(shù)后早期具有輔助鎮(zhèn)痛作用。本團(tuán)隊(duì)[5]在以往的相關(guān)研究中，將電針刺激相同穴位(合谷連外關(guān))，可以降低幕上腫瘤手術(shù)術(shù)后6 h內(nèi)VAS評(píng)分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量，具有早期輔助鎮(zhèn)痛作用，與本研究的結(jié)果一致。同樣，Chen[17]等發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮穴位電刺激可以減少術(shù)后腹痛、腹脹的發(fā)生率，提高患者麻醉滿意度。針刺的鎮(zhèn)痛機(jī)制與刺激體內(nèi)內(nèi)源性阿片肽的釋放有關(guān)[18]，也可能與激活細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)蛋白激酶通路有關(guān)[19]。本研究的結(jié)果與前人一致。

本研究中局麻下行支架置入術(shù)的患者大多數(shù)為前循環(huán)血管狹窄，尤其是頸動(dòng)脈顱外段的狹窄。全麻下行支架置入術(shù)者大都為后循環(huán)血管狹窄，少數(shù)為前循環(huán)血管狹窄。局麻的鎮(zhèn)痛不全、緊張情緒、血壓波動(dòng)等缺點(diǎn)不易為術(shù)者和患者所接收[4]。針刺的輔助鎮(zhèn)痛作用及調(diào)節(jié)腦血流[20]的特點(diǎn)彌補(bǔ)局麻的缺點(diǎn)。顱內(nèi)血管支架置入手術(shù)難度大，操作精細(xì)，要求患者絕對(duì)不動(dòng)，故而選擇全身麻醉，但同時(shí)全身麻醉相關(guān)的不良反應(yīng)如低血壓、術(shù)后肺炎等[3]，導(dǎo)致全身麻醉的局限性。而針刺應(yīng)用于術(shù)中可減少低血壓的發(fā)生，且可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)速度，起到相輔相成的作用。

綜上所述，針對(duì)不同部位的狹窄導(dǎo)致的缺血性腦卒中，所需的麻醉方法不同。前循環(huán)狹窄的患者可以采用局部麻醉進(jìn)行，而后循環(huán)狹窄及部分不能配合的前循環(huán)狹窄的患者行CAS手術(shù)只能采用全身麻醉。電針輔助局部監(jiān)測(cè)麻醉或全身麻醉應(yīng)用于CAS術(shù)中，均可穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，減少術(shù)中血管活性藥物使用及麻醉藥物用量，具有輔助鎮(zhèn)痛、促進(jìn)麻醉恢復(fù)的作用。說(shuō)明電針輔助不同的麻醉方式應(yīng)用于CAS手術(shù)的患者，均具有一定程度的優(yōu)勢(shì)。

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EffectsofElectro-acupunctureCombinedwithDifferentAnesthesiaMethodsonIntraoperativeMaintenanceandPostoperativeRecoveryinCerebrovascularStentingPatients

Zhao Chunmei1，Xie Sining1，Zhang Qing1，Jia Chunrong2，An Lixin1

(1DepartmentofAnaesthesiology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China; 2TCMDepartment，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China)

Objective:To investigate the effects of electro-acupuncture(EA) combined with local anesthesia or general anesthesia on intraoperative anesthesia maintenance and post-operative recovery in cerebral artery stenting patients.MethodsA total of 165 cases from December 2015 to October 2016 were assigned into local anesthesia and electro-acupuncture group (group LA，n=41)，local anesthesia control group (group LC，n=44)，general anesthesia and electro-acupuncture group (group GA，n=38)，general anesthesia control group (group GC，n=42).The patients in Group LA and GA

EA at acupoints of Shuigou (GV 26) and Baihui (GV 20)，Hegu (LI 4) and Waiguan (TE 5) at the same side of the stenting.The patients in group LA and group GA were received EA，while patients in group LC and group GC were received shame EA.The change of MAP，the use of vasoactive drugs and anesthetics during the four groups，post-operative pain scores (visual analogue scale，VAS) and the recovery condition after operation were recorded and analyzed.ResultsBasic conditions showed that patients who use general anesthesia presented with vertebrobasilar occlusion stroke，whereas local anesthesia usually used in patients presenting with anterior circulation stroke (GC=28 cases，GA=29 cases).The average use of nimodipine in group LA was significantly less than group LC (P<0.05).The average use of dopamine in group GA was significantly less than group GC (P<0.05).The use of remifentanil in group GA was less than group GC (P<0.05).The time of postoperative respiratory recovery，wake-up and extraction in group GA were much less than the GC group (P<0.01).At 9 am and 4 pm 1 day after operation，the number of patient with pain (VAS≥4) in group LA was smaller than group LC (P<0.05)，and group GA was smaller than group GC (P<0.05).ConclusionThe selection of anesthesia methods was closely related with location of vascular occlusion.EA combined with local anesthesia or general anesthesia in CAS could stabilize hemodynamics，decrease the use of vasoactive agent and anesthetics，with effects of supplementary analgesic and improving anesthesia recovery，which is worthy of clinical promotion.

Electro-acupuncture; Anesthesia methods; Cerebrovascular stenting; Circulatory stability; Postoperative recovery

北京市中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項(xiàng)目(JJ2014-04)

趙春美(1992.12—)，女，在讀研究生，研究方向：針?biāo)帍?fù)合麻醉在神經(jīng)外科的應(yīng)用，E-mail：zhaochunmei1206@163.com

安立新(1972.06—)，女，主任醫(yī)師，教授，研究方向：神經(jīng)外科手術(shù)圍術(shù)期腦保護(hù)，E-mail：anlixin8120@163.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.002

(2017-09-25收稿 責(zé)任編輯：徐穎)