何國篩，陳小雪，譚海揚

(陽江市人民醫(yī)院普外科1、手術(shù)室2，廣東 陽江 529500)

內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療難治性膽總管結(jié)石近期療效觀察

何國篩1，陳小雪2，譚海揚1

(陽江市人民醫(yī)院普外科1、手術(shù)室2，廣東 陽江 529500)

目的觀察內(nèi)鏡下十二指腸乳頭小切開(SEST)聯(lián)合球囊擴張術(shù)(EPLBD)治療難治性膽總管結(jié)石近期療效。方法選擇陽江市人民醫(yī)院普外科2015年1～12月收治的難治性膽總管結(jié)石患者162例，采用隨機數(shù)表法分為EST組和聯(lián)合組，每組81例，EST組采用乳頭括約肌切開法，聯(lián)合組采用SEST聯(lián)合EPLBD治療，比較兩組患者的取石成功率、平均手術(shù)時間、機械碎石使用率，同時記錄出血、高淀粉酶血癥及急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。患者術(shù)后均隨訪12個月，記錄復(fù)發(fā)情況。結(jié)果聯(lián)合組患者的平均手術(shù)時間為(39.28±8.71)min，明顯短于EST組的(50.36±10.82)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；聯(lián)合組患者的一次取石成功率為90.12%，高于EST組的71.60%，機械碎石使用率、12個月復(fù)發(fā)率分別為11.11%、4.94%，低于EST組的41.98%、13.58%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的總?cè)∈晒β时容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論EST聯(lián)合EPLBD治療難治性膽總管結(jié)石取石成功率高，結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率低，近期療效好。

內(nèi)鏡；十二指腸乳頭小切開；球囊擴張；難治性膽總管結(jié)石；近期療效

Ersoz等[1]于2003年首次報道采用十二指腸乳頭切開(EST)和乳頭括約肌球囊擴張術(shù)(EPLBD)治療膽總管結(jié)石，取得了較好的效果，認為聯(lián)合手術(shù)可解決取石困難的問題。筆者采用十二指腸乳頭小切開(SEST)聯(lián)合EPLBD治療難治性膽總管結(jié)石，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽江市人民醫(yī)院普外科2015年1～12月收治且符合以下納入標準的難治性膽總管結(jié)石患者162例，采用隨機數(shù)表法分為EST組和聯(lián)合組，每組81例。EST組中男性36例，女性45例；年齡29～63歲，中位年齡41.9歲。聯(lián)合組中男性35例，女性46例；年齡28～65歲，中位年齡43.1歲。兩組患者的年齡、性別等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者知情并簽署手術(shù)同意書。

1.2 納入標準 入選患者經(jīng)超聲、CT或磁共振膽胰管造影診斷為膽總管結(jié)石，且結(jié)石直徑為10～30 mm；排除合并感染性休克、急性胰腺炎、凝血功能障礙、膽管胰腺或壺腹區(qū)腫瘤患者，有膽總管手術(shù)史患者。

1.3 治療方法

1.3.1 EST組 內(nèi)鏡為JF260V型電子十二指腸鏡(Olympus公司)?；颊叱Ｒ?guī)禁食禁飲6～8 h，術(shù)前解痙、止痛，給予5 g鹽酸丁卡因膠漿囑患者分次緩慢咽下，肌注50 mg鹽酸哌替啶+10 mg安定+10 mg鹽酸消旋山莨菪堿。患者取左側(cè)俯臥位，置入十二指腸鏡經(jīng)十二指腸內(nèi)側(cè)達膽管開口處，注入造影劑，確定結(jié)石位置、數(shù)目和大小，保留導(dǎo)絲，插入拉式切開刀，根據(jù)乳頭和結(jié)石情況行乳頭括約肌切開10～15 mm，用取石網(wǎng)籃取石，較大結(jié)石估計無法通過出口者，行機械碎石后再分次取出。術(shù)后再次膽管造影確認結(jié)石是否取凈，放置鼻膽管引流2～3 d后造影復(fù)查，其中23例患者不能一次性取出結(jié)石，均置入塑料支架擇期再行取石術(shù)。

1.3.2 聯(lián)合組 使用5.5 cm的CRE擴張球囊，術(shù)前準備和造影同EST組。先插入十二指腸鏡于十二指腸降段，注入造影劑，確定結(jié)石位置、數(shù)目和大小。將乳頭括約肌切開至纏頭皺襞水平，長度3～5 mm，根據(jù)結(jié)石大小和膽總管直徑選擇球囊型號，沿導(dǎo)絲置入球囊，于內(nèi)鏡和X線監(jiān)視下先于球囊內(nèi)充入造影劑，將球囊張開后，通過球囊擴張壓力泵，以1～2個大氣壓注入注射用水逐漸擴張球囊至球囊狹窄段蜂腰消失，保持壓力30～60 s后釋放氣囊，回抽造影劑，取出球囊。用取石網(wǎng)籃取石，估計取石困難者行機械碎石，術(shù)后再次行球囊分段造影確認結(jié)石是否取凈，置入鼻膽管引流2～3 d后造影復(fù)查，8例有結(jié)石者再行取石術(shù)。

1.4 觀察指標 ①手術(shù)效果指標：比較兩組取石一次成功率、總?cè)∈晒β省C械碎石率及1年復(fù)發(fā)率；②手術(shù)相關(guān)指標：比較兩組平均手術(shù)時間、平均結(jié)石直徑、結(jié)石平均數(shù)量和膽總管直徑；③并發(fā)癥：比較兩組出血、高淀粉酶血癥及急性胰腺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后血淀粉酶超過正常佱上限3倍以上，并有腰背部疼痛等癥狀者為急性胰腺炎；術(shù)后血淀粉酶超過正常佱上限3倍以上，但無相關(guān)癥狀為后高淀粉酶血癥[2-3]：術(shù)后出現(xiàn)黑便、嘔血等癥狀，或血紅蛋降低30 g/L。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較 兩組患者的平均結(jié)石直徑、結(jié)石平均數(shù)量和膽總管直徑比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；聯(lián)合組平均手術(shù)時間短于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的近期療效比較 聯(lián)合組患者的一次取石成功率高于EST組，機械碎石使用率、12個月復(fù)發(fā)率低于EST組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患者的總?cè)∈晒β时容^差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較(±s)

表1 兩組患者的治療相關(guān)指標比較(±s)

組別 例數(shù)EST組聯(lián)合組t值P值81 81平均手術(shù)時間(min)50.36±10.82 39.28±8.71 8.273 0.006平均結(jié)石直徑(mm)20.81±3.26 21.17±3.52 0.428 0.792結(jié)石平均數(shù)量(枚)3.22±0.43 3.34±0.39 0.163 0.834膽總管直徑(mm)18.72±2.39 18.37±2.09 0.179 0.826

表2 兩組患者的近期療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者的近期并發(fā)癥比較 聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的近期并發(fā)癥比較（例）

3 討 論

EST是治療膽總管結(jié)石有效的微創(chuàng)治療方法，但會永久破壞乳頭括約肌[4]，術(shù)后出血、結(jié)石復(fù)發(fā)及急性胰腺炎的發(fā)生率較高[5]，這一問題越來越受到臨床的高度關(guān)注。EPBD不破壞乳頭括約肌，且取石效果與EST術(shù)相近[6]，但對于難治性膽總管結(jié)石取石存在較大難度，且術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生率仍較高[7]。本研究采用SEST聯(lián)合EPLBD治療了81例難治性膽總管結(jié)石患者。結(jié)果顯示，聯(lián)合組一次取石成功率高于EST組，聯(lián)合組手術(shù)時間明顯短于EST組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明EST聯(lián)合EPLBD治療難治性膽總管結(jié)石手術(shù)時間短，近期療效好。

EST術(shù)需對乳頭括約肌中、大切開，造成乳頭括約肌不可逆損傷[8]，術(shù)后易發(fā)生膽管反流和積氣，導(dǎo)致膽管細菌癥[9]。另外長期膽管反流還會導(dǎo)致膽管炎、急性膽囊炎及膽管系統(tǒng)慢性感染，引起結(jié)石復(fù)發(fā)[10]。SEST聯(lián)合EPLBD治療難治性膽總管結(jié)石，只需行3～5 mm乳頭括約肌小切開，置入球囊可充分擴張膽管口，可保留乳頭括約肌部分功能，降低因乳頭括約肌功能喪失導(dǎo)致的急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發(fā)癥，還避免了單獨應(yīng)用球囊擴張引起的胰管周圍組織水腫和損傷。從兩組并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，12個月復(fù)發(fā)率為4.94%，明顯低于對照組的13.58%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明EST聯(lián)合EPLBD治療可降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。聯(lián)合組保留了部分乳頭括約肌功能是降低復(fù)發(fā)率的原因之一；另外聯(lián)合組機械碎石率低可能也是復(fù)發(fā)率低的原因之一，聯(lián)合組90.12%的患者結(jié)石一次性完整取出，結(jié)石碎片殘留少，降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率。同時也提示對于難治性膽總管結(jié)石患者，在取石時應(yīng)盡量完整取出，盡量避免機械碎石增加結(jié)石復(fù)發(fā)率。

行EST聯(lián)合EPLBD中要注意以下幾點：首先一定要沿膽總管走行軸向行乳頭小切開，這樣可以控制球囊擴張方向，而且長度不能超過纏頭皺襞；其次，置入球囊后一定要完全打開球囊腰部，使柱狀球囊跨越膽總管末端整個狹窄段，并根據(jù)膽道擴張直徑選擇合適的壓力，但不能超過膽道直徑，使膽道開口充分暴露；再次，膽總管擴張后取石、碎石一定要迅速，以減少對胰管開口部位的刺激。由于本研究中患者結(jié)石直徑較大，且為多發(fā)結(jié)石，因此術(shù)后均留置鼻膽管引流，以便術(shù)后膽道造影及時發(fā)現(xiàn)殘留小結(jié)石。

綜上所述，SEST切開范圍小，避免了EST對乳頭括約肌的永久破壞，聯(lián)合EPLBD解決了較大結(jié)石取出困難的問題，顯著提高了結(jié)石一次取凈率，降低了機械碎石率，同時降低出血、急性胰腺炎等近期并發(fā)癥發(fā)生率。本研究由于隨訪時間短，未進行乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎等遠期并發(fā)癥的觀察，長期療效尚待延長觀察時間進行論證。

[1]Ersoz G,Tekesin O,Ozutemiz AO,et al.Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J].Gastrointest Endosc,2003,57(2):156-159.

[2]張定國,王立生,師瑞月,等.十二指腸乳頭小切開聯(lián)合球囊擴張治療膽總管結(jié)石65例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25(24):3687-3689.

[3]樊艷華,劉鴻飛,房龍,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后胰腺炎影響因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2016,22(11):46-50.

[4]湯厚闊,全竹富.ERCP聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(4):273-275.

[5]鐘文英,郭玉青,趙鵬,等.利膽排石湯聯(lián)合逆行胰膽管造影術(shù)、十二指腸乳頭切開術(shù)、鼻膽管引流術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].中國醫(yī)刊,2014,49(7):100-101.

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Short-term curative effect of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation in the treatment of refractory large common bile duct stones.

HE Guo-shai1,CHEN Xiao-xue2,TAN Hai-yang1.Department of General Surgery1,Operation Room2,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term curative effect of small endoscopic sphincterotomy(EST)combined with endoscopic papillary large balloon dilation(EPLBD)in the treatment of refractory large common bile duct stones.MethodsA total of 162 patients with refractory large common bile duct stones,who admitted to Department of General Surgery of the People's Hospital of Yangjiang City from January 2015 to December 2015,were selected and divided into the EST group and combined group according to random number tables,with 81 cases in each group.The EST group was treated with small endoscopic sphincterotomy(EST),and the combined group was treated with small endoscopic sphincterotomy(EST)combined with EPLBD.The success rate,average operative time and mechanical lithotripsy utilization rate of the two groups were compared,and the incidence of complications such as hemorrhage,amylase and acute pancreatitis was recorded simultaneously.All patients were followed up for 12 months and the recurrence was recorded.ResultsThe average operation time of the patients was(39.28±8.71)min in the combined group versus(50.36±10.82)min in the EST group(P＜0.05).The one-time success rate,mechanical lithotripsy utilization rate,12 months recurrence rate were 90.12%,11.11%,4.94%,respectively in the combined group versus corresponding 71.60%,41.98%,13.58%in the EST group(P＜0.05).There was no significant difference in the total success rate between the two groups(P＞0.05).The occurrence rate of postoperative complications was 12.35%in the combined group versus 28.40%in the EST group(P＜0.05).ConclusionThe combination of EST and EPLBD treatment not only has the higher success rate of lithotripsy,but also brings lower recurrence rate,lower complication rate,and better short-term curative effect.

Endoscopy;Small endoscopic sphincterotomy(EST);Papillary large balloon dilation;Refractory large common bile duct stones;Short-term curative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2017）20—3306—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.013

何國篩。E-mail：chen05885@163.com

2017-05-03)