陳 艷

（伊犁州新華醫(yī)院藥劑科，新疆 伊犁 835000）

一例肺癌伴冠心病患者化療并輔助藥物致血小板降低的病例分析

陳 艷

（伊犁州新華醫(yī)院藥劑科，新疆 伊犁 835000）

目的 探討肺癌伴冠心病患者化療后血小板降低的原因。方法 對一例肺癌伴冠心病患者化療后血小板降低的病例進(jìn)行分析。結(jié)果 本病例存在患者化療藥物對血小板的影響，同時(shí)輔助藥物也可能存在協(xié)同，所致的血小板減少導(dǎo)致的出血量增加。結(jié)論 在選用輔助用藥時(shí)，先預(yù)評估用藥的風(fēng)險(xiǎn)，歸避給患者再次帶來身體和精神上負(fù)擔(dān)，確保用藥要合理性、安全性。

肺癌伴冠心病；化療；輔助用藥；血小板降低；合理性

肺癌是一類對人類健康有很大威脅的疾病，隨著環(huán)境污染和生活方式的改變，目前全世界的肺癌發(fā)病率有不斷提高的趨勢。冠心病同樣也對患者的生活質(zhì)量有很大影響，這兩種疾病并發(fā)情況下，則病情更加復(fù)雜，不容易有效治療，加之藥物合并使用也會帶來一些未知風(fēng)險(xiǎn)，探討患者化療后導(dǎo)致血小板降低出血量增加，與化療藥物及使用的輔助藥物的相關(guān)性。

1 病史摘要

患者男，54歲，漢族，2015年11月肺部CT診斷為：（1）左肺上葉周圍型肺癌，病灶遠(yuǎn)端肺野少許阻塞性炎癥，（2）右肺中葉、右肺下葉外基底段及左肺索條，右肺下葉背段-肺氣囊；（3）肝臟多發(fā)低密度灶，考慮囊腫，建議隨訪；（4）頭顱、腎上腺CT平掃未見肯定異常改變。支氣管鏡檢查示：左上支氣管腫瘤。病理檢查示（左上支氣管腫瘤活檢）：中-低分化腺癌，EGFR基因檢查示：陰性。骨掃描：全身骨掃描未見異常代謝征象，明確診斷為“左肺上葉肺腺癌 分期CT2aN3M0 IIIB期”。2015年11月～2016年2月行四周期化療，方案為培美曲塞（普來樂）0.8 gd1+奈達(dá)鉑（捷佰舒）80 mg d1～d2。2016年2月24日行放療。2016年3月17日行同期放化療，化療方案為依托泊苷0.1 gd1～d5，順鉑100 mg d1，放療23次時(shí)，復(fù)查肺部CT示：（1）左上肺腫塊并遠(yuǎn)端少許阻塞性炎癥（較2016年2月19日前片減少）；（2）右肺下葉背段-肺氣囊，右肺中葉及兩下肺少許慢性炎癥，較前片未見明顯變化；（3）所及層面肝臟多發(fā)囊腫，評價(jià)PR。為行進(jìn)一步治療入院。

2 既往病史

（1）6年前診斷為：冠心病。

（2）2013年1月介入手術(shù)植入支架4枚，術(shù)后出現(xiàn)房顫，2014年9月行“射頻消融術(shù)”。

（3）目前口服福辛普利片10 mg/次 qd，酒石酸美托洛爾緩釋片47.5 mg/次 qd，辛伐他汀40 mg/次 qn，通心絡(luò)膠囊3粒/次 tid。

3 入院診斷

左肺上葉舌段肺惡性腫瘤化療后（CT2aN3M0IIIB期）中低分化腺癌；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈支架植入后狀態(tài)、穩(wěn)定型心絞痛、心功能II級；心律失常；心房顫動；射頻消融術(shù)后。

4 體格檢查

體溫：36.2℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mmHg；PS評分2分體重：88 kg身高：185 cm，體表面積為：2.1 m2疼痛0分 BMI：25.7 kg/ m2。

5 治療過程

患者入院完善相關(guān)檢查，入院第三天肺部腫瘤組合-癌胚抗原35.82↑（ng/mL），細(xì)胞角蛋白19片段：2.87↑（ng/mL）（較2016年3月17日升高）。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲。PS評分2分，無化療前的禁忌癥給予地塞米松片8 mg Bid po 連用5天，鹽酸托烷司瓊5mgBid ivgtt 預(yù)處理。第四天化療方案：多西他賽150 mg ivgtt d1 同時(shí)輔助治療給予參芪扶正注射液250mLivgtt Qd，且患者續(xù)服用治療冠心病的藥物。入院第五天患者出現(xiàn)痰中帶血量較前增加，量約5 mL，考慮肺部毛細(xì)血管破裂所致，給予巴曲亭1單位 im q12h對癥治療。第六天痰中血量減少，患者放棄進(jìn)一步止血治療報(bào)出院。

6 討 論

化療的肺癌患者咳痰帶血時(shí)使用參芪扶正注射液和通心絡(luò)膠囊是否能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)？

患者為肺癌晚期，有心血管疾病史6年（冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 、穩(wěn)定型心絞痛、 心功能II級、心律失常、心房顫動），每天按規(guī)律服用通心絡(luò)膠囊3粒/次 tid。第五周期化療方案單藥多西他賽150mg ivgtt d1，并輔助使用參芪扶正注射液，第二天患者臨床癥狀有咳嗽、咳痰、痰中帶血量較前增加，量約5ml，進(jìn)行了對癥止血處理，復(fù)查血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù)108↓10^9/L（較入院時(shí)血小板計(jì)數(shù)126 10^9/L）。就出血癥狀加重的原因，查閱相關(guān)資料表明是因某些藥物致使周圍血液中血小板計(jì)數(shù)減少而導(dǎo)致的出血性疾?。▽儆谒幵葱匝“鍦p少癥）。引致血小板減少癥的常見藥物有：腫瘤化療藥物等，腫瘤化療藥物所致血小板減少癥的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率大體高于其他藥物[1]。

化療藥物多西他賽常見的不良反應(yīng)有血小板減少癥。其參芪扶正注射液也有引出血小板降低的相關(guān)報(bào)道，且說明書中【注意事項(xiàng)】有出血傾向者慎用。同時(shí)通心絡(luò)膠囊【禁忌】出血性疾患禁用?，F(xiàn)將三藥連用進(jìn)行了藥物不良反應(yīng)出血風(fēng)險(xiǎn)評估。

參芪扶正注射液是一種常見的中成藥制劑，其中包含了黃芪、甲苷等中藥成分，可以起到提高機(jī)體免疫力、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)等方面的作用。其中黃芪具有抗心肌缺血性損傷作用，對冠心病患者有很好的療效，可以提高此類患者的心功能[2]。此外其還可以提高患者免疫力，且增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活力，對一些病毒的繁殖有抑制作用，同時(shí)提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，提高患者的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，降低相應(yīng)的化療毒副反應(yīng)，因而目前在肺癌腫瘤治療領(lǐng)域有著廣泛的應(yīng)用。

殷媛[3]選擇了化療前三天使用參芪扶正注射液輔助治療的癌癥患者為對象，對其中血小板減少的21例患者做了統(tǒng)計(jì)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在用藥一天后，PLT都低于正常值，其中14例患者PLT降低到80±6.7x109/L，有兩例患者還伴有紫癜及鼻出血等相關(guān)的并發(fā)癥。

通心絡(luò)膠囊是一種提高心臟功能的中成藥，其主要包括水蛭、人參、全蝎等成分，其中蜈蚣含有組織胺樣物質(zhì)，水蛭含有水蛭素，可以起到凝血酶原纖維蛋白的作用，對保持血流循環(huán)有重要的意義，因而此種膠囊可以起到抑制血小板聚集的功能[4]。故對于咳血患者只能是延遲或加重病情。

結(jié)合該患者本身有痰中帶血絲的出血因素，使用多西他賽聯(lián)合參芪扶正注射液和通心絡(luò)膠囊后，出血癥狀加重，加之是肺癌患者，不排除疾病本身進(jìn)展的臨床癥狀有咳血的因素，然而在患者痰中帶血的加重的病情下，沒有?？梢傻膬煞N輔助藥物，只是止血的對癥處理。所以主要依據(jù)相關(guān)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測指南》中的因果判定關(guān)聯(lián)評價(jià)[5]。 在判定時(shí)主要依據(jù)ADR與藥物關(guān)聯(lián)水平，而劃分為五個(gè)等級，分別為“肯定”、“很可能”、和“無關(guān)”等，以下對這些等級的具體描述進(jìn)行論述。

表1 2005年版《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》中的因果判定關(guān)聯(lián)性評價(jià)

其中為“可能”藥物與反應(yīng)發(fā)生時(shí)間關(guān)系密切，同時(shí)有文獻(xiàn)佐證，但引發(fā)的ADR的藥品不止一種，或原患疾病病情進(jìn)展因素不除外。判定為“可能”符合發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)加重的不良反應(yīng)結(jié)果。

在選用輔助用藥時(shí)，先預(yù)評估用藥的風(fēng)險(xiǎn)，歸避給患者再次帶來身體和精神上負(fù)擔(dān)，在不影響病情情況下，可暫緩使用輔助性的藥物，能更好的確保用藥要合理性、安全性。

[1] 都麗萍,梅 丹.藥源性血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)及防治[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志,2007,06:414-419.

[2] 田 韻,何 河.參芪扶正注射液治療冠心病心律失常的臨床療效觀察[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志,2015,12:131-132.

[3] 殷媛.參芪扶正注射液在輔助治療惡性腫瘤中致血小板減少的護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2013,23:170.

[4] 張耀文,方任飛,楊超,吳志軍,李桐桐,吳宗貴,董強(qiáng).通心絡(luò)膠囊用藥安全性的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2013,04:337-342+348.

[5] 李博,高蕊,李睿,陸芳,訾明杰,李慶娜,唐旭東.藥物臨床試驗(yàn)不良反應(yīng)/不良事件關(guān)聯(lián)性判定方法研究探討[J].中國新藥雜志,2014,12:1465-1470.

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ISSN.2095-8242.2017.056.11048.02

本文編輯：趙小龍