兩種接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率的Meta分析

李 潔,盧 紅,邢麗娜

兩種接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率的Meta分析

李 潔,盧 紅,邢麗娜

目的通過(guò)Meta分析評(píng)價(jià)長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠與水凝膠軟性親水接觸鏡所導(dǎo)致的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率，從臨床角度評(píng)價(jià)兩者的生物相容性。方法遵照納入排除標(biāo)準(zhǔn)檢索PubMed和CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取相關(guān)文獻(xiàn)并篩選文獻(xiàn)后，進(jìn)行資料提取和合格研究質(zhì)量評(píng)價(jià)再使用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果最終納入4項(xiàng)前瞻性比較研究?；谠?項(xiàng)研究的結(jié)果表明，連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡所致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)相比連續(xù)配戴水凝膠軟性鏡所致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)降低了77%(OR=0.23，95%CI=0.14～0.36)。長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率為0.3%，長(zhǎng)期連續(xù)配戴水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率為1.4%。結(jié)論雖然長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠與配戴水凝膠軟性鏡相比較，前者導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)低，但是仍需指導(dǎo)患者正確使用軟性鏡，并注意加強(qiáng)隨訪。

軟性鏡；連續(xù)配戴；角膜基質(zhì)浸潤(rùn)；Meta分析

近年來(lái)，通過(guò)配戴軟性親水角膜接觸鏡(簡(jiǎn)稱(chēng)軟性鏡)矯正屈光不正的使用者日益增多，傳統(tǒng)日戴型水凝膠軟性鏡多數(shù)需要每日摘戴，一般認(rèn)為最多可連續(xù)至7天6夜配戴，其使用過(guò)程較為繁瑣；高透氧的硅水凝膠軟性鏡可將過(guò)夜連續(xù)配戴的時(shí)間最多連續(xù)至1個(gè)月。軟性鏡直接與眼表組織接觸，在矯正視力的同時(shí)，軟性鏡可以造成角膜上皮細(xì)胞的缺氧，可能對(duì)眼表結(jié)構(gòu)尤其是角膜組織產(chǎn)生不利的影響[1]。過(guò)夜連續(xù)配戴軟性鏡可以給使用者帶來(lái)方便，但也可能造成發(fā)生感染性角膜基質(zhì)浸潤(rùn)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。近年來(lái)，硅水凝膠作為軟性鏡的新型材料，曾得到眼科臨床醫(yī)師及患者的青睞，但硅水凝膠鏡片也對(duì)眼表結(jié)構(gòu)造成缺氧[3]。硅水凝膠制成的鏡片材料較傳統(tǒng)水凝膠鏡片具有較高的透氧系數(shù)，但是否高透氧系數(shù)一定帶來(lái)好的生物安全性，是否一定可以減少角膜浸潤(rùn)等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，目前眼科臨床眾說(shuō)紛紜，文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論也不盡相同。為了從臨床使用的角度進(jìn)一步評(píng)價(jià)長(zhǎng)期過(guò)夜配戴硅水凝膠軟性鏡與傳統(tǒng)的水凝膠軟性鏡過(guò)夜的生物安全性，同時(shí)為軟性鏡這一醫(yī)療器械的監(jiān)管提供依據(jù)，本文對(duì)硅水凝膠軟性鏡與傳統(tǒng)的水凝膠軟性鏡長(zhǎng)期連續(xù)配戴的臨床研究進(jìn)行了Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入/排除標(biāo)準(zhǔn) 資料納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性對(duì)比研究；(2)屈光不正患者，并且長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡或水凝膠軟性鏡；(3)硅水凝膠軟性鏡連續(xù)配戴時(shí)間至少為過(guò)夜佩戴。水凝膠軟性鏡連續(xù)配戴時(shí)間至少為7天6夜；(4)隨訪時(shí)間至少12個(gè)月；(5)結(jié)局指標(biāo)為角膜浸潤(rùn)發(fā)生率；(6)同一研究樣本在不同的刊物上均有發(fā)表，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的文獻(xiàn)被納入。排除標(biāo)準(zhǔn)為數(shù)據(jù)不全、無(wú)原始數(shù)據(jù)、重復(fù)發(fā)表的研究。三項(xiàng)中有一項(xiàng)者即排除。

1.2 文獻(xiàn)檢索及篩選 在PubMed和中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)中，分別以“extended wear contact lenses”“corneal infiltrates”“corneal inflammatory events”“complications” or “adverse events”及“連續(xù)配戴接觸鏡”“角膜浸潤(rùn)”“角膜炎性反應(yīng)”“并發(fā)癥”“不良事件”作為關(guān)鍵詞查詢(xún)2017-05-03之前在國(guó)內(nèi)外期刊上發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。由兩名評(píng)價(jià)者(李潔和盧紅)獨(dú)立進(jìn)行檢索，并根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)并核對(duì)，存在問(wèn)題時(shí)討論解決。

1.3 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)價(jià)員(李潔和盧紅)獨(dú)立選擇臨床研究并提取資料，主要內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、隨訪時(shí)間、鏡片材料、樣本量、角膜浸潤(rùn)的發(fā)生例數(shù)及方法學(xué)質(zhì)量相關(guān)的信息。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具進(jìn)行，前瞻性對(duì)比研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具采用Methodological index for non-randomized studies(MINORS)工具進(jìn)行[4]。MINORS工具的評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每一條分為0～2分，最高24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和前瞻性對(duì)比研究的類(lèi)型不同進(jìn)行分開(kāi)分析。對(duì)在隨訪期內(nèi)兩組比較的角膜浸潤(rùn)發(fā)生率采用優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)，同時(shí)計(jì)算試驗(yàn)組與對(duì)照組各自的發(fā)生率(incidence rate，IR)，并計(jì)算OR及IR的95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。采用Cochran Q檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)探究納入研究的異質(zhì)性，若I2≤50%且P≥0.10則采用固定效應(yīng)模型；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。按照隨訪時(shí)間、研究來(lái)源人種、研究的方法學(xué)質(zhì)量等進(jìn)行亞組分析。統(tǒng)計(jì)分析采用Stata 12.0軟件進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究基本特征 按資料收集方法和檢索策略初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)67篇。經(jīng)閱讀題名、摘要、全文后，63篇由于研究目的與本Meta分析不符、重復(fù)發(fā)表或?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)等原因而被排除。最終納入4篇前瞻性對(duì)比研究，共5項(xiàng)試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析[5-8]。

在納入的研究中，均采用了前瞻性對(duì)比、隨訪研究設(shè)計(jì)。在研究對(duì)象的選擇方面，其中兩篇包含了配戴硅水凝膠軟性鏡與配戴水凝膠軟性鏡的兩組研究對(duì)象分別發(fā)生角膜浸潤(rùn)的例數(shù)[5,7]。隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月。納入研究的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 配戴角膜接觸鏡患者納入Meta分析文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2 兩種配戴法導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的差異 納入的4項(xiàng)研究中，有2項(xiàng)同時(shí)報(bào)告了兩組研究對(duì)象長(zhǎng)期連續(xù)配戴鏡片所致角膜浸潤(rùn)的例數(shù)。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性好(I2=0%，P=0.52)，故采用固定效應(yīng)模型計(jì)算隨訪期內(nèi)兩種材料鏡片發(fā)生的角膜浸潤(rùn)不良反應(yīng)，結(jié)果表明連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡所致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)相比連續(xù)配戴水凝膠軟性鏡所致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)降低了77%(OR=0.23，95%CI=0.14～0.36)。

2.3 兩種配戴法導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率 在納入的研究中，四篇文獻(xiàn)中均報(bào)告了長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的信息，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性較好(I2=38.6%，P=0.18)，采用固定效應(yīng)模型合并長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率為0.3%(圖1)。

在納入的研究中，兩篇文獻(xiàn)中報(bào)告了長(zhǎng)期連續(xù)配戴水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的信息，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示同質(zhì)性好(I2=19.3%，P=0.27)，采用固定效應(yīng)模型合并長(zhǎng)期連續(xù)配戴水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率為1.4%(圖2)。

圖1 長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率的Meta分析森林圖

圖2 長(zhǎng)期連續(xù)配戴水凝膠軟性親水接觸鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率的Meta分析森林圖

3 討 論

按照鏡片材料的種類(lèi)，在軟性鏡主要分為水凝膠軟性鏡及硅水凝膠軟性鏡兩種類(lèi)型。經(jīng)過(guò)此次Meta分析，可以得出長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡較水凝膠軟性鏡導(dǎo)致角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的風(fēng)險(xiǎn)較低。

軟性鏡直接與角膜上皮細(xì)胞接觸，角膜上皮是一層連續(xù)更新的層狀上皮細(xì)胞，為防御入侵的病原體筑起了一道防線，也為清晰的視覺(jué)提供了光滑的折光表面。在沒(méi)有軟性鏡、預(yù)先存在的眼外傷或疾病的情況下，角膜上皮細(xì)胞可為微生物入侵提供了很高的抵抗能力。文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道，長(zhǎng)期配戴水凝膠類(lèi)軟性鏡可以導(dǎo)致角膜組織缺氧并且酸中毒，尤其可能影響角膜上皮細(xì)胞的代謝，并可以出現(xiàn)上皮微囊樣改變、角膜基質(zhì)條紋、角膜基質(zhì)皺褶、角膜新生血管、角膜內(nèi)皮細(xì)胞多樣性、角膜緣充血等改變。同時(shí)，有研究表明軟性鏡的透氧系數(shù)與角膜水腫的程度具有一定的相關(guān)性[2]。硅水凝膠類(lèi)軟性鏡較水凝膠類(lèi)軟性鏡透氧系數(shù)較高，夜間連續(xù)配戴時(shí)，誘發(fā)的角膜缺氧較輕，角膜基質(zhì)腫脹的程度亦較輕[2]。同時(shí)，由于連續(xù)配戴可能造成淚液中炎性標(biāo)記蛋白水平的升高[11]，淚液中蛋白水平的升高也容易造成蛋白質(zhì)在軟性鏡上的沉積。由于硅水凝膠軟性鏡的材質(zhì)特性造成其不易沉積淚液蛋白等物質(zhì)，更易于降低蛋白對(duì)角結(jié)膜的刺激。文獻(xiàn)[5,7]的研究結(jié)果認(rèn)為，連續(xù)配戴硅水凝膠鏡片較水凝膠鏡片具有較高的安全性。本研究的結(jié)論亦基本支持上述的結(jié)論。

本研究選擇了隨訪時(shí)間超過(guò)12個(gè)月的文獻(xiàn)，主要考慮到配戴軟性鏡造成的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)并不是較為多見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床試驗(yàn)中隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)，可以較好地暴露配戴軟性鏡造成的角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，其結(jié)果將更加趨近于真實(shí)世界中并發(fā)癥的發(fā)生情況，也為我們了解長(zhǎng)期連續(xù)配戴軟性鏡造成角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)病率提供重要的參考。

在納入的文獻(xiàn)中，除了重點(diǎn)關(guān)注角膜基質(zhì)浸潤(rùn)外，研究者還關(guān)注了干眼癥等其他較為溫和的并發(fā)癥[1]。由于不同研究者對(duì)于干眼癥的側(cè)重點(diǎn)不同，有重點(diǎn)關(guān)注干眼癥的癥狀，有重點(diǎn)關(guān)注角膜的情況，無(wú)法將上述研究的結(jié)果合并納入此次Meta分析中。

應(yīng)該指出，長(zhǎng)期連續(xù)硅水凝膠軟性鏡造成角膜基質(zhì)浸潤(rùn)發(fā)生率較水凝膠軟性鏡較低的確切原因，本研究尚不能完全揭示。根據(jù)納入的文獻(xiàn)，對(duì)于角膜浸潤(rùn)多數(shù)停留于形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)，并未完全深入透徹研究角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的原因。文獻(xiàn)[3]試圖了解角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的原因，采用角膜拭子的方式進(jìn)行病原體分析。以進(jìn)一步明確角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的原因是感染性抑或是非感染性，但是受限于角膜拭子培養(yǎng)病原體的陽(yáng)性率，不能完全斷定角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的病原體，因此無(wú)法明確病原體造成感染性角膜的發(fā)生率。對(duì)于長(zhǎng)期連續(xù)配戴硅水凝膠軟性鏡及水凝膠軟性鏡的并發(fā)癥的眼科臨床研究費(fèi)時(shí)費(fèi)力，隨訪時(shí)間長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)難度較大。因此，本項(xiàng)研究納入的文獻(xiàn)較少，發(fā)表的時(shí)間也比較久遠(yuǎn)，這是本項(xiàng)研究的局限性。

軟性鏡為三類(lèi)眼科醫(yī)療器械中量大面廣的產(chǎn)品，也是醫(yī)療器械監(jiān)管部門(mén)重點(diǎn)關(guān)注的產(chǎn)品，每年有大量屈光不正的患者使用軟性鏡以獲得清晰的視力，并且其中也有一部分患者由于醫(yī)學(xué)需要連續(xù)配戴軟性鏡[12，13]，因此了解軟性鏡的并發(fā)癥具有重要的監(jiān)管意義。本項(xiàng)研究關(guān)注長(zhǎng)期連續(xù)配戴軟性鏡較為嚴(yán)重的并發(fā)癥——角膜基質(zhì)浸潤(rùn)，選取了設(shè)計(jì)科學(xué)質(zhì)量較高的研究，獲得了長(zhǎng)期連續(xù)配戴兩種材料引起角膜基質(zhì)浸潤(rùn)的發(fā)生率，旨在提醒眼科臨床醫(yī)師關(guān)注長(zhǎng)期連續(xù)配戴軟性鏡的并發(fā)癥，重視患者的定期隨訪，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行鏡片的清潔、護(hù)理及去蛋白措施[14]，注意裂隙燈下角膜的改變，并提醒配戴軟性鏡的患者定期復(fù)查，定期隨診。

[1] López-de la Rosa A, Martín-Montaez V, López-Miguel A,etal. Ocular response to environmental variations in contactlens wearers [J].Ophthalmic Physiol Opt, 2017, 37(1): 60-70.

[2] Moezzi AM, Fonn D, Varikooty J,etal. Overnight corneal swelling with high and low powered silicone hydrogel lenses[J]. J Optom, 2015, 8(1):19-26.

[3] Zhang X, Marchetti C, Lee J,etal. The impact of lens care solutions on corneal epithelial changes during daily silicone hydrogel contact lens wear as measured by in vivo confocal microscopy[J]. Cont Lens Anterior Eye, 2017, 40(1): 33-41.

[4] 曾憲濤, 莊麗萍, 楊宗國(guó), 等. Meta分析系列之七: 非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究、診斷性試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 4(6): 496-499.

[5] Brennan NA, Coles MLC, Comstock TL,etal. A 1-year prospective clinical trial of balafilcon a (PureVision) silicone-hydrogel contact lenses used on a 30-day continuous wear schedule[J]. Ophthalmology,2002, 109(6):1172-1177.

[6] Stern J, Wong R, Naduvilath TJ,etal. Comparison of the performance of 6- or 30-night[J].Clin Exp Optom,2016,99(2):115-119.

[7] extended wear schedules with silicone hydrogel lenses over 3 years[J]. Optom Vis Sci, 2004, 81(6):398-406.

[8] MorganPB, EfronN, Hill EA,etal.Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers[J].Br J Ophthalmol, 2005, 89(4):430-436.

[9] Schein OD, McNally JJ, Katz J,etal. The incidence of microbial keratitis among wearers of a 30-day silicone hydrogel extended-wear contact lens[J].Ophthalmology, 2005, 112(12):2172-2179.

[10] Becmeur PH, Abry F, Bourcier T,etal. Risk factors for contact lens-related microbial keratitis: a multicenter case-control study[J].J Fr Ophtalmol,2017, 40(3):224-231.

[11] Lim CH, Carnt NA, Farook M,etal.Risk factors for contact lens-related microbial keratitis in Singapore[J]. Eye (Lond), 2016, 30(3):447-455.

[12] Barrett A, Gnehm D, Jones J. α1-antitrypsin and C-reactive protein levels in tear fluid after continuous contact lens wear[J]. Clin Exp Optom, 2014, 97(1):66-71.

[13] Inamoto Y, Sun YC, Flowers ME.Bandage soft contact lenses for ocular graft-versus-host disease[J]. Biol Blood Marrow Transplant, 2015, 21(11):2002-2007.

[14] 饒卓群, 楊燕寧, 袁 靜, 等.持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡在治療眼表疾病中的應(yīng)用[J].眼科新進(jìn)展, 2013, 33(10): 977-979.

[15] Cheung SW, Cho P, Chan B. A comparativestudy ofbiweeklydisposablecontactlenses: siliconehydrogelversushydrogel[J]. Clin Exp Optom, 2007, 90(2):124-131.

Meta-analysisofcornealinfiltratesduetochronicuseofsiliconehydrogelcontactlensandhydrogelcontactlens

LI Jie, LU Hong, and XING lina.
Center for Medical Device Evaluation, China Food and Drug Administration, Beijing 100081, China

ObjectiveTo estimate the incidence of corneal infiltrates among chronic wearers of silicone hydrogel soft contact lens and hydrophilic soft contact lens and to evaluate the biocompatibility from a clinical perspective.MethodsA systematic search was conducted using such online databases as Pub Med and CNKI. After literature selection, data extraction, and methodological quality assessment, a meta-analysis was performed using the Stata 12.0 software.ResultsFinally four prospective comparative studies were included. Wearers who used silicone hydrogel soft contact lens were 77 percent less vulnerable to corneal infiltrates than those who used hydrophilic contact lens (OR=0.23, 95%CI=0.23-0.36). The incidence of corneal stromal infiltration among users of silicone hydrogel soft contact lens was 0.3%, compared with 1.4% among users of hydrophilic soft contact lens.ConclusionsChronic wearers of silicone hydrogel soft contact lens are at lower risk of corneal infiltrates than users of hydrophilic soft contact lens, but it is important for ophthalmologists to instruct patients to use soft contact lens properly and care about the follow-up of patients.

soft contact lens; continuous wear; corneal infiltrate; meta-analysis

十三五國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(課題編號(hào)：2016YFC1103202)

李 潔，博士，助理研究員。

100081 北京，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局醫(yī)療器械技術(shù)審評(píng)中心

R778.3

(2017-06-10收稿 2017-07-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)