梁子亮，馮 超，歐陽璞心，孫小萌，王 藩

聯(lián)合醫(yī)療督查在某綜合三甲醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

梁子亮，馮 超，歐陽璞心，孫小萌，王 藩

醫(yī)療督查；醫(yī)療質(zhì)量；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院管理的核心、底線，是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。同時，醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康權(quán)益和對醫(yī)療服務(wù)的切身感受[2]。為提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，創(chuàng)建高服務(wù)水平醫(yī)院，我院管理部門成立了醫(yī)療質(zhì)量督查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全院的各個科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量督查，及時發(fā)現(xiàn)各科室存在的問題并及時解決。通過持續(xù)一段時間的督查，醫(yī)院在面臨軍改、醫(yī)改期間，各項醫(yī)療工作安全有序，取得了較好的成效。

1 資料收集

某綜合三甲醫(yī)院2016-11至2017-04醫(yī)療督查數(shù)據(jù)，剔除有數(shù)據(jù)缺失的科室，本次選取內(nèi)外科系共25個科室的數(shù)據(jù)作為研究對象。三輪醫(yī)療督查的指標(biāo)：辦公室秩序、值班、交接班、醫(yī)療查房、圍術(shù)期管理、病歷質(zhì)量控制、感染控制、服務(wù)滿意度、會診、部隊傷病員管理、重大任務(wù)完成等15項內(nèi)容。

2 主要方法

每項內(nèi)容分級評價并制定詳細(xì)評價標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)采用Excel辦公軟件進(jìn)行對比分析。

3 督查結(jié)果

3.1 內(nèi)外科系總排名 從三輪醫(yī)療督查的整體分值(平均分)來看，內(nèi)科系分值要明顯高于外科系，從三輪督查的平均分來看，內(nèi)科系77.37分、外科系63.13分，反映出內(nèi)科系關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量安全管理整體要好于外科系(表1)。

表1 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查內(nèi)外科系整體情況

3.2 外科系醫(yī)療督查排名 外科系督查數(shù)據(jù)顯示(表2)，第一輪婦產(chǎn)科最高，得分78分；第二名骨三科，得分62.75分；最后一名胸外科，得分31分；第一、二名分差15.75分，最高最低分差47分；第二輪婦產(chǎn)科最高，得分80.25分；第二名普外科，77.8分；最后一名胸外科，47分；第一二名分差2.45分，最高最低分差33.25分；第三輪還是婦產(chǎn)科最高，得分84.00分；第二名口腔種植頜面外科，得分79.3分；最后一名骨二科，得分61.3分；第一二名分差4.7分，最高最低分差22.7分。從得分可以看出，婦產(chǎn)科連續(xù)三輪排第一，說明我院婦產(chǎn)科工作質(zhì)量高，這也與海淀區(qū)婦幼工作督導(dǎo)檢查結(jié)果相一致。隨著督查工作的常抓不懈，外科系整體分值攀升，最高最低分差縮小，說明各科室均予以重視，達(dá)到了管理的目的。

3.3 內(nèi)科系醫(yī)療督查排名 內(nèi)科系督查數(shù)據(jù)顯示(表3)，第一輪腫瘤一科最高，得分87分，第二名心血管內(nèi)科，得分81.50分， 最后一名內(nèi)分泌科，得分51分，第一、二名分差5.5分，最高最低分差30.5分；第二輪心血管內(nèi)科最高，得分87.5分，第二名腫瘤一科，87分，最后一名內(nèi)分泌科，71分，第一、二名分差0.5分，最高最低分差16.5分；第三輪腫瘤一科最高，得分91.00分，第二名消化內(nèi)科，得分88分，最后一名神經(jīng)內(nèi)科，得分70分，第一、二名分差3分，最高最低分差21分。從得分可以看出，腫瘤一科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科在內(nèi)科系排名靠前，從三輪督查結(jié)果來看，整體分值也在提高，最高最低分差縮小，說明內(nèi)科系即使在整體質(zhì)量較好的情況下，各科室依舊予以重視，不斷提高。

表2 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查外科系各科得分及排名

3.4 督查各項內(nèi)容分析及問題解決

3.4.1 住院總督查 根據(jù)任務(wù)分工，內(nèi)外科系住院總負(fù)責(zé)督查科室辦公室秩序是否整齊、值班醫(yī)師是否在位、是否按時交接班、是否在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行查房、圍術(shù)期管理是否安全、是否及時組織死亡及疑難危重病歷討論等內(nèi)容。從三輪督查結(jié)果看，以上幾個方面做得好的有婦產(chǎn)科、普外科、骨三科、消化內(nèi)科、腎臟病科和心血管內(nèi)科等，在督查過程中我們也能夠體會到，這幾個科室對督查高度重視，醫(yī)師對工作態(tài)度認(rèn)真，均能按時交接班，針對疑難危重病例，能夠及時組織討論，每周科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，醫(yī)師診療水平不斷提高。

3.4.2 質(zhì)量管理科督查 質(zhì)量管理科主要負(fù)責(zé)運行病歷質(zhì)量控制及服務(wù)滿意度、患者告知等方面的督察。從督查結(jié)果來看，我院絕大多數(shù)科室在服務(wù)滿意度、“四心服務(wù)”“五清一及時”方面得分較高，說明我院在醫(yī)療服務(wù)方面患者滿意度較好。但是，運行病歷質(zhì)量控制是各科室分差的主要因素，其中骨三科、口腔頜面種植、婦產(chǎn)科、腫瘤一科、心血管內(nèi)科、腎臟病科，兒科在病歷質(zhì)量控制方面得分較高外，其余科室在病歷質(zhì)量控制方面均存在一定問題。針對此問題我們將對醫(yī)院2017-01至2017-04的病歷質(zhì)量進(jìn)行了分析講評，不斷加強(qiáng)人員培訓(xùn)。對于病歷書寫質(zhì)量極低的醫(yī)師，采取專人輔導(dǎo)的方式，通過手把手教導(dǎo)，規(guī)范其病歷書寫；同時加強(qiáng)其法律意識，使其認(rèn)識到高質(zhì)量病歷的重要性，使病歷質(zhì)量的管理從被動控制發(fā)展為主動控制,管理部門利用一個月的時間，扭轉(zhuǎn)了這一現(xiàn)象。

表3 某綜合三甲醫(yī)院三輪督查內(nèi)科系科室得分及排名

3.4.3 感染控制科督查 感染控制科主要負(fù)責(zé)院感染控制，包括科內(nèi)感染控制知識學(xué)習(xí)及人員知曉度、傳染病登記上報、環(huán)境監(jiān)測、手衛(wèi)生、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等內(nèi)容。從督查結(jié)果來看，各科室基本都能按照院感染控制要求做好上述工作。

3.4.4 行政督查 醫(yī)療科主要負(fù)責(zé)會診、部隊傷病員管理及重大任務(wù)完成等方面的督查。從督查結(jié)果來看，各科室對我院“姓軍為兵”的宗旨均有清醒認(rèn)識，各科室均能準(zhǔn)確掌握住院軍人情況，給予傷病軍人及時、有效、安全的醫(yī)療服務(wù)。但是會診方面各科室得分有高有低，肛腸科、耳鼻喉科、消化內(nèi)科，腎臟病科大都能及時完成院內(nèi)會診邀請，但心血管內(nèi)科在會診方面壓力較大，這與科室的特點及我院會診的質(zhì)量有關(guān)，下一步機(jī)關(guān)也要重點在此方面做工作。

4 主要經(jīng)驗

醫(yī)療過程是由多個醫(yī)療環(huán)節(jié)構(gòu)成的統(tǒng)一、完整的質(zhì)量鏈條，只有對每一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，才能保證最后的質(zhì)量安全，而要發(fā)現(xiàn)這每一個環(huán)節(jié)所存在的問題從而加以改正、解決，就需要多個部門協(xié)同，撲下身子常抓不懈，對于存在的頑固性問題要研究解決，拿出辦法，最終要進(jìn)一步修訂完善醫(yī)院的管理制度，循環(huán)往復(fù)，年復(fù)一年、日復(fù)一日，方能保證醫(yī)院安全穩(wěn)定運行。從我院的實際督查效果來看，基礎(chǔ)的問題通過督查整改、通報批評、公示排名均能較好的解決，但目前尚存在三方面的問題需要深抓細(xì)究。

4.1 病案質(zhì)量 病案質(zhì)量是醫(yī)院管理水平的主標(biāo)志之一，是醫(yī)院醫(yī)療水平的綜合反映，是基礎(chǔ)醫(yī)療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3]。同時在醫(yī)療糾紛日益增多的今天，病案又是醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)的法律證據(jù)[4]。雖然通過定期培訓(xùn)、手把手教導(dǎo)等方式，違規(guī)病案明顯減少，但醫(yī)院整體病案質(zhì)量有待提升，主要體現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)培訓(xùn)、思想觀念轉(zhuǎn)變、信息化水平建設(shè)上。我院針對此問題，編制印發(fā)了《病歷書寫時限要求》、《病歷排版和基本格式要求》等學(xué)習(xí)資料，及時下發(fā)科室組織學(xué)習(xí)，定期講評，形成培訓(xùn)-督導(dǎo)-公示-獎懲為一體的管理機(jī)制，有效控制了病案質(zhì)量，下一步，為有效提高工作效率，規(guī)范操作流程，適應(yīng)醫(yī)療大數(shù)據(jù)發(fā)展，要積極推進(jìn)電子病歷工作。

4.2 病歷討論 病例討論作為一種經(jīng)典的教學(xué)方法，將其改良并運用于臨床業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)之中，可以取得提高住院醫(yī)師臨床業(yè)務(wù)水平的效果[5]，病例討論能夠鞏固醫(yī)師的理論知識，有利于理論聯(lián)系實際，通過病例討論，醫(yī)師能把書本上的理論與實際情況相結(jié)合，而且能在與患者的交流過程中把書上的理論知識應(yīng)用到實際患者身上。我們在督查過程中發(fā)現(xiàn)，我院病例討論方面?zhèn)€別科室存在不討論或討論后不記錄的問題，這可能與我院不是一所傳統(tǒng)意義上的教學(xué)醫(yī)院有關(guān)。因此，作為管理部門，下一步工作重點要培養(yǎng)人員這方面意識，轉(zhuǎn)變思想，提升質(zhì)量內(nèi)涵，打造一個良好的溝通、學(xué)習(xí)、分享、交流平臺。

4.3 科間會診 日益精細(xì)的專科分工有利于專業(yè)能力的提高，但也減少了醫(yī)師了解和掌握其他專業(yè)知識和技能的機(jī)會，所以高質(zhì)量、高效率的會診對疑難危重或跨科疾病的診斷和治療有著更加重要的意義[6]。會診注重的是討論的結(jié)果，是每位專家的個人意見，會診能夠打破個人診斷的片面性和狹窄性，使患者的疾病得到更好的治療。我院會診工作在督查中普遍表現(xiàn)為部分科室不能及時參加會診或電話會診，或者參加了會診，但會診的質(zhì)量較低。因此，下一步我們要在以下幾個方面進(jìn)一步加強(qiáng)管理：(1)嚴(yán)格規(guī)范會診管理，嚴(yán)格規(guī)范總住院醫(yī)師會診、會診派班要精細(xì)化、會診醫(yī)師資質(zhì)要求具體化、?？茣\責(zé)任明確、會診時限嚴(yán)格要求；(2)提高醫(yī)師會診的積極性，將會診管理與各人的收入掛鉤、提高會診的報酬；(3)提高會診的效率，嚴(yán)格把握會診指征；(4)簡化會診流程。當(dāng)然，各科室也要充分做好會診前的資料準(zhǔn)備工作，如病歷，各項有關(guān)檢查報告等。

綜上所述，通過聯(lián)合醫(yī)療督查，管理部門對科室情況更加了解，更有利于管理部門在醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的不同時期，有針對性的集中精力解決重點突出問題，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量安全管理關(guān)口前移，預(yù)防為主、批評教育為輔，循序漸進(jìn)、防微杜漸的目的。同時，為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，我們在醫(yī)療督查的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善體系建設(shè)，建立起一套質(zhì)量安全管理評價體系，定期對全院醫(yī)療科室進(jìn)行一次“全面體檢”，確保各項醫(yī)療工作安全有序運行。

[1] 胡斌春,繆建華,駱曉琳.浙江省醫(yī)療質(zhì)量綜合評價和監(jiān)管信息平臺建設(shè)探索[J].中華醫(yī)院管理雜志,2017,33(2):122-124.

[2] 陳 陽,程雪蓮.《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的亮點與局限[J].中國醫(yī)院管理,2017,37(2):27-29.

[3] 袁福祥.淺論病案質(zhì)量管理[J].醫(yī)學(xué)信息,2013,26(7)：44-45.

[4] 曾巧平.病案質(zhì)量管理中存在問題與對策[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2013,15(4):415-416.

[5] 李 紅.病例討論在牙體牙髓專業(yè)住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)中的作用[J].北京口腔醫(yī)學(xué),2012,20(5):289-290.

[6] 陳立新,冷金昌,成 琛.以信息技術(shù)提升醫(yī)院會診時效性的實踐[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2012,26(3):325-327．

梁子亮，碩士，主管藥師。

100039 北京，武警總醫(yī)院醫(yī)療科

王 藩，E-mail:netwjwangfan@126.com

R197.3

(2017-05-06收稿 2017-07-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)