陳曉華，馬建華，王玉文

信息化條件下病案首頁(yè)填寫的主要問題及改進(jìn)措施

陳曉華，馬建華，王玉文

病案首頁(yè)；質(zhì)量控制

傳統(tǒng)意義上來(lái)說(shuō)，病案首頁(yè)是對(duì)患者入院后提供的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行總結(jié)，從而方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案內(nèi)容的分類、統(tǒng)計(jì)及交流。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，病案首頁(yè)被賦予了更多的作用，例如醫(yī)院管理、臨床研究、醫(yī)保支付等諸多方面[1，2]。病案首頁(yè)填寫的錯(cuò)誤將影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，同時(shí)對(duì)于患者醫(yī)療報(bào)銷產(chǎn)生重要影響。目前，國(guó)內(nèi)多數(shù)三甲醫(yī)院乃至部分二級(jí)醫(yī)院的病案首頁(yè)已經(jīng)與衛(wèi)計(jì)委的醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)(hospital quality monitoring system, HQMS)對(duì)接，這對(duì)于病案首頁(yè)的填寫提出了更高要求。本研究回顧性分析我院2013-01至2014-05收治的5435例病案首頁(yè)資料，查找存在的問題并探討改進(jìn)措施。

1 主要問題

1.1 病案首頁(yè)填寫缺項(xiàng)、漏項(xiàng) 病案首頁(yè)缺項(xiàng)、漏填現(xiàn)象最為突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首頁(yè)，發(fā)生首頁(yè)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)共計(jì)12172項(xiàng)，平均每個(gè)病案首頁(yè)發(fā)生缺項(xiàng)及漏項(xiàng)在2處以上。其中，發(fā)生漏項(xiàng)和缺項(xiàng)最多的是簽字空缺，特殊檢查及治療空缺，以及輸血、藥物過敏填寫空缺，以上四項(xiàng)占所有缺項(xiàng)及漏填的37.9%(4618/12172)。其次為病理診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診，病案自評(píng)，上述四項(xiàng)占所有漏項(xiàng)、缺項(xiàng)的17.1%(2079/12172)(表1)。分析發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不認(rèn)真外，很多原因是由于概念不明或者填寫有難度所致。

1.2 主要診斷選擇不正確 在病案首頁(yè)填寫時(shí)，疾病診斷和對(duì)應(yīng)的國(guó)際疾病分類(ICD-10)編碼準(zhǔn)確與否，對(duì)于進(jìn)行正確的疾病分類尤為重要，同時(shí)也為臨床路徑的開展及單病種管理提供重要的基礎(chǔ)保障。主要診斷是病案首頁(yè)填寫的重點(diǎn)，涉及對(duì)患者疾病的把控及醫(yī)保報(bào)銷等。筆者分析的5435例患者病案首頁(yè)中，主要診斷不合格的有1176例，占21.6%。進(jìn)一步分析顯示，主要診斷不完整、疾病部位不確切、病因不清及表達(dá)籠統(tǒng)是普遍存在的現(xiàn)象。另外，將一個(gè)診斷寫成兩個(gè)，術(shù)后診斷不規(guī)范，主要診斷與次要診斷不分明也時(shí)常發(fā)生。

表1 病案首頁(yè)缺項(xiàng)、漏項(xiàng)情況 (n;%)

2 原因分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺項(xiàng)、漏項(xiàng)的原因：(1)醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，在病案填寫上精力投入少；(2)醫(yī)院電子化辦公水平不高，醫(yī)院信息系統(tǒng)及病案信息管理系統(tǒng)建設(shè)不完善；(3)醫(yī)療行政主管部門、醫(yī)院醫(yī)療文案管理部門缺乏對(duì)于病案書寫的培訓(xùn)制度和獎(jiǎng)懲措施。

主要診斷選擇不正確的原因：(1)臨床醫(yī)師對(duì)于國(guó)際疾病分類(ICD-10)編碼中診斷的名稱和主要診斷的選擇原則等方面知識(shí)掌握不夠，缺乏對(duì)疾病診斷重要性的認(rèn)識(shí)，造成書寫不規(guī)范；(2)醫(yī)院及病案管理部門對(duì)一線工作人員在疾病編碼及主要診斷的培訓(xùn)上力度不夠。

3 改進(jìn)措施

3.1 切實(shí)掌握新規(guī)范的要求 國(guó)家衛(wèi)計(jì)委對(duì)于住院病案首頁(yè)內(nèi)容進(jìn)行了更新，新版的病案首頁(yè)與2011版相比，做出了部分調(diào)整[1]。例如：調(diào)整了“出院診斷”表格、“職業(yè)”、“婚姻”等5項(xiàng)，把“醫(yī)療付款方式”、“醫(yī)院”、“病室”等9項(xiàng)進(jìn)行了重新修訂。同時(shí)對(duì)“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”等15項(xiàng)予以刪除，增加了“新生兒出生體重”、“健康卡號(hào)”、“新生兒入院體重”等20項(xiàng)內(nèi)容[3]。同時(shí)在新的《病歷書寫基本規(guī)范》中，對(duì)必須完整、規(guī)范、準(zhǔn)確填寫住院病案首頁(yè)內(nèi)容提出了具體的要求[4]，這體現(xiàn)出了病案首頁(yè)的重要性。

3.2 加強(qiáng)質(zhì)量控制

3.2.1 建設(shè)多級(jí)質(zhì)控單元 病案首頁(yè)的質(zhì)量控制需要多個(gè)部門及質(zhì)控單元的共同努力。這里面涉及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，所在臨床科室、醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門以及相應(yīng)的管理職能部門等多個(gè)質(zhì)控單元。首先應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)一線臨床醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士的教育培訓(xùn)及管理，各科室要成立病案管理小組，建立完善的病案自查、自審制度，以及科主任負(fù)責(zé)制。醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門要加強(qiáng)對(duì)病案的審查及監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理及整改，同時(shí)應(yīng)在醫(yī)院范圍內(nèi)開展合理的獎(jiǎng)懲制度，調(diào)動(dòng)臨床人員工作積極性。行政管理部門要制定合理的行為規(guī)范，做到環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，最終形成合理、有效的病案管理體系。

3.2.2 加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè) 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，很多已能夠做到“無(wú)紙化”辦公。一些醫(yī)院能夠從軟件層面進(jìn)行院內(nèi)電子化病歷的建設(shè)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享。而如何實(shí)現(xiàn)更好填寫和質(zhì)控病案首頁(yè)，筆者認(rèn)為應(yīng)該從軟件設(shè)計(jì)做起，讓軟件設(shè)計(jì)方與使用軟件的醫(yī)師、護(hù)士和病案管理人員進(jìn)行充分溝通，按照需求進(jìn)行程序設(shè)計(jì)。例如:對(duì)病案首頁(yè)必填項(xiàng)目及需要規(guī)范填寫的內(nèi)容進(jìn)行特殊設(shè)定，醫(yī)師只有在完成所應(yīng)填寫項(xiàng)目后才能完成提交工作；對(duì)未能按要求完成填寫或者未及時(shí)完成填寫的內(nèi)容設(shè)置警示標(biāo)識(shí)等。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011) 84號(hào),2011,12.

[2] 張 蓉.正確填寫病案首頁(yè)有效利用病案信息[J].中國(guó)病案，2011,12(6):19-30.

[3] 李 亮，莫 龍，唐北沙，等.新版住院病案首頁(yè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)與管理[J].中國(guó)病案，2014,15(9):17-19.

[4] 皺湘蓉，雷玉群.通過PDCA循環(huán)法提高病案首頁(yè)信息質(zhì)量的應(yīng)用實(shí)踐分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014,6(12):426-427.

陳曉華，本科學(xué)歷，主管技師。

100027，武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院信息科

R857.3

(2017-05-13收稿 2017-08-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)