改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）在股骨干骨折閉合復位內固定中的應用經驗

羅小東 王洪 郭萬興 陳林

改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）在股骨干骨折閉合復位內固定中的應用經驗

羅小東 王洪 郭萬興 陳林

目的 探討改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）閉合復位內固定治療股骨干骨折的療效并總結經驗。方法 我院骨科2014年7月至2016年7月共收治的股骨干骨折患者67例，其中采用改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）內固定術治療患者28例（交鎖髓內釘內固定組），采用傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術治療患者39例（普通鋼板固定組），對比及分析兩組治療方法的手術情況及術后恢復情況和治療經驗。結果 接受改進型交鎖髓內釘內固定術治療患者的臨床效果要明顯好于傳統(tǒng)的鋼板內固定，具體表現在前者的術中出血量、術后疼痛嚴重程度及持續(xù)時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、骨折愈合時間明顯少于后者（所有P＜0.05）。交鎖髓內釘內固定組中的平均手術時間長于對照組（P＜0.05）。結論 對于普通的股骨干骨折，采用傳統(tǒng)的普通鋼板內固定的手術方法應盡量少用；改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）固定治療股骨干骨折符合快速康復原則。

股骨干骨折；復位；交鎖髓內釘（Ⅱ型）；內固定術

股骨干骨折是指發(fā)生在內收肌結節(jié)近端至小粗隆以遠5 cm的股骨骨折，臨床常見于高能量創(chuàng)傷，創(chuàng)傷失血量多，治療恢復期長，骨折不愈合、畸形愈合及內固定失效率高，由此可帶來關節(jié)僵硬，骨質疏松，肌肉萎縮，殘疾，肺部感染等并發(fā)癥［1，2］，目前臨床治療以鋼板和髓內釘內固定較為常用。本文研究對象采用閉合復位交鎖髓內釘（Ⅱ型）內固定，手術微創(chuàng)，相比第1代交鎖髓內釘（以梨狀窩為入針點）取大轉子頂點為進針點，進針點外移，主釘近端有5°左右外翻角，對手術體位及肥胖患者要求降低，能夠更方便、快捷進釘，很好解決了第1代交鎖髓內釘梨狀窩進針的各種弊端［3］。與鋼板內固定相比具有更明顯優(yōu)勢，現具體匯報分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院骨科2014年7月至2016年7月收治的股骨干骨折患者67例，其中觀察組28例（采用由大博穎精醫(yī)療器械有限公司生產的股骨髓內釘Ⅱ型閉合復位內固定），男16例，女12例，年齡（17～65）歲，平均（32.73±5.81）歲。AO分型，A型骨折5例，B形骨折12例，C型骨折11例；對照組39例（采用傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術），男21例，女18例，年齡（15～72）歲，平均（29.73±7.81）歲。AO分型，A型骨折8例，B形骨折18例，C型骨折13例。所有入選患者均符合股骨干骨折臨床診斷標準，且患者均為閉合性損傷無其他合并損傷，都獲得了9～12個月隨訪。比較兩組患者的年齡、性別、骨折類型等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術前均給予骨牽引制動，完善各項影像檢查（健側及患側），做好股骨長度及髓腔大小測量、骨折分型等術前準備工作，受傷后5～7天手術。均給予腰硬聯合麻醉。觀察者：患者仰臥于骨科牽引手術床，患肢牽引復位，于股骨大轉子上方取4～6 cm縱行切口，觸及大轉子頂點，于大轉子頂點插入導針，C臂透視確定進針位置及方向，擴張器擴大入口，順入口插入“金手指”，在牽引床牽引及助手輔助復位下（不要求完全復位），通過骨折遠端，C臂透視確認后，順“金手指”插入圓頭導針，退出“金手指”，導針引導下以彈性擴髓鉆逐級擴髓，安裝定位系統(tǒng)后置入合適大小及長度主釘，分別用瞄準器置入遠近端鎖定。對照組：取大腿外側切口，暴露骨折端，剝離骨折端部分骨膜后，盡量保護骨折塊血運下手法解剖復位骨折，于外側置入合適長度鋼板，依次鉆孔、測深、擰入螺釘固定，沖洗后，依層次縫合切口。2組術后均合理使用抗生素，根據患者恢復情況給予肢體功能鍛煉。

1.3 觀察指標

記錄各項手術指標，包括手術時間、出血量、手術意外損傷；觀察術后患肢功能恢復情況、疼痛情況、骨折愈合時間，有無切口感染、骨折畸形愈合、關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計學軟件采用SPSS19.0版，組間計量數據采用均數±標準差表示，行檢驗，計量資料行t檢驗，用P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者術中均無血管神經等意外損傷；觀察組術中出血量、骨折愈合時間短于對照組，手術時間長于對照組，組間有顯著統(tǒng)計學差異（表1）；術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組，組間有顯著統(tǒng)計學差異（表2）。兩組患者術后疼痛VAS評分（表3），組間對比有顯著統(tǒng)計學差異。

表1 兩組患者各項手術指標比較（x±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

表3 2組術后1天、術后3天、7天、14天VAS評分比較（分）

圖1 典型病例影像圖示A、B術前；C手術切口；D術后；E、F術后1個月；G、H術后3個月

3 討論

骨折鋼板內固定術曾經是臨床上應用最廣泛、通用性良好、操作相對簡單的經典內固定方式，基層醫(yī)院廣泛采用該方法實施股骨干骨折的固定。但鋼板內固定強調的是解剖復位，手術中要求骨折端暴露充分，因此導致骨折周圍軟組織剝離廣泛、損傷嚴重，可能破壞了骨折端血運，屬于偏心式的骨外固定方式，為非應力遮擋內固定方法。這種固定對骨痂的塑形有一定的幫助，但力臂較長，內翻或外翻成角易導致內固定失效。傳統(tǒng)開放復位交鎖髓內釘，同時破壞了髓內及髓外血管，影響了離心血流向向心血流轉換及髓內和髓外血管重建，骨折延期愈合、不愈合率較高，同時，以梨狀窩為入針點，位置偏內，對體位及患者要求高，術中易造成主釘位置偏移，近端外側壁骨折，影響了交鎖髓內釘的應用及推廣［4，5］。

改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型），取大轉子頂點為進針點，解決了梨狀窩進針肥胖患者進針困難、股骨頸損傷、體位擺放要求高等各種弊端［5］。也減少了手術并發(fā)癥、沒有明顯增加軟組織損傷程度、手術造成出血量減少、術后肢體功能恢復快、疼痛程度減輕，并發(fā)癥發(fā)生率降低［6］。但改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）同樣要面對交鎖髓內釘內固定可能存在的容易肢體短縮、旋轉的問題。本文改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）組手術時間長于對照組，與術中透視人員防護、閉合復位技巧靈活掌握程度等有關。

作者體會圍手術期的幾個關鍵步驟應值得注意，①骨折復位問題；②肢體短縮問題；③肢體旋轉問題；④主釘準確置入問題。復位過程是在牽引床牽引、C臂機引導下進行的，術中須與助手配合良好，對術者三維空間定位能力及醫(yī)院硬件要求較高，對難復性骨折為減少X射線暴露及手術時間，可考慮斯式針固定遠近端主要骨折塊輔助復位，必要時可小切口（3～5 cm）輔助復位，對術后手術效果影響有限［6］。肢體短縮問題，要求術前應投影健側影像，準確測量股骨長度，術中骨折復位后，行髓內釘鎖定固定前再次測量患肢長度，避免術后肢體短縮發(fā)生。肢體旋轉在髓內釘固定骨折病例中發(fā)生機率較高，特別是閉合復位及粉碎性骨折，缺少術中直接觀察及參考，多數學者認為可通過測量肢體長軸，髂前上棘至足第1、2趾間連線通過髕骨中點判斷，但誤差較大，術中可進一步參考AO組織提出的骨折端旋轉畸形三方法［7］：小轉子的形狀（小轉子形狀征）；近端和遠端主要骨折塊的皮質厚度（骨皮質臺階征）；骨直徑的差異（直徑差異征）綜合考慮。在主釘的置入過程中，正確的進針點及遠骨折端髓腔髓內釘中置是成功關鍵。合理擴髓，選擇合適大小的主釘，可防出現主釘變形、近端外側皮質崩裂，內外翻畸形等并發(fā)癥［8］，術前做好影像評估［9］，術中須多次透視確認，必要時果斷改變手術方式。

總之，閉合復位具有創(chuàng)傷小，改進型交鎖髓內釘（Ⅱ型）內固定固定可靠、術中透視避免了意外損傷，骨折愈合快、肢體功能康復快等優(yōu)點［10］，符合BO技術的主要理念：尋求骨折穩(wěn)固和局部軟組織完整之間的一種平衡。但要選擇好適應癥，術前做好全面檢查及評估，術中認真仔細操作，根據復位及手術情況靈活掌握手術方式。

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The treatment experience of femoral fractures by using second generation of interlocking intra?medullary nails

Objective To summarize the experience of the closed reduction/interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）in treatment of femoral fractures. Methods A total of 67 cases were treated in our hospital from July 2014 to July 2016，in whom 28 cases were performed the surgical approach of closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation（observation group），39 underwent traditional open reduction and plate internal fixation（control group）. The clinical data were collected and analyzed and our experience was summarized. Results The patients received closed reduction and interlocking intramedullary nails（Ⅱtype）fixation showed better efficacy which were less intraoperative blood loss，smaller postoperative complications，shorter fracture healing time when compared with those undergoing traditional open reduction and plate internal fixation（all P values less than 0.05）. However， there was longer operative time in observation group than that in control（P＜0.05）. Conclusion For femoral fractures，the traditional method of internal fixation with ordinary steel plate should be used as little as possible. interlocking intramedullary nails（Ⅱ type）and internal fixation in the treatment of femoral fractures conform to the principle offast track surgery.

femoral fracture；reduction；interlocking intramedullary nails；internal fixation

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.016

516500廣東陸豐 陸豐市人民醫(yī)院外一科

羅小東，Email：dddong804@163.com

2017-08-07）