楊東生 姚澤鵬 林俊彬 方錦澤

骨搬移技術(shù)應(yīng)用于脛骨骨缺損的臨床觀察

楊東生 姚澤鵬 林俊彬 方錦澤

目的 探討骨搬移技術(shù)應(yīng)用于脛骨骨缺損的安全性及療效。方法 選取2013年12月至2015年12月我院收治的脛骨骨缺損患者63例，分為觀察組（32例）與對(duì)照組（31例）。觀察組患者采用骨搬移技術(shù)治療，對(duì)照組患者接受同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)治療。比較兩組患者的骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、Barid?Jackson評(píng)分以及HHS評(píng)分。結(jié)果 觀察組患者骨性愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0.01），Paley評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.01）。組間比較顯示，治療后，觀察組患者Barid?Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。結(jié)論 骨搬移技術(shù)應(yīng)用于脛骨骨缺損的臨床治療，操作簡(jiǎn)便，能夠縮短患者術(shù)后愈合周期，改善踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能，有利于患者康復(fù)。

脛骨；骨缺損；骨搬移；療效

由骨折感染不愈合導(dǎo)致的節(jié)段性骨缺損治療時(shí)間長(zhǎng)、操作復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重危害患者健康，也是骨科領(lǐng)域的難點(diǎn)問(wèn)題［1］。傳統(tǒng)治療手段包括徹底清創(chuàng)和清除感染組織等，但由于死骨被增生骨組織包裹，治療藥物無(wú)法充分滲入，導(dǎo)致病灶遷延不愈［2］。骨搬移技術(shù)能夠通過(guò)環(huán)形外固定、股延長(zhǎng)、骨搬移等方法牽拉新骨填補(bǔ)骨缺損，近年來(lái)在脛骨骨缺損臨床治療中正被逐漸推廣。本研究選取2013年12月至2015年12月我院收治的脛骨骨缺損患者63例，探討骨搬移技術(shù)應(yīng)用于脛骨骨缺損的安全性及療效。結(jié)果令人滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年12月至2015年12月我院收治的脛骨骨缺損患者63例，其中男性42例，女性21例，年齡范圍21～57歲，平均（41.5±8.6）歲。根據(jù)Cierny?Mader成人骨髓炎分類(lèi)，Ⅲ型29例，Ⅳ型34例。術(shù)后骨不連、病灶清除后骨缺損長(zhǎng)度2～11 cm?；颊咝兔劰枪钦凼中g(shù)1～6次，平均2.8次。其中32例為閉合性骨折內(nèi)固定術(shù)治療，31例為腔骨開(kāi)放性骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲；②臨床與影像學(xué)確診為創(chuàng)傷或骨髓炎導(dǎo)致的脛骨階段性骨缺損；③臨床資料完整，簽署知情同意書(shū)，且隨訪(fǎng)12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性病變；②合并凝血功能障礙；③合并高血壓、糖尿病等慢性病變；④合并精神類(lèi)疾病，無(wú)法配合治療者。將選擇的患者分對(duì)照組（31例）與觀察組（32例），兩組患者基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 一般資料比較

1.2 方法

觀察組患者采用骨搬移技術(shù)治療，具體為：取仰臥位，常規(guī)麻醉、消毒、鋪巾。在原手術(shù)切口切開(kāi)皮膚，逐層分離，充分暴露并清除壞死組織。取出內(nèi)固定，沖洗創(chuàng)口，并對(duì)骨缺損長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估。若缺損程度＞3 cm，則在脛骨上段或下段干骺端截骨，行骨搬移，術(shù)中根據(jù)患者感染情況決定Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)。若缺損程度≤3 cm，則將患者腓骨打斷并行骨搬移短縮延長(zhǎng)術(shù)。在小腿相應(yīng)部位套入外固定架模塊，分別在脛骨遠(yuǎn)、近端放置1個(gè)鋼環(huán)，搬移骨塊放置2個(gè)鋼環(huán)，各鋼環(huán)上用2枚克氏針交叉施加拉力后固定，將Ilizarow外固定架置于骨缺損遠(yuǎn)近端和脛骨平臺(tái)下，調(diào)整骨折對(duì)位線(xiàn)方向后固定。于脛骨結(jié)節(jié)下方截骨，并撐開(kāi)截骨端以確保截骨處完全切斷。沖洗術(shù)區(qū)、放置引流管，逐層縫合。術(shù)后，以0.25 mm/6 h速度將固定延長(zhǎng)一周，直至骨缺損端匯合，之后對(duì)骨缺損斷端加壓，使缺損股愈合。同時(shí)給予積極抗感染等對(duì)癥治療。

對(duì)照組患者接受同側(cè)帶蒂腓骨轉(zhuǎn)移術(shù)治療，具體為：取側(cè)臥位，常規(guī)麻醉，患側(cè)小腿后側(cè)行弧形切口，逐層分離，并根據(jù)骨缺損部位選擇腓骨瓣截取位置與血管蒂。根據(jù)截取腓骨長(zhǎng)度與兩端形狀，在脛骨兩端鑿槽，并將帶蒂腓骨嵌入，分別使用2枚皮質(zhì)骨螺釘固定于脛骨上。打磨下脛腓聯(lián)合處植骨融合，2枚松質(zhì)骨螺釘固定后逐層縫合。術(shù)后給予積極抗感染等對(duì)癥治療。詳見(jiàn)圖1。

圖1 A男性，43歲，右側(cè)脛骨開(kāi)放性骨折；B脛骨正側(cè)位X線(xiàn)片示，患者于員外接受外固定支架治療后并發(fā)脛骨骨髓炎，脛骨骨缺損；C于我院清創(chuàng)后性骨搬移技術(shù)治療，正側(cè)位X線(xiàn)片示外固定牢固，骨缺損8 cm

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)所有患者進(jìn)行至少12個(gè)月的隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)期間每4周進(jìn)行X線(xiàn)復(fù)查，以觀察骨痂情況和骨性愈合時(shí)間。同時(shí)使用Barid?Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分對(duì)踝關(guān)節(jié)功能與膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)患者各項(xiàng)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況

觀察組32例患者術(shù)后均達(dá)到一期愈合，骨搬移區(qū)新區(qū)骨組織生長(zhǎng)良好，并達(dá)到骨性愈合，竇道消除，無(wú)針道感染發(fā)生。其中11例缺損程度＞3 cm，行兩缺損端清創(chuàng)術(shù)和自體骨開(kāi)放植骨術(shù)后骨折再愈合，21例損程度≤3 cm，則打斷腓骨行兩缺損端加壓愈合。對(duì)照組患者有2例術(shù)后骨髓炎復(fù)發(fā)導(dǎo)致斷端不愈合，局部抗生素沖洗引流及二次手術(shù)后愈合。

2.2 骨缺損愈合情況比較

病灶清除后，對(duì)照組與觀察組患者骨缺損長(zhǎng)度分別為6.7±2.1 cm和6.3±1.9 cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而觀察組患者骨性愈合時(shí)間顯著短于對(duì)照組患者（P＜0.01），Paley評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者（P＜0.01）。詳見(jiàn)表2。

表2 骨缺損愈合情況比較

2.3 踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能比較

治療前，兩組患者Barid?Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受不同治療后，隨訪(fǎng)第12個(gè)月時(shí)，兩組患者Barid?Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分均較治療前有所改善（P＜0.05）。進(jìn)一步進(jìn)行組間比較顯示，治療后，觀察組患者Barid?Jackson評(píng)分和HHS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組患者（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能比較

2.4 安全性比較

截止術(shù)后第12個(gè)月，對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為25.81%，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為6.25%，兩組相比，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 安全性比較

3 討論

創(chuàng)傷與骨髓炎是導(dǎo)致骨缺損的常見(jiàn)原因，尤其是作為脛骨開(kāi)放性骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的脛骨骨髓炎，在手術(shù)治療的過(guò)程中極易因?yàn)樗拦堑拇嬖趯?dǎo)致死腔形成，產(chǎn)生長(zhǎng)段骨缺損［3］。對(duì)于此類(lèi)原因造成的骨缺損，目前臨床上多采用負(fù)壓引流術(shù)與帶蒂肌瓣填充術(shù)以及數(shù)月后的植骨進(jìn)行治療［4］。由于傳統(tǒng)治療方法周期長(zhǎng)，操作復(fù)雜，使骨髓炎在恢復(fù)的過(guò)程中極易復(fù)發(fā)，甚至產(chǎn)生骨不連或肢體不等長(zhǎng)等并發(fā)癥。

近年來(lái)，骨搬移技術(shù)越來(lái)越多地被應(yīng)用于長(zhǎng)骨骨缺損的臨床治療，該技術(shù)已是目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［5-6］。本研究中使用骨搬移技術(shù)對(duì)觀察組32例脛骨骨缺損患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后Barid?Jackson評(píng)分與HHS評(píng)分均優(yōu)于使用帶蒂肌瓣填充術(shù)治療的對(duì)照組患者。提示骨搬移技術(shù)治療脛骨骨缺損的臨床效果較好，且患者恢復(fù)快。由于骨搬移技術(shù)能夠通過(guò)對(duì)組織緩慢牽拉產(chǎn)生張力，刺激組織的再生能力與可塑性。骨搬運(yùn)還可以促進(jìn)骨骼與周?chē)窠?jīng)、血管等組織同步生長(zhǎng)。本組病例治療結(jié)果也顯示，骨搬移技術(shù)治療脛骨骨髓炎伴長(zhǎng)段骨缺損有治療周期短、手術(shù)創(chuàng)傷小、降低骨髓炎復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者報(bào)道，將三維外固定架固定于骨缺損處1周后，對(duì)脛骨干骺端進(jìn)行截骨與骨搬移，并以固定速度使斷端生長(zhǎng)，能夠?qū)⒐切杂蠒r(shí)間縮短至2～3個(gè)月［7］，這與本研究結(jié)果一致。

但在并發(fā)癥方面，由于骨搬移技術(shù)需使用鋼針對(duì)患肢進(jìn)行長(zhǎng)期固定，有報(bào)道稱(chēng)其易導(dǎo)致患者發(fā)生針道感染［8］。同時(shí)，術(shù)中鋼針的穿刺可能損傷患者神經(jīng)或血管。因此，需要術(shù)者謹(jǐn)慎操作，且對(duì)相關(guān)解剖知識(shí)熟練掌握。在本研究中，觀察組患者針道感染發(fā)生率并未高于對(duì)照組患者，且總不良反應(yīng)發(fā)生率甚至低于對(duì)照組患者，提示骨搬移技術(shù)在某些方面能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，也可能由于并研究樣本量較小導(dǎo)致，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，骨搬移技術(shù)應(yīng)用于脛骨骨缺損的臨床治療，操作簡(jiǎn)便，能夠縮短患者術(shù)后愈合周期，改善踝關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)功能，有利于患者康復(fù)。

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Clinical application of bone movement technique in the treatment of tibial bone defect

YANG Dongsheng，YAO Zepeng，LIN Junbin，F(xiàn)ANGJinze.
Department of Orthopedic Surgery，Guangdong Jiey?ang Fractures Hospital，Jieyang，Guangdong 522000，China

Objective To investigate the safety and efficacy of bone graft technique in the treat?ment of tibial bone defects.Methods Sixty?three cases of tibial bone defects in our hospital from Dec.2013 to Dec.2015 were enrolled in the study，and were divided into two groups.The patients in the observation group were treated with bone movement technique，and those of control group

the fibular transfer with ipsilateral pedicle.The fracture healing，complications，Barid?Jackson score and HHSscore were compared between the two groups.Results The bone healing time of the observation group was significantly shorter than that of the control group（P＜0.01），and the score of Paley was signif?icantly higher than that of the control group（P＜0.01）.Barid?Jackson score and HHSscore in the obser?vation group were better than those in the control group（P＜0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group was lower（P＜0.05）.Conclusion The technique of bone transfer for the treat?ment of tibial bone defect is easy to operate and can shorten the postoperative healing cycle.

tibia； bone defect； bone removal； curative effect

R683.42

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.018

522000廣東揭陽(yáng) 廣東省揭陽(yáng)骨傷醫(yī)院骨外科

楊東生，Email：hj872433@163.com

2017-07-21）