王國勝 羅庚 晏妮 葉沛強 袁振東 江宏

泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張的臨床分析

王國勝 羅庚 晏妮 葉沛強 袁振東 江宏

目的 探討分析泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張的手術(shù)方法、技巧及療效。方法 納入2014年10月至2016年4月在中山大學附屬東華醫(yī)院血管外科就診的152例下肢靜脈曲張患者，應(yīng)用泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)進行治療，評估治療術(shù)后癥狀緩解，局部術(shù)區(qū)情況以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 對152例220條患肢采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎抽剝后泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)透光旋切術(shù)治療靜脈曲張患者，術(shù)后下肢明顯的曲張畸形靜脈消失，無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，下肢酸脹、乏力等臨床癥狀緩解，潰瘍創(chuàng)面愈合。并發(fā)癥主要是隱神經(jīng)損傷、皮下硬結(jié)、血腫形成、軟組織感染、深靜脈血栓。結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝后泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)透光旋切術(shù)治療下肢靜脈曲張療效顯著，具有切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。

下肢淺表靜脈曲張；TriVex；泡沫硬化劑

下肢淺靜脈曲張是血管外科的常見病，其中以大隱靜脈曲張最為常見。嚴重的大隱靜脈曲張保守治療無效，常常需要手術(shù)治療。而傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)創(chuàng)口大、復(fù)發(fā)率高，對伴有血栓性靜脈炎或下肢慢性潰瘍的靜脈曲張患者治療效果不佳。隨著微創(chuàng)技術(shù)、硬化劑注射等新技術(shù)應(yīng)用于臨床，血管外科在治療靜脈曲張的方法增多［1］。我們選擇2014年10月至2016年4月在我院血管外科就診的大隱靜脈曲張患者，采用大隱靜脈主干高位結(jié)扎抽剝后泡沫硬化劑注射聯(lián)合曲張靜脈刨吸術(shù)（TriVex系統(tǒng)）治療下肢靜脈曲張，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

152例下肢靜脈曲張患者共220條患肢，其中男性62例，女性90例，84例為單下肢靜脈曲張，68例為雙下肢靜脈曲張，年齡（46.4±14.6）歲，病史（15.2±2.7）年。入選標準：存在中重度的下肢靜脈曲張畸形（CEAP分級為C2～C5級）；下肢長期有酸脹感、乏力及抽搐等不適或已出現(xiàn)色素沉著及潰瘍等。所有患者術(shù)前均進行下肢靜脈彩超檢查，其中有45條患肢合并有血栓性淺靜脈炎，同時行了靜脈造影檢查，確保下肢深靜脈通暢。

表1 152例患者患肢術(shù)前情況

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備 手術(shù)當日予腹股溝區(qū)及患肢備皮。要求患者站立，標記下肢曲張靜脈團塊輪廓。采用腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻。

1.2.2 儀器設(shè)備 手術(shù)采用美國Smith?Newphew公司生產(chǎn)的第2代TriVex透光旋切系統(tǒng)（Smith and Nephew Inc.，MA，USA），由旋切刨刀頭和帶灌注功能的光源組成。腫脹液由0.9%生理鹽水加腎上腺素2 000∶1配制而成。使用美國貝朗公司生產(chǎn)一次性抽剝管。泡沫硬化劑現(xiàn)用現(xiàn)配，由0.5%聚多卡醇注射液與空氣1∶4通過三通管快速混合配成，配好后為乳白色微細泡沫劑。

1.2.3 手術(shù)步驟 在腹股溝韌帶下方捫及動脈搏動，在其內(nèi)側(cè)做一長約3 cm橫切口，找到大隱靜脈主干，游離、結(jié)扎各分支，如發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或明顯的淋巴管時則以絲線結(jié)扎兩端淋巴管，防術(shù)后淋巴漏，大隱靜脈近端高位結(jié)扎。在內(nèi)踝前方切開約0.5 cm，找到大隱靜脈起始部，遠側(cè)斷端并結(jié)扎離斷，近側(cè)置入抽剝管至腹股溝韌帶下方切口。如大隱靜脈彎曲明顯，無法以1根抽剝管自內(nèi)踝大隱靜脈穿通到腹股溝處，則分段置入多根抽剝管，打完硬化劑后抽剝。如主干局部抽剝不全的則直接旋切去除。根據(jù)術(shù)前標記穿刺曲張的淺靜脈，每點注射稀釋配好的泡沫硬化劑約2 mL。自近端抽剝大隱靜脈主干，以驅(qū)血帶加壓下肢止血。約10 min后，松開驅(qū)血帶，根據(jù)術(shù)前標記，在下肢曲張靜脈的周圍皮膚作多個小切口，各約0.3 cm，稍撐開，置入TriVex光源，灌注腫脹液，并探查曲張的淺靜脈走行，可清晰顯示靜脈范圍及輪廓，置入旋切刀頭，在光源引導下進行旋切刨吸治療。血栓性淺靜脈炎的患肢直接將閉塞的淺靜脈刨除（圖1）。有潰瘍創(chuàng)面則清創(chuàng)后再刨吸其基底部皮下的血管。旋切完成后再次以光源探查曲張的淺靜脈是否已處理完全，沖洗，驅(qū)血帶加后排出皮下積血和積液，縫合各切口。

圖1 泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)手術(shù)圖

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)后予彈力繃帶加壓包扎，每隔2～3天換藥，術(shù)后12天拆線，彈力繃帶加壓包扎改成穿醫(yī)用彈力襪。圍手術(shù)期不常規(guī)抗凝，如潰瘍創(chuàng)面則應(yīng)用抗生素治療，口服地奧司明治療，白天行走時穿彈力襪，約1～3個月。

1.4 觀察指標

療效判定標準：無肉眼可見的曲張靜脈團塊，臨床癥狀消失或改善，潰瘍創(chuàng)面逐漸愈合。并發(fā)癥主要是隱神經(jīng)損傷、皮下硬結(jié)、軟組織感染、深靜脈血栓等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)完成情況

本組病例中，96條患肢（63%）主干得到一次性成功抽剝，47條患肢（31%）的主干行分段剝離，9條患肢（6%）的主干抽剝不全，直接旋切去除。每條患肢使用0.5%聚多卡醇約2～4 mL，平均3.2 mL，1∶4混合空氣稀釋配成泡沫硬化劑注入曲張的靜脈內(nèi)，每條患肢5個注射點。在下肢曲張靜脈的周圍皮膚作長約0.3 cm的小切口后置入TriVex光源，每條患肢常規(guī)行4～6個小切口，加上內(nèi)踝及腹股溝處的切口，總長度平均為6.2 cm。

2.2 臨床癥狀改善情況

所有患肢術(shù)后曲張畸形的靜脈消失（圖2），48條患肢行清創(chuàng)術(shù)，潰瘍創(chuàng)面全部愈合（圖3）。所有患者在6個月的隨訪時間無一例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

圖2 術(shù)后曲張靜脈消失

圖3 術(shù)后潰瘍創(chuàng)面愈合

所有患者術(shù)后下肢酸脹、乏力、瘙癢等癥狀緩解，45例淺表靜脈炎患者術(shù)后疼痛癥狀消失。22條患肢有隱神經(jīng)損傷癥狀，出現(xiàn)小腿內(nèi)踝區(qū)域皮膚感覺異常或麻木，術(shù)后半年能恢復(fù)部分感覺。12條患肢出現(xiàn)皮下硬結(jié)，隨訪3～6個月后硬結(jié)基本消失。

2.3 并發(fā)癥情況

8例患肢（3.6%）發(fā)生皮下血腫大于20 mL，平均34 mL，其中6例予加壓包扎治療后皮下血腫在1個月內(nèi)吸收，2例血腫給予小切口引流后恢復(fù)正常。6條患肢出現(xiàn)局部軟組織感染，經(jīng)抗炎治療后感染控制。有1例術(shù)后2周出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，給予導管溶栓治療3天后下肢腫脹消退，予抗凝治療半年，復(fù)查彩超示深靜脈大部分再通，隨診沒有出現(xiàn)明顯的下肢腫脹。

表2 術(shù)后并發(fā)癥情況

3 討 論

隨著技術(shù)進步和外科手術(shù)治療的不斷改進，當前多種技術(shù)可以治療淺表靜脈疾病，局部壓迫治療、腔內(nèi)激光或大隱靜脈和交通支靜脈射頻消融（endovenous laser or radiofrequency ablation of saphenous and perforator veins）、靜脈剝脫切除、硬化劑治療、內(nèi)鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）；和刨吸 術(shù)（transilluminated powered phlebectomy，TIPP）［1-3］。刨吸術(shù)是替代傳統(tǒng)靜脈剝脫術(shù)的一種的微創(chuàng)方法，目前多數(shù)使用TriVex系統(tǒng)，該技術(shù)結(jié)合了3種技術(shù)［4］：腫脹麻醉協(xié)助手術(shù)層面；透照，便于直接觀察靜脈曲張；動力內(nèi)鏡下組織剝離，從而快速有效地去除靜脈曲張切除。國外使用已有20多年，國內(nèi)的使用基本同步并取得良好效果［5-7］。

傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎手術(shù)有創(chuàng)口大及復(fù)發(fā)率高等缺點，對伴有血栓性靜脈炎或下肢慢性潰瘍的靜脈曲張患者常常束手無策。TriVex旋切術(shù)適合大多數(shù)下肢靜脈曲張患者，包括下肢淺靜脈曲張、下肢淺靜脈曲張伴慢性潰瘍、下肢淺靜脈曲張伴血栓性靜脈炎等。該術(shù)式避免直接在潰瘍創(chuàng)面區(qū)作切口，在光源引導下進行操作，一般不會遺漏曲張靜脈，針對極嚴重的曲張靜脈和淺靜脈血栓，有較好的療效，泡沫硬化劑注入血管后，可將血液從血管腔內(nèi)排擠出去，而且不易被血液稀釋和被血流沖走，迅速誘發(fā)血管痙攣。多點少量注射，可防止硬化劑進入深靜脈，更好的驅(qū)血。嫻熟的手術(shù)技巧能有效減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率。

TriVex手術(shù)在處理嚴重曲張靜脈方面具有傳統(tǒng)術(shù)式不可替代的優(yōu)點，其并發(fā)癥以術(shù)后局部感覺降低，皮下硬結(jié)、血腫以及感染為主，其中以局部感覺減退最為常見，發(fā)生率為10%，表現(xiàn)為小腿內(nèi)踝上方麻木感，為刨吸曲張靜脈時誤傷伴行的隱神經(jīng)所致。抽剝前將隱神經(jīng)與大隱靜脈適當分離可降低術(shù)后麻木感的發(fā)生率。另外局部感染是必須重視的問題，本研究中觀察到術(shù)后感染發(fā)生率為2.7%。此6例感染患者術(shù)前均存在慢性潰瘍。通過使用抗生素及換藥治療，1周內(nèi)感染均有效控制。對存在高危感染因素的病人（高齡、糖尿病、局部慢性潰瘍等），于術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素是預(yù)防和治療感染的有效方法。

綜合上述，大隱靜脈高位結(jié)扎抽剝后泡沫硬化劑注射聯(lián)合TriVex系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張療效確定，有切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，特別是伴有血栓性淺靜脈炎或下肢慢性潰瘍的靜脈曲張，可作為臨床優(yōu)先選擇。

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Foam injection sclerotherapy combined with the TriVex system for treatment of lower limb vari?cose veins

WANGGuosheng，LUO Geng，YAN Ni，YE Peiqiang，YUAN Zhendong，JIANGHong.
De?partment of Vascular Surgery，Tung Wah Hospital Affiliated to the Sun Yat?sen University，Dongguan，Guangdong Province，523110，China.Corresponding author：LUOGeng，luogeng128@163.com

Objective To investigate the efficacy of foam injection sclerotherapy combined with the TriVex system for lower limb varicose veins and to determine the possible optimal surgical method that may yield the best outcomes.Methods 152 patients with varicose veins were included in this study and they underwent this combination treatment for lower limb varicose veins between October 2014 and April 2016.Results After high ligation and stripping of the main branch of the great saphenous vein，foam injection sclerotherapy and transilluminated powered phlebectomy（TIPP，TriVex?）was performed in the 152 patients（220 limbs）.Postoperatively，varicosity disappeared in all the treated lower limbs.None of the patients had a relapsed varicosity，with improvements in clinical symptoms such as soreness and fatigue of the lower limb.The ulcerative wounds in 48 limbs healed completely.Some complications were observed，including saphenous nerve injury，subcutaneous induration，hematoma formation，soft tissue infection，and deep venous thrombosis.Conclusion High ligation and stripping of the main branch of the great saphenous vein followed by foam injection sclerotherapy and TriVex?based TIPP ap?pears to be a promising minimally invasive（a small incision）strategy that is associated with improved outcomes（fewer complications and relapses）for lower limb varicose veins.

lower limb varicose veins； TriVex； foam sclerotherapy

R654.3

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.05.019

2015年東莞市科技計劃醫(yī)療衛(wèi)生類科研一般項目資助（201510515000675）

523110 廣東東莞 中山大學附屬東莞東華醫(yī)院血管外科

*通訊作者：羅庚，Email：Luogeng128@163.com

2017-08-16）