呂國(guó)華

腰椎間盤突出癥為腰椎間盤的物質(zhì)錯(cuò)位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致腰部和/或下肢疼痛、無力、麻痹，或皮膚感覺異常。但臨床上有很多腰腿痛不一定都是由腰椎間盤突出癥引起。如果都按腰椎間盤突出癥治療可能得不到緩解。下面我們來談?wù)動(dòng)心男┛梢砸鹧韧吹募膊⌒枰c腰椎間盤突出癥相鑒別。

腰椎管狹窄癥

近半數(shù)腰椎間盤突出癥與腰椎管狹窄癥同時(shí)存在。單純的腰椎管狹窄癥最典型的癥狀是間歇性跛行，表現(xiàn)為步行一段較短的距離（通常為幾十至數(shù)百米）后，下肢出現(xiàn)酸痛、麻木、無力。蹲下或坐下休息后癥狀可以緩解，能繼續(xù)短距離行走，然后又再出現(xiàn)上述癥狀，但騎自行車和臥床時(shí)多無癥狀。而單純的腰椎間盤突出癥并沒有間歇性跛行的表現(xiàn)。進(jìn)行體格檢查時(shí)，腰椎間盤突出癥患者可有患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)、反射異常和直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，而腰椎管狹窄癥患肢的感覺、運(yùn)動(dòng)和反射往往無任何異常體征。單純腰椎間盤突出癥患者的CT和MRI檢查僅有腰椎間盤突出，而單純腰椎管狹窄癥影像學(xué)上可以沒有椎間盤突出，但有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、內(nèi)聚，椎管容積變小，神經(jīng)結(jié)構(gòu)被擠壓等表現(xiàn)。

腰椎結(jié)核

腰椎結(jié)核早期一般只有腰部或臀部的脹痛，很少有下肢疼痛。部分病人在結(jié)核活動(dòng)期可以出現(xiàn)午后低熱、盜汗、全身乏力、食欲不佳、精神不振等癥狀；而腰椎間盤突出癥無此癥狀，體格檢查時(shí)，腰部可有叩擊痛，并有肌肉痙攣、姿勢(shì)異常和運(yùn)動(dòng)受限。胸腰椎結(jié)核病人拾地上的物件時(shí)姿勢(shì)很特殊，不是彎腰去拾，而是屈髖、屈膝、挺腰下蹲，一手撐大腿，另一手去拾地上的東西，稱為拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。如果結(jié)核冷膿腫進(jìn)入椎管壓迫神經(jīng)，可以出現(xiàn)肢體相應(yīng)部位的疼痛、乏力和反射異常。X線和CT檢查可見椎體骨質(zhì)破壞、死骨形成、椎間隙變窄、椎旁膿腫，MRI檢查時(shí)可見相應(yīng)節(jié)段的椎體和椎間盤破壞、腰大肌冷膿腫形成，膿腫有時(shí)突入椎管內(nèi)，壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，比較容易與腰椎間盤突出鑒別。由于腰椎結(jié)核最重要的治療方法是藥物治療，如果將其當(dāng)作腰椎間盤突出癥治療，往往延誤了治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致結(jié)核控制不佳、脊柱破壞嚴(yán)重，給后期的治療帶來很大困難。

椎管內(nèi)腫瘤

當(dāng)腰椎管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤時(shí)，其臨床表現(xiàn)可以與腰椎間盤突出癥非常相似，極易發(fā)生誤診。兩者均可壓迫神經(jīng)導(dǎo)致下肢放射痛、大小便控制失常、感覺與運(yùn)動(dòng)障礙。體格檢查有時(shí)可感覺異常的平面出現(xiàn)，但也可以表現(xiàn)為陰性。其鑒別診斷有賴于影像學(xué)檢查。腰椎管內(nèi)腫瘤增強(qiáng)MRI檢查時(shí)，可見椎管內(nèi)有信號(hào)異常的病灶，病灶可以局限在椎管內(nèi)，也可以同時(shí)出現(xiàn)在椎管內(nèi)、外，呈啞鈴狀。但應(yīng)注意腰椎間盤突出時(shí)脫出的椎間盤髓核有時(shí)甚至可以進(jìn)入椎管內(nèi)，難以與椎管內(nèi)腫瘤鑒別。由于椎管內(nèi)腫瘤大多需要手術(shù)治療，如果誤診為椎間盤突出癥，可能耽誤治療時(shí)機(jī)，需引起重視。

腰部肌肉、筋膜炎

腰肌筋膜炎是發(fā)生在腰部軟組織的勞損性疾病，多由長(zhǎng)期腰部用力、彎腰活動(dòng)或腰部姿勢(shì)不良所致。主要表現(xiàn)于腰部和臀部上方疼痛，有時(shí)可出現(xiàn)向下肢放散。癥狀時(shí)輕時(shí)重，勞累時(shí)加重，休息后好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作。病理機(jī)制為腰部筋膜的勞損、變性纖維化，產(chǎn)生條索狀硬結(jié)，壓迫末梢血管，使局部組織代謝發(fā)生障礙，組胺及激肽類物質(zhì)積聚增高而出現(xiàn)疼痛。體查時(shí)叩擊和按壓腰部反而覺得舒服，有時(shí)在筋膜、肌肉的起始點(diǎn)有觸痛點(diǎn)，下肢體查沒有陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查多正常。

急性腰扭傷

患者多有明顯的外傷史，表現(xiàn)為腰部一側(cè)或兩側(cè)不適或持續(xù)性劇痛，不能行走和翻身，咳嗽、呼吸等腹部用力活動(dòng)疼痛加重等。一般無下肢放射痛，部分患者有下肢牽涉性痛。體查可見腰肌痙攣、活動(dòng)受限，下肢體查多為陰性。影像學(xué)檢查無異常。

梨狀肌綜合征

大部分患者都有外傷史，如閃、扭、跨越、站立、肩扛重物下蹲、負(fù)重行走及受涼等。梨狀肌損傷后，局部充血水腫或痙攣，反復(fù)損傷導(dǎo)致梨狀肌肥厚，壓迫穿出梨狀肌的坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)下肢疼痛、麻木。體查時(shí)，患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動(dòng)作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。梨狀肌綜合征患者通常直腿抬高試驗(yàn)在60度內(nèi)出現(xiàn)陽(yáng)性，但超過60度時(shí)卻是陰性，這是因?yàn)樘葧r(shí)梨狀肌被拉長(zhǎng)至緊張狀態(tài)，對(duì)坐骨神經(jīng)的壓迫刺激加重而出現(xiàn)腿痛；但超過60度以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長(zhǎng)，疼痛反而減輕。腰椎間盤突出的直腿抬高試驗(yàn)則無這種變化。梨狀肌綜合征患者的腰椎影像學(xué)檢查正常。

骨質(zhì)疏松壓縮性骨折

多發(fā)生于老年患者，有輕度外傷或僅有腰部用力病史，有時(shí)甚至沒有相關(guān)病史，出現(xiàn)腰椎局部腫脹、疼痛，肌肉緊張、不能站立、翻身困難、運(yùn)動(dòng)障礙等表現(xiàn)。體查時(shí)一般伴有患處壓叩痛；如果骨折突入椎管，可伴有雙下肢乏力和感覺異常、大小便功能障礙等。X線檢查一般能確診，MRI檢查有助于鑒別骨折類型和神經(jīng)壓迫程度。

腰椎椎體腫瘤

腰椎原發(fā)腫瘤或者身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腰椎，可出現(xiàn)腰痛和下肢疼痛、乏力等表現(xiàn)。疼痛在夜間較為劇烈，轉(zhuǎn)移瘤有時(shí)可以查到原發(fā)部位的腫瘤。X線平片和CT可見椎體溶骨性破壞，MRI可見椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)受腫瘤或壞死物質(zhì)壓迫。

臀上皮神經(jīng)卡壓癥

指臀上皮神經(jīng)經(jīng)過髂嵴骨纖維管處由各種原因造成卡壓或嵌頓等損傷而引起的疼痛?；颊叨嘤醒尾客鈧罚惺芎疀鍪??？捎醒韧醇跋轮矗弁赐ǔ２贿^膝，以臀部及大腿后外側(cè)為主。部分患者可出現(xiàn)臀上區(qū)皮膚感覺障礙，彎腰受限，不能屈髖或直立，行走困難。體查壓痛點(diǎn)位于髂嵴中點(diǎn)下方4厘米，即臀上神經(jīng)入臀點(diǎn)，位置固定，可有向臀下及大腿后方的放射感。腰部肌肉緊張、痙攣，腰部前屈受限，而棘突、椎旁無壓痛，下肢體查陰性。腰椎影像學(xué)檢查正常。

髖關(guān)節(jié)病變

髖關(guān)節(jié)病變可表現(xiàn)為腹股溝處疼痛，并向大腿或膝前內(nèi)側(cè)放射，也可位于臀部及股骨大轉(zhuǎn)子周圍，并向大腿后外側(cè)放射，但疼痛一般不會(huì)過膝。腰部一般沒有癥狀，體查時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、“4”字癥陽(yáng)性，腰椎無陽(yáng)性體征。腰椎影像學(xué)檢查可無異常。endprint