楊奕　顧家為　崔新浩　周慧芳　郭彥超

【摘要】 目的：探討膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤（IPB）的臨床表現(xiàn)，影像學(xué)特點(diǎn)及其治療方法。方法：回顧性分析筆者所在醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的B超、CT的特點(diǎn)，膀胱鏡下表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)、治療及預(yù)后。結(jié)果：全部患者術(shù)前均行泌尿系B超及CT增強(qiáng)檢查，B超發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變7例，均為單發(fā)病灶，病灶根據(jù)聲像學(xué)表現(xiàn)4例為結(jié)節(jié)型，2例為條帶型，1例為不規(guī)則型，63.6%病灶內(nèi)部無血流信號；CT發(fā)現(xiàn)膀胱占位7例，腫塊均為單發(fā)，其中4例呈乳頭狀、有蒂，3例呈菜花狀，具有廣基底，有3 例增強(qiáng)掃描病例呈中度-高度均勻強(qiáng)化，延時(shí)掃描表現(xiàn)為邊界清楚的低密度充盈缺損，腫塊局限于膀胱腔內(nèi)，未見明顯囊變壞死，膀胱外膜層光滑，與膀胱周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，盆腔內(nèi)未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤大小0.5～3.5 cm，5例位于三角區(qū)，2例位于膀胱頸部，2例位于側(cè)壁，有蒂6例，無蒂3例。全部患者均同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，1例合并良性前列腺增生者同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺激光汽化切除術(shù)，1例合并右側(cè)輸尿管結(jié)石同時(shí)行輸尿管鏡激光碎石。4例術(shù)后予羥基喜樹堿40 mg/次行膀胱規(guī)律灌注1年，全部患者隨訪3個(gè)月～10年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：B超上IBP病灶縱徑明顯大于橫徑，呈帶狀伸入膀胱內(nèi)，病灶內(nèi)部多無血流信號或僅見少量血流信號是IPB最具特征性的聲像表現(xiàn)；CT上IBP大多數(shù)表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊，腫塊局限于膀胱腔內(nèi)，有蒂或?qū)捇着c膀胱壁相連，膀胱外膜層光滑，病灶邊緣與膀胱周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，增強(qiáng)掃描腫瘤呈中-高度強(qiáng)化；治療上IPB大多瘤體較小、有蒂，呈非浸潤性生長，不侵犯肌層，故TURBT是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該病預(yù)后良好，但需定期隨訪。

【關(guān)鍵詞】 膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤； 超聲； 體層攝影術(shù)； 診斷； 治療

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.19.002 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）19-0003-03

Imaging Characeristics and Treament of Inverted Papilloma of the Bladder/YANG Yi，GU Jia-wei，CUI Xin-hao，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（19）：3-5

【Abstract】 Objective：To explore the color Doppler ultrasonography and CT imagilogical characteristics，the clinical features and prognosis，to establish some key points in the clinical and surgical management of inverted papilloma of the bladder （IPB）.Method：The Ultrasonographic，CT images and clinical features of 9 patients with pathologically proved IPB were retrospectively analyzed.Result：7 of 9 patients were found bladder tumor after underwent transabdominal ultrasonography and CT before operation.The maximum diameter of tumors was 0.5～3.5 cm，The tumors were papillary（n=7） or cauliflower-shaped（n=3）.Color Doppler flow imaging（CDFI）showed that there were no blood flow signals in 63.6% cases.On CT，the typical appearance of IPB were single solid masses with pedicle basement and smooth bladder extine，and moderate to high enhancement was observed after injection of contrast medium in 3 cases.All cases received transurethral bladder tumor resection and Pathology was defined as inverted papilloma of the bladder.4 cases received the intravesical chemotherapy and postoperative follow-up time was 3 months～10 years，among which no recurrence was seen.Conclusion：The Ultrasonography and CT findings of IPB reveal some IPBs characteristics， which are of certain value in the initial diagnosis. The final diagnosis should be relied on cystoscopy and postoperative pathological examination.Transurethral bladder tumor resection（TUR-BT）is the main method of treatment，and the intravesical chemotherapy and follow-up are necessary.endprint

【Key words】 Inverted papilloma of fladder； Ultrasonography； CT； Diagnosis； Treatment

First-authors address：Shijingshan Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing Shijingshan Hospital，Beijing 100043，China

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤是一種較為少見的的尿路上皮良性腫瘤，在所有尿路上皮病變中約占1%～2%，由于多數(shù)人對其發(fā)病特點(diǎn)和影像學(xué)特征認(rèn)識不足，常會與膀胱癌及腺性膀胱炎混淆。本研究總結(jié)了在筆者所在醫(yī)院確診為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的9例患者的超聲和CT影像學(xué)表現(xiàn)，回顧性分析了該病的臨床特點(diǎn)、膀胱鏡下表現(xiàn)，治療方法及預(yù)后，以期提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男6例，女3例。年齡49～78歲，平均62.3歲。6例為全程無痛性肉眼全程血尿，4例有排尿費(fèi)力、排尿中斷、尿線變細(xì)，2例尿頻、尿急、尿痛，1例無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)。7例因術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)膀胱腫物后行膀胱鏡檢并活檢，1例因前列腺增生入院行經(jīng)尿道前列腺紅激光汽化切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱腫物，1例右側(cè)輸尿管結(jié)石致腎絞痛入院后行鈥激光碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱腫物。

1.2 檢查方法

全部患者術(shù)前均行泌尿系B超及CT增強(qiáng)檢查，5例術(shù)前行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，所有患者均行膀胱鏡檢查后病理檢查確診，

1.3 治療方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，切除范圍包括腫瘤及周圍1 cm組織，深度達(dá)到膀胱壁肌層。合并良性前列腺增生者的1例患者同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺紅激光氣化切除術(shù)。1例合并右側(cè)輸尿管結(jié)石者同時(shí)行輸尿管鏡激光碎石。術(shù)后4例予羥基喜樹堿40 mg/次，行膀胱規(guī)律灌注1年。

2 結(jié)果

9例術(shù)前均行泌尿系B超檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位病變7例。本組均為單發(fā)病灶，5例位于膀胱三角區(qū)及周圍，2例位于膀胱側(cè)壁，病灶最大橫徑平均為（1.5±0.7）cm。根據(jù)聲像學(xué)表現(xiàn)4例病灶為結(jié)節(jié)型，2例為條帶型，1例為不規(guī)則型。7例IPB病灶，超聲表現(xiàn)為高回聲、等回聲、低回聲者分別占76.4%、20.0%、3.6%；5例病灶回聲較均質(zhì)，1例病灶邊緣或內(nèi)部可見小條狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲；1例病灶邊緣粗糙呈鋸齒狀或小分葉狀；病灶內(nèi)部無血流信號、少量血流信號及較豐富血流信號者分別占63.6%、21.8%、14.5%。

9例均行CT增強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)膀胱占位7例。9例中4例位于膀胱三角區(qū)，2 例位于膀胱側(cè)壁，1例位于膀胱頸部。腫塊均為單發(fā)，最小約0.5 cm×1.0 cm，最大約2.0 cm×3.5 cm，平均長徑約1.8 cm。其中4例呈乳頭狀、有蒂，3例呈菜花狀，具有廣基底。CT平掃：病灶密度與膀胱壁密度相比較，呈等密度；增強(qiáng)掃描：3 例增強(qiáng)掃描呈中度-高度均勻強(qiáng)化，延時(shí)掃描膀胱腫物在造影劑襯托下呈現(xiàn)邊界清楚的低密度充盈缺損。腫塊局限于膀胱腔內(nèi)，未見明顯囊變壞死，膀胱外膜層光滑，與膀胱周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，盆腔內(nèi)未見明顯異常腫大淋巴結(jié)。

5例術(shù)前行尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查均為陰性，膀胱鏡中發(fā)現(xiàn)腫瘤位于膀胱三角區(qū)5例，頸部2例，側(cè)壁2例。腫瘤均為單發(fā)，有蒂6例，無蒂3例；腫瘤大小0.5～3.5 cm。術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤，其中5例為小梁型，4例為腺體型。

9例患者隨訪3個(gè)月～10年，定期行泌尿系B超、膀胱鏡檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

根據(jù)2004年WHO分類，尿路上皮腫瘤可分為乳頭狀瘤，低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤，低分級乳頭狀尿路上皮癌，高分級乳頭狀尿路上皮癌。非侵入性尿路上皮腫瘤包括原位癌，尿路上皮非典型增生，腎源性腺瘤和內(nèi)翻性乳頭狀瘤。最常見膀胱腫瘤病理類型為尿路上皮癌。1927年膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤首先被Paschkis描述，1963年被Potts和Hirst命名，直到上世紀(jì)70年代，泌尿道內(nèi)翻性乳頭狀瘤通常被認(rèn)為是良性腫瘤，包括病理及臨床行為，但是，到了80年代，有一些報(bào)道病例提示有潛在惡性可能，包括一些惡性特征的病例，復(fù)發(fā)的病例，和一些和尿路上皮癌同時(shí)發(fā)生的病例。膀胱典型乳頭狀瘤又稱膀胱外生性乳頭狀瘤，好發(fā)于青壯年。IPB發(fā)病率明顯高于外生性乳頭狀瘤，其好發(fā)于中老年男性，病灶向膀胱壁固有層內(nèi)翻性生長，與膀胱外生性乳頭狀瘤有所不同。

IPB確診有賴于活組織病理檢查。膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤（inverted papilloma of bladder）又稱之為Brunn腺瘤（Brunnian adenoma），是指腫瘤乳頭狀葉突入膀胱腔壁纖維血管基質(zhì)，而不是向膀胱腔內(nèi)生長。按照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織學(xué)表現(xiàn)為表面被覆薄層移行上皮，腫瘤細(xì)胞邊界清楚，向下內(nèi)生性生長，一般不侵及肌層。根據(jù)生長方式和細(xì)胞分化程度，IPB可分為小梁型和腺體型兩型，小梁型起源于膀胱基底細(xì)胞而腺體型則來自前列腺間質(zhì)細(xì)胞。小梁型鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則分支，互相吻合的上皮條索，病灶部分區(qū)小梁互相融合，排列緊密，其間幾無間質(zhì)，核分裂象少見；腺體型鏡下表現(xiàn)為間質(zhì)疏松，可見囊性腺體和假腺體結(jié)構(gòu)松散排列[1-2]。本組病例中小梁型5例，腺體型4例。

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤發(fā)病率占泌尿系上皮腫瘤的2.2%，多見于中老年男性，男女之比（5～7）∶1。本組年齡平均62.3歲，男女比例為2∶1。本病病因尚不明確，可能與膀胱的慢性炎癥、膀胱頸出口梗阻等因素有關(guān)。IPB癥狀常見有血尿、排尿困難、尿路刺激征等，亦可出現(xiàn)腰背部疼痛。血尿常為間斷性無痛性肉眼全程血尿，偶有血凝塊，終末血尿及鏡下血尿。排尿困難者多有排尿中斷，少數(shù)甚至發(fā)生急性尿潴留[3-4]。本組血尿表現(xiàn)者，占66%（6/9）；排尿困難者占44%（4/9）；尿路刺激征者占22%（2/9）。膀胱鏡下IPB多是單發(fā)，腫瘤直徑一般<4 cm，外觀呈乳頭狀、球狀或橢圓形，多數(shù)有蒂，表面光滑，血管紋理清晰。腫瘤好發(fā)于膀胱三角區(qū)及頸部，約占78%。本組病例中膀胱頸部占22%（2/9），三角區(qū)占56% （5/9）。endprint

影像學(xué)檢查是IPB重要的輔助診斷的方法，目前最常使用的是泌尿系B超及CT檢查。B超可發(fā)現(xiàn)直徑>0.5 cm的腫瘤，了解腫瘤大小、部位、數(shù)目，是否帶蒂，而且檢查簡便經(jīng)濟(jì)，故已成為膀胱腫瘤的重要篩查手段。本組患者均行B超檢查，陽性發(fā)現(xiàn)者7例，陽性率78%。1例腫瘤被增生的前列腺掩蓋未能發(fā)現(xiàn)。有學(xué)者根據(jù)聲像學(xué)表現(xiàn)把IBP分為結(jié)節(jié)型、條帶型、不規(guī)則型。結(jié)節(jié)形病灶呈乳頭狀突人膀胱內(nèi)，縱徑略大于橫徑；條帶型病灶縱徑明顯大于橫徑，呈帶狀伸入膀胱內(nèi)，是IPB最具特征性的聲像表現(xiàn)；不規(guī)則型病灶多表現(xiàn)為邊緣相對光整的均質(zhì)高回聲或等回聲，易誤診膀胱癌。本研究中4例為結(jié)節(jié)型，2例為條帶型，1例呈不規(guī)則型。IPB與膀胱癌在臨床與聲像學(xué)表現(xiàn)都具有一定相似性，但I(xiàn)PB病灶多為窄基底，部分病灶伴蒂形成，病灶縱橫比多>1，尤其條帶型病灶對診斷IPB更具有特異度，此外，IPB病灶多乏血供，本研究彩色多普勒超聲檢查結(jié)果亦顯示病灶內(nèi)部多無血流信號或僅見少量血流信號，這些聲像學(xué)表現(xiàn)有助于IPB與膀胱癌的超聲鑒別診斷[5-6]。

CT檢查可發(fā)現(xiàn)小于1 cm的早期腫瘤，還可以顯示有無膀胱外或輸尿管周圍擴(kuò)散及局部淋巴結(jié)情況，但對于膀胱頂部或膀胱頸部較小病變?nèi)菀茁┰\。本組9例行盆腔CT增強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)膀胱占位7例，未發(fā)現(xiàn)膀胱外病變和盆腔淋巴結(jié)腫大。本組IPB的CT征象有如下特點(diǎn)[7-8]：病變好發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部，腫瘤一般為單發(fā)實(shí)性腫塊，大小一般在4 cm以內(nèi)；腫塊局限于膀胱腔內(nèi)，有蒂或?qū)捇着c膀胱壁相連，多呈菜花狀、乳頭狀等，膀胱外膜層光滑，病灶邊緣與膀胱周圍結(jié)構(gòu)分界清楚，盆腔無明顯異常腫大淋巴結(jié)；增強(qiáng)掃描部分腫瘤可呈中-高度強(qiáng)化，鄰近膀胱壁及膀胱外結(jié)構(gòu)無受侵改變。本組病例帶蒂者有4例，說明帶蒂是膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤CT的一個(gè)特征性表現(xiàn)。

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查是臨床上尿路上皮癌的常用檢查手段之一，有一定的意義，但陽性率不高，尤其是對于低級別、分化好的腫瘤敏感性更低。本組5例患者行尿脫落細(xì)胞檢查均為陰性。因?yàn)槎鄶?shù)IPB分化較好，所以尿脫落細(xì)胞學(xué)對于IPB此檢查陽性率較低。有報(bào)道IBP合并尿路其他腫瘤時(shí)，仍有其輔助診斷價(jià)值。IVU檢查作為上尿路疾病的重要診斷方法，可了解腎盂、輸尿管有無腫瘤以及膀胱腫瘤對上尿路影響[9]。有報(bào)道利尿聯(lián)合水化后進(jìn)行18F-FDG延遲顯像較常規(guī)顯像有效提高了對膀胱原發(fā)腫瘤的診斷靈敏度和準(zhǔn)確性，更有利于對病變進(jìn)行性質(zhì)判斷和病情評價(jià)[10]。

膀胱鏡活檢是目前診斷IPB的“金標(biāo)準(zhǔn)”。因IPB大多瘤體較小、有蒂，呈非浸潤性生長，不侵犯肌層，故普遍認(rèn)為TURBT是其治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組9例均行膀胱鏡檢查，活檢后同期行TURBT術(shù)。術(shù)中可見腫瘤呈分葉狀，表面光滑，基底部有蒂或?qū)捇住ｋ娗袘?yīng)包括腫瘤周圍1cm組織，深度要求切至黏膜固有層或淺肌層。少數(shù)情況下腫瘤較大或合并尿路其他腫瘤，呈浸潤性生長時(shí)，也可行膀胱部分切除術(shù)。

盡管多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBP是良性腫瘤，但也有人報(bào)道切除后復(fù)發(fā)甚至惡變的病例。故也有學(xué)者認(rèn)為膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤的生物學(xué)行為具潛在惡性，需要術(shù)后化療和嚴(yán)格隨訪。Sung等[11]認(rèn)為本病雖有一定的復(fù)發(fā)率，但是絕大多數(shù)情況是良性病變。根據(jù)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)確診后，并沒有必要像嚴(yán)格遵循膀胱癌術(shù)后的化療和復(fù)查方案。Ho等[12]也提出單純IPB不伴有移行細(xì)胞癌時(shí)，無需嚴(yán)格的長期復(fù)查膀胱鏡。不少國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，IPB術(shù)后常規(guī)膀胱灌注化療是必要的，同時(shí)需定期復(fù)查膀胱鏡[13-14]。本組9例中4例行膀胱規(guī)律灌注1年，全部患者隨訪無膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)。

膀胱內(nèi)翻性乳頭狀瘤是泌尿上皮良性腫瘤之一，它的發(fā)病率較低，不少泌尿外科醫(yī)生對該病的認(rèn)識不足。B超及CT檢查有一定的影像學(xué)特征，對診斷有輔助作用，膀胱鏡檢查及TURBT是其首選診斷和治療方法。該病預(yù)后良好，但術(shù)后也有少數(shù)病例復(fù)發(fā)甚至惡性變，需定期隨訪。

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（收稿日期：2017-03-01）endprint