魏開敏

抗生素是拮抗細菌、支原體、衣原體和真菌感染的領(lǐng)軍藥物，臨床上應用極其廣泛。由于絕大多數(shù)抗生素需要經(jīng)腎臟排泄，因而容易產(chǎn)生不同程度的腎毒性，甚至會引起抗生素相關(guān)腎毒性反應。據(jù)報道，20%～34%的急性腎功能衰竭與應用腎毒性藥物有關(guān)，需要對此有所認識，提高警惕。

抗生素相關(guān)腎毒性反應的發(fā)生機理較為復雜。一般認為主要有以下3種機制：①直接引起腎小管阻塞或造成腎小管上皮細胞損傷。②誘導腎小血管收縮，降低腎小球濾過率，使腎血流減少而造成腎功能減退。③引起免疫反應，免疫復合物沉積于腎間質(zhì)，引起間質(zhì)性腎炎。

直接損傷腎小管的抗生素這類抗生素種類較多。氨基甙類藥物如慶大霉素、卡那霉素、新霉素等，所致腎毒性反應居于各類抗生素之首位，發(fā)生率可達10%～25%，與其他具有腎毒性的抗生素合用時可達35%以上。兩性霉素B是一種多烯類抗真菌抗生素。由于兩性霉素B不僅可直接刺激和損傷腎小管，還會造成腎小血管收縮，因而就單藥來講，該藥所致腎毒性反應排在第一位，發(fā)生率可超過50%，使其在臨床應用上受到了很大限制，通常只用于治療嚴重的深部真菌所致內(nèi)臟感染或全身感染。頭孢菌素如第一代如先鋒霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ等，第二代如頭孢西丁、頭孢美唑等，均具有腎毒性反應，但平均發(fā)生率偏低，一般為0.5%～1.2%。多肽類如多粘菌素、桿菌肽、萬古霉素等。這類抗生素的腎毒性較大，發(fā)生率可達5.5%～11.3%，僅次于氨基甙類。

造成腎小管阻塞的抗生素主要是磺胺類藥物如磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、復方磺胺嘧啶、復方磺胺甲惡唑及磺胺多辛等。由于磺胺類藥物易在腎小管內(nèi)析出磺胺結(jié)晶，導致腎小管阻塞，因而也具有腎毒性。曾有資料表明，磺胺類藥物所致相關(guān)腎毒性反應的發(fā)生率可達5%。

誘導間質(zhì)性腎炎的抗生素如青霉素類、利福平等，有可能引起間質(zhì)性腎炎，與免疫性腎損害有關(guān)。由于這類腎毒性反應并非藥物的直接作用，因而發(fā)生率很低，通常只見于特異性體質(zhì)的患者。

盡管不同抗生素所致相關(guān)腎毒性反應的發(fā)生時間和臨床表現(xiàn)有一定的差異，但大多數(shù)發(fā)生在用藥后的3～7天內(nèi)，都是以血尿、蛋白尿和管型尿為基本表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)急性腎功能衰竭，個別情況下發(fā)展成為尿毒癥。因此，在使用上述抗生素的一周時間內(nèi)需要加強對尿常規(guī)的檢測，每2～3天檢測1次。大劑量使用上述抗生素則每1～2天就檢測1次尿常規(guī)。如果伴有尿量減少或有下肢水腫，重點檢測尿素氮和血肌酐，以了解腎臟功能。一旦出現(xiàn)尿常規(guī)或腎功能的異常，應當立即停藥，并給予輸液、利尿等對癥處理，避免造成不可逆腎臟損傷。

抗生素所致相關(guān)腎毒性反應的早期損害多為可逆性病變，做到早發(fā)現(xiàn)、早停藥，預后良好。多數(shù)可在停藥后1～2周恢復正常的腎結(jié)構(gòu)與腎功能，不會對日后產(chǎn)生大的負面影響。

醫(yī)學專家指出，在臨床上使用上述具腎毒性的抗菌藥物時，需要做好以下幾點，以預防抗生素相關(guān)腎毒性反應。①嚴格掌握適應癥和禁忌癥，已有腎功能不全者或有慢性腎病者應禁忌使用腎毒性較大的抗生素，如氨基甙類、兩性霉素B、萬古霉素等。②嚴格控制給藥劑量和時間，特別是對腎小管有直接損傷作用的抗生素，用藥劑量要小，給藥時間要短，連續(xù)給藥不超過7天。3.青霉素及頭孢菌素類抗生素給藥之前要進行皮試，凡陽性者禁忌使用。4.服用磺胺類藥物時應合用碳酸氫鈉，以堿化尿液，減少磺胺結(jié)晶形成。5.應用兩性霉素B時加用鈣拮抗劑，以減輕腎小血管收縮，保護腎功能。6.用藥期間應注意監(jiān)測尿常規(guī)及腎功能，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。endprint