老年股骨粗隆間骨折保守治療的臨床體會(huì)

羅玉明　李少偉　石耀權(quán)

【摘要】 目的 探討老年股骨粗隆間骨折保守治療的臨床效果。方法 回顧性分析17例股骨粗隆間骨折予保守治療的患者的臨床資料。結(jié)果 16例患者獲得隨訪4～24個(gè)月， 1例予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療6周出院后失訪；有6例患者牽引治療（8周）后未愈合（骨痂較少斷端明顯不穩(wěn)定）再行手術(shù)治療， 余10例中， 6例患者有不同程度髖內(nèi)翻或患肢外旋短縮畸形， 1例1年內(nèi)因摔倒再次骨折， 3例愈合可較正常行走。結(jié)論 股骨粗隆間骨折保守治療臨床效果欠佳， 大部分病例不能得到滿意的關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 股骨粗隆間骨折；保守治療；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.23.037

股骨粗隆間骨折多見于骨質(zhì)疏松的老年人， 隨著我國(guó)老年人口的不斷增加， 骨質(zhì)疏松所致股骨粗隆間骨折患者日趨增多。股骨粗隆間骨折多因跌倒受傷引起， 髖部著地， 下肢強(qiáng)力內(nèi)收或外展；或受直接外力撞擊而發(fā)生骨折， 且多為粉碎性。臨床上治療股骨粗隆間骨折分為保守治療和手術(shù)治療， 保守治療即予臥床休息， 患肢牽引制動(dòng)， 藥物消炎止痛、營(yíng)養(yǎng)骨質(zhì)等治療；此治療對(duì)患者損傷小， 近期風(fēng)險(xiǎn)較低， 且費(fèi)用少， 早些年醫(yī)學(xué)技術(shù)尚不發(fā)達(dá)時(shí)多用些方法。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步， 為盡量避免并發(fā)癥， 減少髖關(guān)節(jié)畸形， 盡早恢復(fù)肢體功能， 手術(shù)治療已經(jīng)成為趨勢(shì)， 可予閉合復(fù)位股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定， 或切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定， 或予關(guān)節(jié)置換術(shù)， 術(shù)后早期功能鍛煉， 提高患者生活質(zhì)量。但仍有很多患者因種種原因（如心肺疾病嚴(yán)重、心理原因拒絕手術(shù)等）而行保守治療， 但效果多不如手術(shù)治療。本文作者回顧分析了自參加工作以來本科收治的17例股骨粗隆間骨折行保守治療的患者， 認(rèn)為保守治療老年性股骨粗隆間骨折效果不佳， 大部分患者都不能得到滿意關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2015年12月本院收治的17例老年股骨粗隆間骨折患者， 其中男7例、女10例；左髖7例， 右髖10例；年齡68～92歲， 平均年齡80.6歲。合并高血壓12例、糖尿病5例、冠心病6例。致傷原因均為摔傷， 自己不慎摔倒9例， 被人撞到5例， 車禍傷3例。根據(jù)Evans 分型、Ⅰa型2例， Ⅰb型4 例， Ⅰc型8例， Ⅰd型2 例， Ⅱ型1例；所有患者均為新鮮閉合骨折， 受傷至就診時(shí)間最短30 min， 最長(zhǎng)1周。

1. 2 治療方法 17例患者均因患者及家屬拒絕手術(shù)或有較重內(nèi)科疾病未能手術(shù)而采用保守治療， 治療予以手法整復(fù)后采用骨牽引（15例）或皮牽引（2例）治療6～8 周。保持患肢外展位， 患側(cè)足穿丁字鞋以防止患肢外旋；皮膚牽引重量為3～5 kg， 骨牽引均取脛骨結(jié)節(jié)牽引， 牽引重量7～8 kg， 維持量3～5 kg， 根據(jù)患者體重選擇重量， 定期復(fù)查床邊X片觀察骨折情況。所有病例均指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮及踝泵等功能鍛煉。

2 結(jié)果

16例患者獲得隨訪4～24個(gè)月， 1例予脛骨結(jié)節(jié)牽引治療6周出院后失訪；有15例患者行脛骨結(jié)節(jié)牽引6～8周， 2例因患者家屬拒絕骨牽引， 而行皮膚牽引8周；有6例患者牽引治療（8周）后未愈合（骨痂較少斷端明顯不穩(wěn)定）再行手術(shù)治療（4例行股骨頭置換術(shù)， 2例行PFNA內(nèi)固定術(shù)）， 余10例中， 6例患者有不同程度髖內(nèi)翻或肢體外旋短縮畸形， 1例1年內(nèi)因摔倒再次骨折， 3例愈合可正常行走；12例住院期間（8周內(nèi)）并發(fā)不同程度墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞或褥瘡等并發(fā)癥， 2例因嚴(yán)重心肺疾病轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院專科診治。另外， 15例脛骨結(jié)節(jié)牽引患者鋼針口雖無明顯感染， 但均有不同程度疼痛不適， 且有明顯的下肢肌肉萎縮。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于關(guān)節(jié)囊外骨折， 此處肌肉豐富、血供較充足， 有些經(jīng)過保守治療也能使骨折愈合， 予牽引治療6～8周， 骨折穩(wěn)定后行功能鍛煉。但因牽引固定不夠確切， 依從性較低， 護(hù)理較困難， 難以達(dá)到滿意復(fù)位和牢靠固定， 常遺留不同程度下肢外旋、短縮畸形或髖內(nèi)翻， 致殘率高。2004年， Lin PC就曾報(bào)道保守治療引起的髖內(nèi)翻發(fā)生率高達(dá)40%～50%。而且老年患者多骨質(zhì)疏松， 合并心肺基礎(chǔ)疾病， 保守治療需長(zhǎng)期臥床， 進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松， 并且容易引起褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥， 或加重原發(fā)心肺疾病， 致死率亦高， 曾有報(bào)道顯示保守治療的病死率高達(dá)15%～20%。此外， 患者因長(zhǎng)期臥床， 全身機(jī)能會(huì)明顯下降， 即使骨折愈合生活質(zhì)量亦將大幅度降低。而手術(shù)治療能提供良好復(fù)位及可靠固定， 使患者能早期功能鍛煉及下床活動(dòng)， 降低髖內(nèi)翻及各種并發(fā)癥發(fā)生率， 改善生活質(zhì)量， 并顯著降低死亡率， 且護(hù)理方便， 使患者更快康復(fù)。

目前， 國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為老年人骨折后應(yīng)盡早行手術(shù)治療， 手術(shù)治療的患者預(yù)后要明顯好于保守治療的患者。劉紅光等[1]對(duì)234例老年性股骨粗隆間骨折患者分組予手術(shù)治療和保守治療對(duì)比分析， 采用Harris 功能評(píng)分顯示， 手術(shù)組優(yōu)良率達(dá)93.3%， 明顯優(yōu)于保守治療者（P<0.01）。而黃玨煒[2]通過對(duì)58例高齡股骨粗隆間骨折患者不同治療后分析發(fā)現(xiàn)， 手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%， 明顯低于非手術(shù)組發(fā)生率68.0%（P<0.01）；并隨訪1.5年后再統(tǒng)計(jì)， 手術(shù)組優(yōu)良率為93.9%， 高于非手術(shù)組72.0%（P<0.01）。

現(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下， 老年股骨粗隆間骨折保守治療效果不佳， 早已不作為一個(gè)常規(guī)治療方案選擇。保守治療僅適用于伴有嚴(yán)重重要臟器功能不全或衰竭， 短期內(nèi)難以糾正， 無法耐受麻醉、手術(shù)者， 以及受傷前患肢活動(dòng)能力太差， 已失去了負(fù)重和行走功能者 [3]。如無絕對(duì)手術(shù)禁忌證， 均應(yīng)予盡早手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的就是要獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定， 重建股骨近段的連續(xù)性及穩(wěn)定性， 減少因長(zhǎng)期臥床而帶來的并發(fā)癥， 盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[4]， 改善生活質(zhì)量。

綜上所述， 因在牽引過程中， 患者長(zhǎng)期臥床需經(jīng)常翻身以防止褥瘡， 難以保證患肢能和上身一起轉(zhuǎn)動(dòng)， 所以每次翻身均有不同程度的骨折端移動(dòng)， 導(dǎo)致了骨折端的不穩(wěn)定， 使骨折更加難以愈合， 影響牽引效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉紅光， 司徒堅(jiān)， 歐文歡.老年股骨粗隆間骨折手術(shù)與保守治療療效分析.實(shí)用骨科雜志， 2009， 15（9）：698-700.

[2] 黃玨煒.高齡股骨粗隆間骨折的中西醫(yī)治療探討.中外醫(yī)療， 2014， 33（5）：108-109.

[3] 胡明云， 曹瑞治.老年人股骨粗隆問骨折手術(shù)治療進(jìn)展.海南醫(yī)學(xué)， 2011， 22（9）：120-122.

[4] 張殿英， 姜保國(guó).付中國(guó).防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療粗隆間骨折的初步療效分析.中華創(chuàng)傷雜志， 2007， 23（2）：91-93.

[收稿日期：2016-05-09]