林 萍，許麗英

(福建醫(yī)科大學 人文學院社會工作系，福建 福州 350122)

醫(yī)務社會工作者介入負向院信的實證研究——以廈門某醫(yī)院為例

林 萍，許麗英

(福建醫(yī)科大學 人文學院社會工作系，福建 福州 350122)

通過分析廈門某醫(yī)院醫(yī)務社會工作者處理負向院信實際案例的成效與優(yōu)勢，探討醫(yī)務社會工作者介入負向院信的可行路徑，提出提升醫(yī)務社會工作者介入負向院信的專業(yè)權(quán)威性、建立負向院信處理和預防機制等建議來應對困境，為醫(yī)院和醫(yī)務社會工作者在負向院信的處理提供借鑒。

負向院信；醫(yī)務社工；介入路徑

20世紀五六十年代起，由于日益嚴重的醫(yī)療糾紛事件導致法院工作不堪重負，西方國家紛紛開始探尋非訴訟醫(yī)療糾紛解決機制，形成了各國獨具特色的院信處理方式[1]。受西方非訴訟醫(yī)療糾紛解決機制的影響，我國學者在20世紀末也開始探討醫(yī)務社會工作者在醫(yī)患關系、醫(yī)院信訪、醫(yī)療糾紛等方面的可行性和作用性[2]。筆者通過分析廈門某三乙綜合醫(yī)院醫(yī)務社會工作者介入負向院信處理的模式，探討醫(yī)務社會工作者介入負向院信的可行路徑。

一、概念界定與研究方法

(一)概念界定

醫(yī)務社會工作者是指在醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中主要為患者提供心理關懷、社會服務的專業(yè)社會工作者，是專門為患者提供“非醫(yī)學診斷和非臨床治療”、解決患者心理問題和社會問題的專業(yè)人員[3](以下簡稱為醫(yī)務社工)。院信是“院長信箱”的簡稱，是指患方對醫(yī)院醫(yī)療及其它相關服務的意見，經(jīng)由院長信箱、意見反饋專線電話、電子郵件、全院性問卷調(diào)查、來信、來訪或其它渠道反映醫(yī)院的醫(yī)療流程、制度設計、服務品質(zhì)與質(zhì)量等相關事宜，不單純指負面投訴，也涵蓋正面的表揚與建議。因此，院信分為正向院信和負向院信。正向院信是指患方對醫(yī)院的正面表揚與建議；負向院信指患者及其家屬向醫(yī)院相關部門反映就診或住院期間存在的不滿和抱怨，甚至是投訴和糾紛等，換言之，就是患方向醫(yī)院反饋的一切負面意見。由于正向院信的處理較為簡單，筆者側(cè)重探討醫(yī)務社工對負向院信的處理機制。

(二)研究方法

筆者以實證研究法收集了廈門某三乙綜合醫(yī)院2013年7月—2015年6月共1 757件醫(yī)務社工處理醫(yī)院院信的具體案例，通過對該院院信案例進行梳理和分析，統(tǒng)計出正向院信和負向院信的數(shù)據(jù)，重點對負向院信的反饋方式、反饋內(nèi)容和反饋對象等數(shù)據(jù)進行歸類，得出醫(yī)務社工介入負向院信處理的成效及優(yōu)勢，從而提出醫(yī)務社工介入負向院信處理的建議。

二、廈門某醫(yī)院院信結(jié)果分析

該院醫(yī)務社工在2013年7月—2015年6月記錄和處理的院信事件共1 757件，其中包括正向院信1 589件(表揚與建議)，負向院信168件。正向院信占90.44%，負向院信僅占9.56%，但負向院信的處理不僅具有復雜性與持續(xù)性，還與醫(yī)院的聲譽、患者滿意度等方面關系密切。因此，負向院信是醫(yī)務社工關注的焦點，筆者以負向院信作為研究對象，主要針對負向院信的反饋方式、反饋內(nèi)容和反饋對象進行統(tǒng)計分析。

(一)負向院信反饋方式

數(shù)據(jù)顯示，患者和家屬主要通過直接向醫(yī)院和間接向主管醫(yī)院的衛(wèi)生部門兩種渠道反饋他們的需求和意見。直接向醫(yī)院反饋一般借助來信、來電、來訪三種方式，其中，來電與來訪是患者和家屬最主要的兩種方式，分別占所有反饋方式的39.88%和29.17%，可見患方傾向于選擇直接溝通的方式，這不僅是因為來電與來訪的溝通方式較為便捷，也表現(xiàn)出患方反饋需求和意見的急切性，急于表達不滿甚至宣泄情緒。該數(shù)據(jù)反映出醫(yī)患之間良好溝通的重要性，醫(yī)務社工和醫(yī)護人員均要提升溝通交流水平，掌握有效的溝通技巧和不良情緒疏導方法，應對患方急切的訴求。此外，患方通過衛(wèi)生部門間接反饋占11.31%,這種反饋方式涉及的事件都較為嚴重，如果不能及時有效地處理，患方將有可能采取法律手段。因此，醫(yī)務社工要及時評估患方向衛(wèi)生部門反饋的負向院信的性質(zhì)，對涉及法律層面的負向院信要立即轉(zhuǎn)介給醫(yī)院法務科，并進行專業(yè)的法律處理(表1)。

表1 2013年7月—2015年6月負向院信反饋方式 件(%)

(二)負向院信反饋內(nèi)容

患者和家屬主要的反饋內(nèi)容包括醫(yī)療技術、醫(yī)療制度、服務態(tài)度等問題，在168件負向院信中，醫(yī)療技術是患者和家屬最主要的反饋內(nèi)容，占所有反饋內(nèi)容的50.60%，顯示患者和家屬在就診期間對醫(yī)護人員醫(yī)療技術的重視，部分患者對治療目的抱有過高期望，治療未達到期望后，患方不能接受治療結(jié)果，從而對醫(yī)護人員的醫(yī)療技術水平產(chǎn)生懷疑，導致負向院信的發(fā)生。醫(yī)護人員的服務態(tài)度亦是引起負向院信發(fā)生的重要因素，占20.83%，因醫(yī)護人員工作量大，與患者對話比較生硬，對患者的詢問解釋不充分，對患者的需要和問題傾聽不足，容易引起患者的不滿。此外，有關醫(yī)療制度的反饋內(nèi)容如掛號排隊繁瑣、對看病流程不滿等占12.50%，其他問題的反饋如病情告知、診療收費等問題占16.07%(表2)。

表2 2013年7月—2015年6月負向院信反饋內(nèi)容 件(%)

(二)負向院信反饋對象

負向院信的反饋對象分別為醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員以及輔助人員，如行政人員及柜臺人員等。醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員是患者和家屬重點反饋的對象，共占77.38%，其中針對臨床醫(yī)生反饋的比重高達58.93%。醫(yī)護人員是患者和家屬在醫(yī)院最直接的接觸對象，如果醫(yī)護人員在診療過程中沒有與患者和家屬進行充分的交流，患方缺乏對疾病診斷、治療方案以及愈后情況等信息的全面了解，容易引起患方對醫(yī)護人員的不滿。因此，醫(yī)務社工不僅要在醫(yī)療團隊中倡導以患者為中心的服務理念，同時要關注負向院信給醫(yī)護人員尤其是臨床醫(yī)生帶來的心理壓力，通過組織活動緩解他們的緊張焦慮情緒，擺脫心理束縛，專注于醫(yī)療工作。此外，針對輔助人員的服務態(tài)度問題的反饋占8.93%；其他反饋對象包括醫(yī)院的義工、保安、清潔人員等，占13.69%(表3)。

表3 2013年7月-2015年6月負向院信反饋對象情況 件(%)

三、醫(yī)務社會工作者介入負向院信的路徑

根據(jù)負向院信反饋的方式和內(nèi)容，醫(yī)務社工主要從患方、醫(yī)護人員與醫(yī)院三個路徑對負向院信開展行之有效的干預。

(一)為患者及家屬開展情緒疏導

緩解患者及家屬的不良情緒是醫(yī)務社工介入負向院信的第一步，也是有效排除醫(yī)患溝通障礙的重要環(huán)節(jié)。由于醫(yī)護人員工作量大，個別醫(yī)護人員缺乏責任心和耐心，對患者和家屬的需求傾聽不足，使患者產(chǎn)生“醫(yī)護人員在應付”的感覺，從而引起患者與家屬的不滿。調(diào)查顯示，98.20%的患者和家屬是懷著對醫(yī)院或者醫(yī)護人員的不滿，甚至是憤怒的情緒來反饋意見的，往往這種情緒伴隨著沖動的行為。因此，醫(yī)務社工必須在第一時間對患者和家屬的情緒進行疏導，及時進行心理干預，使患方意識到某些情緒是不理智的，某些行為可能會觸犯法律，避免患者與家屬做出一些過激行為，能以理性的態(tài)度和行為與醫(yī)方溝通，為醫(yī)患之間良性的溝通以及負向院信的妥善處理進行前期干預[4]。

(二)協(xié)助醫(yī)護人員進行事態(tài)評估

醫(yī)務社工要重視負向院信的評估工作，根據(jù)評估負向院信的緊迫性和嚴重性設定不同的處理期限，防止由于處理時間較長，造成負向院信事態(tài)的惡化。在評估工作中，醫(yī)務社工協(xié)助負向院信涉及的醫(yī)護人員和科室回憶負向院信所提及事件的發(fā)生過程，評估當時的醫(yī)療操作、服務態(tài)度、事態(tài)情形等，要求負向院信涉及的醫(yī)護人員對當時的醫(yī)療行為進行書面闡述，盡可能具體和全面，以便衡量院方是否需要承擔責任或者承擔責任的程度。只有細致且全面地幫助醫(yī)護人員回顧負向院信事件發(fā)生的全貌，才能全方位了解真實情況，確保評估工作的有效性和可靠性。

(三)醫(yī)院各部門之間的關系協(xié)調(diào)

負向院信的順利處理不僅需要醫(yī)務社工的介入，也需要法務人員和醫(yī)療專家等醫(yī)院各領域?qū)I(yè)人員的配合和協(xié)助。因此，醫(yī)務社工在處理負向院信的過程中，要聯(lián)合醫(yī)院各部門相關專業(yè)人員成立醫(yī)院處理團隊，并進行團隊之間的關系協(xié)調(diào)，例如合理定位各團隊成員的角色，及時處理團隊可能出現(xiàn)的沖突等。團隊的建立有利于負向院信的全方位評估，從而制定更有針對性的處理方案和轉(zhuǎn)介機制。同時，醫(yī)務社工應關注負向院信的預防路徑，重視一線的醫(yī)護人員對患者及家屬帶來的積極影響。醫(yī)務社工應協(xié)助醫(yī)院管理層定期開展針對醫(yī)護人員提升心理抗壓能力和溝通能力的活動，如心理支持小組、有效溝通技巧訓練課程等，致力于建立一支“抗壓強、溝通強”的醫(yī)護人員隊伍，從而促進醫(yī)患和諧關系的建立，減少此類負向院信的產(chǎn)生。

四、醫(yī)務社會工作者介入負向院信的成效及建議

醫(yī)務社工介入負向院信雖面臨著角色和倫理的困境，但也體現(xiàn)了自身專業(yè)介入的優(yōu)勢和作用。

(一)醫(yī)務社會工作者介入負向院信的成效

1.提升醫(yī)院服務品質(zhì)。醫(yī)務社工介入負向院信的成效通過結(jié)案率、轉(zhuǎn)介率、重復率和患者滿意度進行衡量。根據(jù)成效追蹤的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2014年7月—2015年6月醫(yī)務社工處理的負向院信在2周內(nèi)順利結(jié)案的比例為88.37%，比2013年7月—2014年6月的結(jié)案率(84.15%)增長4.22%，負向院信及時且迅速的處理，避免了負向院信涉及事件的惡化。2周內(nèi)未能結(jié)案的負向院信，根據(jù)其內(nèi)容和性質(zhì)，及時轉(zhuǎn)介給其他部門處理，其中有98%轉(zhuǎn)介給法務科處理，其余轉(zhuǎn)介給其他醫(yī)院或社會公益組織，未出現(xiàn)擱置負向院信的現(xiàn)象，未出現(xiàn)已結(jié)案的負向院信重復開案的情況，也沒有出現(xiàn)患者和家屬“繼續(xù)糾葛”等現(xiàn)象。數(shù)據(jù)顯示，2014年7月—2015年6月患者和家屬對負向院信的處理結(jié)果滿意度高達98.67%，比2013年7月—2014年6月的滿意度(96.50%)提高2.17%，大多數(shù)患者和家屬懂得有意見找社工處理，不再盲目針對醫(yī)護人員宣泄不滿，這不僅反映出患方能夠理性表達意見，也反映出患方對醫(yī)務社工處理負向院信的認同度。

2.擴大醫(yī)院影響力。由于醫(yī)務社工定期為醫(yī)護人員開展溝通技巧訓練、心理支持小組等活動，醫(yī)護人員的溝通能力和心理素質(zhì)得到了提升，更加重視診療過程中自身的服務態(tài)度，也更加注重醫(yī)患之間的溝通交流，傾聽患者心聲，對患者的疑問給予耐心的解答，從而構(gòu)建和諧醫(yī)患關系，營造良好醫(yī)療環(huán)境。與此同時，醫(yī)務社工積極促進醫(yī)院各部門之間的聯(lián)合，初步形成醫(yī)院負向院信處理團隊，通過該團隊對負向院信的及時處理，患方提高了對醫(yī)院意見反饋渠道和處理機制的評價，進而提高了醫(yī)院的口碑，擴大了社會影響力。

3.促進醫(yī)院各部門的有效溝通。在醫(yī)務社工介入負向院信處理的過程中，社會工作的專業(yè)優(yōu)勢得到了較好的體現(xiàn)和發(fā)揮。首先，社會工作的專業(yè)價值觀有助于拉近與患方的距離，從而建立良好的專業(yè)關系。尊重、接納、平等、保密等價值理念貫穿整個服務過程[5]，為醫(yī)務社工取得患方的信任并介入負向院信處理提供了重要保證；其次，醫(yī)務社工擅長團隊協(xié)作和關系協(xié)調(diào)，聯(lián)合醫(yī)院各部門參與處理負向院信，統(tǒng)籌團隊各成員的意見和建議，并擔任團隊的協(xié)調(diào)者，促進各部門之間的有效溝通。

(二)醫(yī)務社會工作者介入負向院信的建議

醫(yī)務社工在負向院信介入過程中發(fā)揮了較好的專業(yè)優(yōu)勢，但是在介入過程中仍面臨著一些困境。一是醫(yī)務社工角色的困境，雖然該院醫(yī)務社工的管理制度和工作模式較為完善，但部分前來就診的患者僅把醫(yī)務社工當作“情緒宣泄”的對象，較少尋求其在專業(yè)上的幫助；二是倫理兩難的困境，醫(yī)務社工的用人單位是醫(yī)院，醫(yī)院希望醫(yī)務社工從醫(yī)院的角度出發(fā)去處理負向院信，但醫(yī)務社工卻有自身的倫理原則，旨在追求社會公平公正，為弱勢群體爭取權(quán)益，在處理負向院信時不可避免面臨著倫理兩難。因此，建議采取相應的措施解決其職業(yè)困境。

1.提升醫(yī)務社工介入院信處理的專業(yè)權(quán)威性。院信是醫(yī)院領導了解患者和家屬心聲、解決實際問題的重要渠道。醫(yī)務社工不僅直接為患者和家屬提供專業(yè)服務，也是院信處理團隊的協(xié)調(diào)者，提升其專業(yè)權(quán)威性能夠促進負向院信處理工作更加及時、高效。因此，要解決醫(yī)務社工介入負向院信的困境，當務之急是要提升醫(yī)務社工介入負向院信的專業(yè)權(quán)威性。(1)政府有關部門和醫(yī)療機構(gòu)要加大對醫(yī)務社工的宣傳力度，提高其社會影響力，通過醫(yī)務社工資格證的考核等方式認同醫(yī)務社工的專業(yè)性；(2)醫(yī)院要加大內(nèi)部管理，完善醫(yī)務社工處理負向院信的渠道，讓醫(yī)護人員及時、主動配合醫(yī)務社工開展工作，為醫(yī)務社工提供發(fā)揮專業(yè)特長的空間和時間；(3)醫(yī)務社工要不斷總結(jié)處理負向院信的實務經(jīng)驗，并通過加強專業(yè)訓練，提升自身在負向院信處理中的能力。通過政府、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務社工的共同努力，多管齊下，提升醫(yī)務社工介入負向院信的專業(yè)權(quán)威性，讓醫(yī)務社工有空間和平臺展示自身的專業(yè)知識和技能，發(fā)揮其介入負向院信的作用性和優(yōu)越性。

2.完善醫(yī)院負向院信處理機制。院信處理是醫(yī)院加強管理、完善服務、促進發(fā)展的重要手段。醫(yī)院要加強內(nèi)部管理，逐步建立與完善負向院信的處理與預防機制，提升醫(yī)療服務水平。

負向院信處理機制是一項事后補救性工作，醫(yī)院應本著實事求是、解決問題、及時高效的原則進行妥善處理，避免事態(tài)擴大化。(1)建立負向院信處理團隊。醫(yī)院要建立負向院信處理團隊，確定團隊的組織、分工與工作模式，明確醫(yī)務社工在團隊中的角色定位，為醫(yī)務社工介入負向院信提供機會與支持。(2)加強信息反饋機制的建設。通過定期總結(jié)負向院信的反饋內(nèi)容，提取有利于醫(yī)院建設的合理意見及建議，讓醫(yī)院領導聆聽患者及家屬的需求與訴求，采納患方的合理意見與建議，彌補醫(yī)院管理漏洞[6]，真正建立起從患方反饋院信到團隊處理負向院信以及醫(yī)院管理層改善醫(yī)院建設的院信反饋機制。

3.建立醫(yī)院負向院信預防機制。醫(yī)院要從負向院信發(fā)生的根源性問題出發(fā)，逐步建立和完善負向院信的預防機制，推動醫(yī)院的建設和發(fā)展。(1)加強監(jiān)督管理。通過建立科室間相互監(jiān)督以及各科室內(nèi)部監(jiān)督模式，加強對醫(yī)護人員的監(jiān)督管理，同時定期對醫(yī)護人員的技術進行考核，并將醫(yī)護人員的服務態(tài)度納入績效考核中，從而減少醫(yī)護人員醫(yī)療事故的發(fā)生。(2)維護基礎設施。醫(yī)院要定期完善醫(yī)院的硬件設備與軟件建設，及時修理醫(yī)院損壞的設備，減少因基礎設施缺陷導致的負向院信的發(fā)生。

醫(yī)院的長遠發(fā)展不僅要求醫(yī)務社工自身不斷提升介入負向院信的專業(yè)權(quán)威性，也需要醫(yī)院逐步建立和完善負向院信的處理與預防機制，促進負向院信得到及時、有效的處理，并能預防和減少負向院信的發(fā)生。筆者呼吁和倡導國內(nèi)醫(yī)院引入或安排醫(yī)務社工專業(yè)化處理負向院信，發(fā)揮醫(yī)務社工介入負向院信處理的專業(yè)性和作用性，從而有效解決負向院信，緩解醫(yī)患矛盾，推進醫(yī)療事業(yè)的改革與發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)患的和諧與穩(wěn)定。

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R197.323

A

1009-4784(2017)03-0017-05

2016-11-13

林 萍，女，福建醫(yī)科大學社會工作專業(yè)2012級學生。研究方向：醫(yī)務社會工作，社區(qū)社會工作。

許麗英，Email：shely1013@163.com

(編輯：馬川建)