郝申申++++++欒彥軍++++++劉志斌++++++王飛++++++劉延雄++++++劉軍

[摘要] 目的 觀察不同劑量氨甲環(huán)酸（TXA）局部應(yīng)用對全髖關(guān)節(jié)置換（THA）術(shù)后引流量的影響。 方法 將2016年1～12月于延安大學(xué)附屬醫(yī)院行初次單側(cè)THA的75例患者采用隨機數(shù)字表法分為三組，每組25例。A組于縫皮后經(jīng)引流管逆行注入TXA 1.0 g（生理鹽水：100 mL）。B組、C組分別以同樣的方法注入TXA 2.0 g（生理鹽水：100 mL）、3.0 g（生理鹽水：100 mL）。主要觀察項目為術(shù)后引流量、術(shù)后第3天血紅蛋白（Hb）、輸血人數(shù)。次要觀察項目為手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第3天凝血酶原時間、術(shù)后第3天活化部分凝血酶時間及肺栓塞、下肢深靜脈血栓、感染的發(fā)生率。 結(jié)果 三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。主要觀察項目中，術(shù)后引流量依次遞減，A組顯著大于B組、C組（P < 0.05），而B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第3天Hb依次遞增，A組顯著低于B組、C組（P < 0.05），而B組與C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。輸血率方面，三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。三組次要觀察項目間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 TXA局部應(yīng)用2.0 g減少THA術(shù)后引流量的作用優(yōu)于1.0 g，而與3.0 g相似，故推薦2.0 g TXA局部應(yīng)用作為減少THA術(shù)后引流量的合適劑量。

[關(guān)鍵詞] 氨甲環(huán)酸；經(jīng)引流管逆行注入；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后引流量

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0074-04

Effect of different dose of tranexamic acid local application on the postoperative drainage of total hip arthroplasty

HAO Shenshen LUAN Yanjun LIU Zhibin WANG Fei LIU Yanxiong LIU Jun

Department of Orthopedics， Affiliated Hospital of Yan′an University， Shaanxi Province， Yan′an 716000， China

[Abstract] Objective To observe the effect of different dose of tranexamic acid （TXA） topical application on the postoperative drainage of total hip arthroplasty （THA）. Methods 75 patients with primary unilateral THA from January to December 2016 were divided into three groups random number table， 25 patients in each group. The group A was treated by retrograde injection of 1.0 g （NS： 100 mL） TXA via the drainage tube when incision was sewed up. Group B and group C were injected with 2.0 g （NS： 100 mL） TXA and 3.0 g （NS： 100 mL） TXA in the same way， respectively. The main observation items were postoperative drainage volume， hemoglobin （Hb） of the third day after operation and number of blood transfusion. The secondary items included operation time， intraoperative blood loss， prothrombin time and activated partial thromboplastin time of the third day after surgery， number of pulmonary embolism， number of deep vein thrombosis and number of infections. Results There was no significant difference among the three groups in the base data （P > 0.05）. In the main observation items， the postoperative drainage volume decreased successively； the group A was significantly larger than the group B and the group C respectively （P < 0.05）， while the difference between the group B and the group C was not statistically significant （P > 0.05）. The Hb of the third day after operation increased successively； group A was significantly lower than group B and group C respectively （P < 0.05）， while there was no significant difference between group B and group C （P > 0.05）. The incidence of blood transfusion was not statistically significant among the three groups （P > 0.05）. There was no significant difference among the three groups in the secondary observation index （P > 0.05）. Conclusion The topical application of 2.0 g TXA is superior to 1.0 g TXA in reducing the postoperative drainage volume of THA， but similar to that of 3.0 g TXA. Therefore， it was recommended that 2.0 g TXA is used as a proper dose to decrease the postoperative drainage volume of THA.endprint

[Key words] Tranexamic acid； Retrograde injection via drainage tube； Total hip arthroplasty； Postoperative drainage volume

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）作為髖關(guān)節(jié)終末疾病的有效治療方式，盡管手術(shù)器械不斷改進(jìn)、操作技術(shù)不斷提升、手術(shù)時間不斷縮短，術(shù)中失血量得到了一定的控制，但術(shù)后失血量仍較大。術(shù)后失血主要是由于微動靜脈及毛細(xì)血管的大面積滲血，結(jié)扎及電凝方法難以止血。隨著抗凝藥物常規(guī)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓預(yù)防的日益加深，更加重了術(shù)后失血的可能性[1]。因此，如何減少THA術(shù)后失血特別是術(shù)后引流量成了臨床上困繞骨科醫(yī)生的一大難題。

局部應(yīng)用抗纖溶止血藥氨甲環(huán)酸（thromboxane，TXA）可有效降低THA的術(shù)后失血量及輸血率，且不增加肺栓塞（pulmonary embolism，PE）及下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）的發(fā)生率[2]，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)TXA局部應(yīng)用于THA的劑量從0.5 g到3.0 g皆有，通常來說劑量越大，減少術(shù)后引流量作用越明顯，然而筆者在臨床中觀察到的現(xiàn)象并非如此。因此，對于何種劑量的TXA局部應(yīng)用對減少THA術(shù)后引流量效果最佳，尚需探討。故本文分析2016年于延安大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨科行初次單側(cè)THA病例資料，觀察三種不同劑量TXA局部應(yīng)用對THA術(shù)后引流量的影響，以期為臨床選擇局部應(yīng)用TXA時提供劑量參考?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1～12月在我院骨科行初次單側(cè)THA病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初行單側(cè)THA；②術(shù)前血紅蛋白（Hb）、術(shù)前凝血酶原時間（PT）、術(shù)前活化部分凝血酶時間（APTT）均在正常范圍。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前在行抗凝治療；②患側(cè)髖部手術(shù)史；③伴隨嚴(yán)重內(nèi)科疾病或它處骨折；④合并結(jié)核等先天性疾病。最終納入75例患者，其中男37例，女38例，采用隨機數(shù)字表法將其分為A、B、C三組。所有患者及其家屬均對治療知情同意，本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理同意。

1.2 治療方法

所有患者均為硬膜外麻醉，術(shù)前開放靜脈通路，選側(cè)臥位，取后外側(cè)入路，由同一組醫(yī)生操作，采用同一廠家非骨水泥型假體。手術(shù)完成并縫皮后，A組均為經(jīng)引流管逆行注入TXA 1.0 g（100 mL）。B組均為縫皮后經(jīng)引流管逆行注入TXA 2.0 g（100 mL）。C組均為縫皮后經(jīng)引流管逆行注入TXA 3.0 g（100 mL）。各組術(shù)后均夾閉引流管2 h，引流量<50 mL/24 h時拔除。當(dāng)患者術(shù)后出現(xiàn)胸部急性疼痛或表現(xiàn)為呼吸窘迫時急行CT掃描以判斷是否發(fā)生PE。術(shù)后2周常規(guī)進(jìn)行雙下肢超聲檢查來判斷是否存在DVT，或者當(dāng)患者出現(xiàn)下肢明顯疼痛或腫脹時急行下肢超聲檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄三組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、術(shù)前Hb、術(shù)前PT、術(shù)前APTT作為基線資料。記錄三組患者的術(shù)后引流量、術(shù)后第3天Hb、輸血人數(shù)作為主要觀察項目。記錄三組病例的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第3天PT、術(shù)后第3天APTT、PE人數(shù)、DVT人數(shù)、感染人數(shù)作為次要觀察項目。術(shù)中失血量=術(shù)中流量瓶的引流量+術(shù)中紗塊凈增加量-術(shù)中沖洗液量；術(shù)后引流量=術(shù)后引流量瓶的引流量-經(jīng)引流管逆行注入的TXA 100 mL量。輸血標(biāo)準(zhǔn)：①Hb<70 g/L時；②70 g/L

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較

三組患者性別、年齡、BMI、術(shù)前Hb、術(shù)前PT、術(shù)前APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 三組患者主要觀察項目比較

方面：三組術(shù)后引流量及術(shù)后第3天Hb比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；A、B、C三組術(shù)后引流量及術(shù)后第3天Hb均呈依次遞減趨勢，且A組與B組、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；B組與C組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。三組輸血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

2.3 三組患者次要觀察項目比較

三組患者手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后第3天PT、術(shù)后第3天APTT及PE、DVT、感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

THA術(shù)后失血量較大，對此可歸因為如下四點：一是髖關(guān)節(jié)的解剖特點和術(shù)中操作如切斷肌肉、切開關(guān)節(jié)囊、打磨髖臼、股骨截骨擴(kuò)髓腔等造成術(shù)后創(chuàng)面大量滲血；二是手術(shù)操作可導(dǎo)致機體纖溶亢進(jìn)促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面出血；三是微動脈、微靜脈及毛細(xì)血管的廣泛破壞導(dǎo)致術(shù)后無法控制的持續(xù)性滲血；四是術(shù)后臥位及麻醉導(dǎo)致肌肉組織松馳、無法進(jìn)行有效的局部壓迫來阻止出血。因此，盡管臨床上曾使用多種方法來減少THA圍術(shù)期的失血量，仍免不了術(shù)后貧血情況的發(fā)生。術(shù)后失血量增多還可導(dǎo)致延緩髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，推遲下床行走時間，增加心血管疾病并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者的治療效果，同時也會增加對輸血的要求[3-4]。輸血又面臨著增加術(shù)后感染、傳播疾病、引起免疫功能異常以及加重治療費用等[5-6]。

TXA是賴氨酸衍生物，能競爭性地結(jié)合纖溶酶原上的賴氨酸結(jié)合位點，阻斷纖溶酶與纖維蛋白結(jié)合，阻止纖維蛋白降解而發(fā)揮止血作用。局部應(yīng)用不僅與靜脈應(yīng)用具有相似的止血效果，而且還有諸多優(yōu)點[7]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用TXA于THA的劑量從0.5 g到3.0 g皆有，且多為空白對照或兩組對照。通常來說局部應(yīng)用劑量越大，減少術(shù)后引流量作用越明顯，然而在實際應(yīng)用中需要考慮藥物飽和度及劑量過大等問題，并且筆者在臨床中觀察到TXA局部應(yīng)用在減少THA術(shù)后引流量方面并非隨著用藥劑量的增加而出現(xiàn)顯著性劑量依賴效應(yīng)。

本次研究中，三組患者所使用TXA劑量依次為1.0、2.0、3.0 g，而溶解TXA的溶液均為100 mL生理鹽水，這就形成了TXA由低到高的不同劑量梯度。TXA在低劑量時主要是競爭性阻斷纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，防止纖溶酶原的激活；高劑量時還能直接抑制纖溶酶的活性。術(shù)后引流量方面：盡管三組術(shù)后引流量是隨著TXA應(yīng)用的劑量增加而呈現(xiàn)遞減趨勢；B組術(shù)后引流量顯著少于A組（P < 0.05）；而C組術(shù)后引流量雖少于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。對此本研究認(rèn)為TXA局部應(yīng)用劑量由1.0 g到2.0 g過程中，其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的抗纖溶作用并未達(dá)到飽和，因此2.0 g劑量藥物減少THA術(shù)后引流量效果明顯強于1.0 g，而從2.0 g到3.0 g劑量過程中，關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物劑量在抗纖溶作用方面達(dá)到了飽和，亦即再增加TXA的劑量并不會顯著增強減少THA術(shù)后引流量的作用。三組術(shù)后第3天Hb則是隨著TXA應(yīng)用劑量的增加而呈現(xiàn)遞增趨勢；B組術(shù)后第3天Hb顯著高于A組（P < 0.05）；而C組術(shù)后第3天Hb雖高于B組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后第3天Hb雖作為血液生化指標(biāo)方面反映失血量變化的間接指標(biāo)，由于三組間術(shù)中失血量方面無顯著性差異（P > 0.05），可在一定程度上間接反映出術(shù)后引流量的變化。輸血人數(shù)方面：三組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）?？紤]患者對貧血的耐受能力存在個體性差異，且術(shù)后輸血判斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定程度的主觀性，可能會對輸血人數(shù)方面產(chǎn)生影響。

術(shù)后夾閉引流管不僅可使注入的TXA積聚于關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接作用于創(chuàng)面，因為TXA的主要作用在于阻止傷口活動性出血點，而不是在出血的血管內(nèi)發(fā)揮作用，增加纖維蛋白凝血塊的穩(wěn)定性，有效減少創(chuàng)面的血液丟失[8]；而且藥液與滲出液體共同充積于封閉的創(chuàng)腔內(nèi)可造成局部壓力增加，從而達(dá)到近似于局部壓迫止血的作用。術(shù)后夾閉引流管的時間方面，THA術(shù)后2 h為失血量最多的時間段，夾閉引流管2 h止血效果最佳[9]，是減少術(shù)后早期出血的關(guān)鍵時間[10]，還能起到提高創(chuàng)腔內(nèi)局部TXA的血藥濃度和降低切口內(nèi)局部血腫形成的概率[11]。故本實驗各組均常規(guī)術(shù)后夾閉引流管2 h，亦推薦此法。本實驗各組均在術(shù)后未撤無菌巾單時，即在無菌條件下將TXA藥液經(jīng)引流管逆行注入創(chuàng)腔內(nèi)，不僅未延長手術(shù)時間，亦不會增加深部感染的概率。

TXA作為抗纖溶止血藥用于THA，加之患者多為高齡且術(shù)后均需臥床一段時間，不得不考慮TXA的安全性。尹勇等[12]報道TXA局部應(yīng)用只對組織創(chuàng)面、局部傷口有抗纖溶效果，不影響全身纖溶系統(tǒng)的活性，認(rèn)為局部應(yīng)用是安全的。Kazemi等[13]亦報道TXA局部應(yīng)用患者的血液內(nèi)未檢測出有藥物殘留。這說明局部應(yīng)用對血液內(nèi)環(huán)境的凝血機制改變更小，可減少機體循環(huán)系統(tǒng)TXA的含量，不增加血栓風(fēng)險。本實驗各組經(jīng)引流管逆行注入TXA后出現(xiàn)DVT、感染等并發(fā)癥不僅少且組間比較亦無差異。有學(xué)者報道[14]靜脈應(yīng)用TXA患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，而局部應(yīng)用組則無。本實驗各組亦均無惡心、嘔吐等發(fā)生。與近期的一項Meta分析結(jié)論相似，該分析認(rèn)為局部應(yīng)用與靜脈應(yīng)用是安全的、可靠的，且均不會增加DVT和PE的發(fā)生率，即使聯(lián)合應(yīng)用亦是安全可靠的[7]。

然而，本實驗研究的樣本量較小，尚需大樣本實驗進(jìn)一步驗證。本實驗僅觀察不同劑量TXA在容積為100 mL時的術(shù)后引流量，未觀察隱性失血，隱性失血亦可導(dǎo)致術(shù)后貧血及延遲康復(fù)[15]，是否對隱性失血產(chǎn)生同樣的效果，尚未可知。同時，本研究設(shè)計的不同劑量梯度為1.0 g，跨度可能較大，是否存在其它更好的劑量梯度，未來將對此進(jìn)行研究。

總之，TXA局部應(yīng)用于THA具有操作簡便，直接將TXA以有效止血濃度作用于出血點，靶向作用明顯，機體吸收少或無，配合術(shù)后夾閉引流管2 h可起到類似加壓止血的作用。不同劑量TXA局部應(yīng)用在減少THA術(shù)后引流量方面，2.0 g劑量較1.0 g劑量作用顯著，而與3.0 g劑量作用相似。因此在臨床應(yīng)用中，推薦應(yīng)用2.0 g劑量TXA局部應(yīng)用作為減少THA術(shù)后引流量較為合適的劑量選擇。

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（收稿日期：2017-09-05 本文編輯：任 念）endprint