ST段抬高型急性冠脈綜合征臨床路徑的實施與效果評價

周序鋒+謝東明+居艷娟

[摘要]目的 探討ST段抬高型急性冠脈綜合征臨床路徑實施方案，并對其效果作出評價。方法 選取2013年1月～2016年12月在我院心內二科收治的ST段抬高型急性冠脈綜合征患者120例作為研究對象，根據(jù)2013年1月～2014年9月實施標準化搶救CP前和2014年9月～2016年12月實施CP后分為對照組和CP組，各60例。對照組采取常規(guī)診療，CP組則根據(jù)我院自創(chuàng)的STE-ACS臨床路徑進行診治。以兩組患者住院時間、平均住院費用、平均藥品費用、滿意度等為評價指標。結果 CP組有效率為95.0%高于對照組（86.7%）（P<0.05）；CP組平均住院時間為（10.97±2.11） d短于對照組[（13.32±3.25） d]（P<0.05），CP組平均住院費用為（52342.8±160.25）元，低于對照組[（72361.2±193.25）元]（P<0.05）；CP組平均藥物費用為（7224.28±106.23）元低于對照組[（8319.23±116.35）元]（P<0.05）。CP組滿意度為96.67%高于對照組滿意度（81.67%）（P<0.05）；CP組不良反應發(fā)生率為1.67%低于對照組（6.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 臨床路徑在ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE-ACS）的廣泛應用效果預期滿意，不僅提高了醫(yī)療質量，而且縮短了患者的住院時間，降低了住院費用，符合中國國情的臨床路徑實施辦法，更好地提升醫(yī)療護理質量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療收費、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高患者滿意度，可在臨床上廣泛推廣使用。

[關鍵詞]ST段抬高型急性冠脈綜合征；臨床路徑；實施；效果評價

[中圖分類號] R542.22 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）10（a）-0048-03

[Abstract]Objective To explore the effect of the clinical approach of ST-segment elevation acute coronary syndrome.Methods 120 patients weres selected as research subjects，who was in ST-segment elevation acute coronary syndrome in our hospital from January 2013 to December 2016.The patients were divided into control group and CP group according to before and after the implementation of standardized rescue，with 60 cases in each group.For the control group to take routine treatment，CP group was based on our hospital′s own STE-ACS clinical path for diagnosis and treatment.The hospitalization time，average hospitalization cost，average drug cost and satisfaction degree were choosed as an evaluation indexs.Results CP group effective rate was 95.0% higher than the control group′s 86.7%（P<0.05）.The average hospital stay was（10.97±2.11） day in the CP group and （13.32±25） day in the control group （P<0.05）.The average cost of CP group was（7224.28±106.23） yuan，and the average cost of the control group was （8319.23±16.35） yuan（P<0.05）.CP group′s satisfaction was 96.67%，control group′s satisfaction was 81.67%（P<0.05）；CP group′s adverse reaction rate was 1.67%，the control group was 6.67%（P<0.05）.Conclusion Clinical application of the clinical pathway in patients with ST-segment elevation acute coronary syndrome （STE-ACS） was expected to be satisfactory. Not only improve the quality of medical care，but also shorten the number of hospital days，reduce the cost of hospitalization，in line with China′s national conditions.CP can be better improve the quality of medical care，protect medical security，standard medical charges，save health resources，improve patient satisfaction，Can be widely used in clinical practice.endprint

[Key words]ST-segment elevation acute coronary syndrome；Clinical pathways；Implementation；Effect evaluation

臨床治療環(huán)節(jié)不規(guī)范是臨床醫(yī)學實踐中存在的嚴峻問題，高昂的醫(yī)療費用使目前看病難、看病貴、醫(yī)患關系緊張的社會矛盾日益突出，如何在保證醫(yī)療質量的前提下有效控制醫(yī)療費用、提高患者滿意度，是我國政府醫(yī)療改革中迫切需要解決的任務[1]。臨床路徑（Clinical pathway，CP）的實施正是這些環(huán)節(jié)的有力保證，臨床路徑是指由醫(yī)護人員對日特定的診斷和手術作出最合適的、有序的、有時間性的計劃，以減少醫(yī)療資源的浪費，使患者獲得最佳的醫(yī)護保障[2]。我國每年死于心血管疾病的患者有350萬，ST段抬高型急性冠脈綜合征（ST elevated acute coronary syndrome，STE-ACS）給患者帶來的經濟負擔也在逐年增加[3]。本研究通過回顧性分析STE-ACS患者實施CP前后評價指標差異，探討CP對STE-ACS的實施情況及應用效果，從而有助于更好的改進和優(yōu)化臨床路徑的實施，更好地提升醫(yī)療護理質量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療收費、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高患者滿意度。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2016年12月在我院收治的ST段抬高型急性冠脈綜合征患者120例作為研究對象，按干預方法分為CP組與對照組，每組60例。CP組男性33例，女性27例；年齡23～62歲，平均（47.6±3.4）歲。對照組男性31例，女性4例；年齡24～64歲，平均（38.2±2.9）歲。兩組患者的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本試驗獲得我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所以患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1常規(guī)診療 對照組實施常規(guī)診療。包括心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標記物（BNP或NT-proBNP）、D-二聚體及凝血功能、肝腎功能等。

1.2.2 STE-ACS臨床路徑 CP組在常規(guī)診療的基礎上實施SIE-ACS臨床路徑[4-7]。①STE-ACS的診斷流程[8-10]a.持續(xù)劇烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；b.相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1 mv；c.心肌損傷標志物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣蛋白cTnT和cTnI、肌紅蛋白）異常升高（符合前兩項條件時，即確定診斷為STE-ACS，不能因為等待心肌標志物檢測的結果而延誤再灌注治療的開始）。②STE-ACS的處理流程[11-13] a.一般治療。b.再灌注治療，直接PCI（經皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：具備急診PCI的條件，發(fā)病<12 h的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3 h的患者；高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36 h，休克<18 h，尤其是發(fā)病時間>3 h的患者；有溶栓禁忌證者；高度疑診為STEMI者。急診PCI指標：從急診室至血管開通（door-to-balloon time）<90 min。c.靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：無溶栓禁忌證，發(fā)病<12 h的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3 h的患者；無條件行急診PCI；PCI需延誤時間者（door-to-balloon time>90 min）。溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（door-to needle time）<30 min。③進入路徑標準[14] a.第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；b.除外主動脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴重機械性并發(fā)癥者；c.當患者同時具有其他疾病診斷時，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施，可以進入路徑。

1.3評價指標

實施ST段抬高型急性冠脈綜合征（STE-ACS）臨床路徑與未實施STE-ACS臨床路徑兩組患者住院時間、平均住院費用、平均藥品費用、滿意度等評價指標[15]。

1.4療效評價方法

顯效：臨床癥狀大部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油使用量下降80%以上，心電圖恢復正常。有效：臨床癥狀部分消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%～80%，或發(fā)作時間明顯縮短，硝酸甘油使用量降低50%～80%，心電圖改善。無效：臨床癥狀和心電圖無明顯改善，甚至加重。

1.5統(tǒng)計學方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組患者療效的比較

CP組治療有效率（95.0%）高于對照組（86.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者住院時間、平均住院費用、平均藥物費用的比較

CP組平均住院時間較對照組短，CP組平均住院費用、平均藥物費用均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者滿意度、不良反應發(fā)生情況的比較

CP組滿意率為96.67%，高于對照組（81.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。CP組不良反應發(fā)生率為1.67%，低于對照組（6.67%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序即標準化治療方案，在美國、歐洲、亞洲臨床路徑都受到重視，目前臨床路徑主要應用在外科（近80%）、產科（近10%）、護理學（10%）[16]。關于急性冠脈綜合征的臨床路徑研究不多。常規(guī)診療僅對患者行心電監(jiān)護、吸氧、開放靜脈通道，查驗血生化、心臟功能標志物（BNP 或NT-proBNP）、D-二聚體及凝血功能、肝腎功能等診療，對于STE-ACS針對性不強，容易延誤患者的病情，治療效果不佳。在常規(guī)診療的基礎上運用臨床路徑的方法針對性地進行診斷與治療，充分考慮到STE-ACS的臨床特點及個體化差異，在治療過程中通過再灌注、靜脈溶栓治療可有效挽救心肌細胞恢復心臟功能，從而保證療效，切實提高治療效果。endprint

本研究結果提示，對STE-ACS實施臨床路徑診治可以顯著降低患者的住院時間，減少患者平均住院費用和平均藥物費用，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。充分說明對SEC-ACS實施臨床路徑的效果。本研究中CP組出現(xiàn)了2例不滿意，對照組出現(xiàn)了11例不滿意的情況，調查發(fā)現(xiàn)不滿意案例中大部分都是因為治療或者是護理過程中的流程不緊湊，服務不到位而引起的。

綜上所述，本研究建立的STE-ACS臨床路徑操作方法簡便，符合中國國情的臨床路徑實施辦法，更好地提升醫(yī)療護理質量、保障醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療收費、節(jié)省衛(wèi)生資源、提高患者滿意度，證實臨床路徑管理對ST段抬高型急性冠脈綜合征是一種行之有效的服務管理模式，可在臨床上廣泛推廣使用。

[參考文獻]

[1]楊天芬.替羅非班冠脈內注射在急性ST段抬高型心肌梗死患者急診PCI術中的臨床應用研究[D].延安大學，2015.

[2]任浩進，王麗岳，黃莉芳.ST段抬高型急性心肌梗死患者的BNP濃度與冠脈病變程度、PCI治療預后的相關性研究[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017，2（3）：38-39.

[3]王瑞鈺，張清，沈健，等.低蛋白血癥與急性ST段抬高型心肌梗死患者冠脈病變及預后的相關性研究[J].重慶醫(yī)科大學學報，2017，42（2）：225-231.

[4]趙彩虹，郭慶峰.急性冠脈綜合征臨床路徑實施療效分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2017，15（2）：248-250.

[5]洪基格，張琴.心電圖aVR導聯(lián)ST段改變在急性冠脈綜合征診斷中作用的研究進展[J].中國臨床新醫(yī)學，2016，9（5）：453-458.

[6]楊建偉，陸劍嶸，宋培新，等.臨床路徑管理對急性冠脈綜合征住院患者醫(yī)療質量的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017， 15（2）：45-47.

[7]畢斯努.臨床路徑在急性冠脈綜合征診治中的應用與評價[D].中南大學，2012.

[8]卜海偉，劉靜怡，王明慧，等.不同性別急性冠狀動脈綜合征患者臨床特征及預后影響因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2017，25（2）：96-101.

[9]閆曉臨.多標記物聯(lián)合對無ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征患者危險分層的臨床意義[D].河北醫(yī)科大學，2005.

[10]杜燕.急性冠脈綜合征臨床護理路徑的建立與實施[J].中國醫(yī)藥科學，2015，5（2）：120-121.

[11]李艷.急救護理路徑在急性冠脈綜合征PCI中的臨床價值分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，21（14）：129-130.

[12]高鵬.急性冠脈綜合征的治療新進展[J].中國衛(wèi)生產業(yè)，2015，12（29）：196-198.

[13]過云峰，高長征，陳彩萍，等.瑞舒伐他汀與阿托伐他汀在ST段抬高急性冠脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入治療中臨床療效的對比研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24（3）：135-137.

[14]拓文，杜敏，孫敏，等.實施臨床路徑干預對急性冠狀動脈綜合征臨床療效觀察[J].中國介入心臟病學雜志，2011， 19（6）：339-343.

[15]屈長宏.急性冠脈綜合征炎癥因子的臨床意義[J].現(xiàn)代診斷與治療，2005，16（3）：168-171

[16]張景昆，趙運濤，吳濤，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入術后早期ST段變化的意義[J].中國全科醫(yī)學，2015，（27）：3270-3275.

（收稿日期：2017-06-13 本文編輯：崔建中）endprint