規(guī)律性微量泵入尿激酶溶栓治療對(duì)維持性血液透析患者的效果

張敏秋　程靜

[摘要]目的 探討規(guī)律性微量泵入尿激酶溶栓治療對(duì)維持性血液透析患者的效果。方法 選取2015年12月～2017年3月在我院血液透析中心36例帶絳綸套雙腔導(dǎo)管且留置時(shí)間>3個(gè)月的維持性血液透析患者，按照隨機(jī)抽簽法分為觀察組（微量泵入尿激酶溶栓治療）和對(duì)照組（定時(shí)保留式尿激酶溶栓法治療），每組18例。觀察組使用尿激酶125 000 U/次+NS100 ml微量泵入，每2周1次，持續(xù)滴注1 h。對(duì)照組使用125 000 U/次+NS12 ml分3次進(jìn)行推注封管溶栓治療，每2周1次，每次1 h，兩組均治療3個(gè)月。比較兩組患者治療前后血流量、靜脈壓及KT/V值變化情況；記錄兩組患者cuff管血栓形成、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管功能不良等反應(yīng)情況。結(jié)果 治療后，觀察組靜脈壓（68.0±30.5）mmHg顯著低于對(duì)照組（162.0±37.5）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組血流量、KT/V顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組cuff管血栓形成、導(dǎo)管感染、導(dǎo)管抽吸不暢均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組患者出血發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 規(guī)律性微量泵入尿激酶溶栓治療，可有效地維持帶cuff導(dǎo)管的功能，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間，提高透析效率，是一種安全有效的治療手段。

[關(guān)鍵詞]血液透析；頑固性高血壓；可調(diào)鈉曲線透析；低鈣透析液

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（c）-0046-04

Effect of regular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy on maintenance hemodialysis patients

ZHANG Min-qiu CHENG Jing▲

Department of Hemodialysis，the First Affiliated Hospital of Nanchang University，Jiangxi Province，Nanchang 330006，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of regular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy on maintenance hemodialysis （MHD） patients.Methods From December 2015 to March 2017，36 MHD patients who were indwelled with dual-lumen catheter with a Dacron cuff for over 3 months in hemodialysis center in our hospital were selected.By random lot-drawing，they were evenly divided into observation group（micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy） and control group （retained urokinase at regular time as a thrombolytic therapy），18 cases in each group In the observation group，micro-pumped urokinase （125 000 U each time ） and NS（100 ml） for one continuous hour of dripping，once every two weeks，while in the control group，urokinase （125 000 U each time） and NS （12 ml） were injected into a sealed tube for thrombolytic treatment at three times，one hour once，and once every two weeks.The courses of treatment lasted for 3 months.The blood flow volume，and the changes of venous pressure and KT/V before and after therapy were observed and compared in the two groups.The cuff tube thrombosis，tube infection，and catheter dysfunction were recorded in both groups.Results After therapy，the venous pressure in the observation group was （68.0±30.5） mmHg，much lower than that in the control group [（162.0±37.5） mmHg]，with a statistical difference （P<0.05）.The blood flow volume and value of KT/V in the observation group were both superior to those in the control group with statistical differences （P<0.05）.After therapy，the cuff tube thrombosis，tube infection，and obstruction of catheter sucking were all lower than those in the control group with statistical differences （P<0.05）.The incidence of hemorrhage was not displayed significance difference after therapy（P>0.05）.Conclusion Regular micro-pumped urokinase as a thrombolytic therapy can effectively maintain the function of cuff catheter，prolong the use of catheter，and improve the efficiency of dialysis，which is a safe and effective therapeutic mode.endprint

[Key words]Hemodialysis；Refractory hypertension；Adju-stable sodium curve dialysis；Low calcium dialysate

血液透析治療是慢性腎衰竭患者主要的腎臟替代療法之一，建立暢通且有效的血管通路是維持腎衰竭患者血液透析治療效果的關(guān)鍵步驟，直接影響患者的生存質(zhì)量和生存期[1]。雖然自體內(nèi)瘺通路是慢性腎衰竭患者維持性血液透析的最佳選擇通路，然而隨著人口老齡化、糖尿病腎病、透析時(shí)間長(zhǎng)等因素導(dǎo)致的自身血管條件差的患者數(shù)量在不斷的增多。受到患者高齡、動(dòng)脈硬化、血管病變、反復(fù)穿刺導(dǎo)致的靜脈狹窄、患者自身血管問(wèn)題等因素的影響，越來(lái)越多的患者不能行自體內(nèi)瘺，或是多次內(nèi)瘺栓塞無(wú)法再利用，極大地影響了患者血液透析的治療效果，綜合以上分析因素，長(zhǎng)期留置的帶絳綸套中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheters，TCC）已逐步成為上述患者的重要血管通路[2]。然而，中心靜脈插管常見(jiàn)的并發(fā)癥是導(dǎo)管的血栓形成，發(fā)生率高達(dá)25%[3]。為了避免導(dǎo)管長(zhǎng)期使用產(chǎn)生纖維蛋白鞘或形成血栓，使導(dǎo)管血流不暢，更甚者堵塞導(dǎo)管。本研究對(duì)微量泵入尿激酶溶栓治療和定時(shí)保留式尿激酶溶栓法治療的患者進(jìn)行了導(dǎo)管功能的對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年3月在我院血液透析中心采用維持性血液透析，且?guī)Ы{綸套中心靜脈長(zhǎng)期置管的血液透析患者36例，其中男22例，女14例，年齡25～86歲，平均（62.46±13.59）歲。原發(fā)性疾?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病10例，高血壓性腎病8例，多囊腎病2例。所有患者每周透析3次，每次透析4 h，排除有活動(dòng)性出血或出血傾向者。按照隨機(jī)抽簽法分為對(duì)照組和研究組，各18例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)許可。所有入組患者每次溶栓前簽署溶栓知情同意書(shū)。

1.2治療方法

觀察組予以微量泵入尿激酶溶栓治療。將10萬(wàn)U尿激酶（上海天士力藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：820110 003）稀釋后溶于生理鹽水100 ml中，用5 ml注射器將導(dǎo)管內(nèi)殘余封管液抽出后棄去，分別從導(dǎo)管的動(dòng)脈端（紅色端）和靜脈端（藍(lán)色端）內(nèi)各以50 ml/h緩慢靜脈點(diǎn)滴，結(jié)束靜滴后用生理鹽水各20 ml沖管，沖管后使用肝素2 ml+鹽水2 ml進(jìn)行封管。對(duì)照組予以定時(shí)保留式尿激酶溶栓治療。將10萬(wàn)U尿激酶稀釋在12 ml生理鹽水中，用5 ml注射器將導(dǎo)管內(nèi)殘余封管液抽出后棄去，分別從導(dǎo)管的動(dòng)脈（紅色端）和靜脈端（藍(lán)色端）內(nèi)各以2 ml推注入導(dǎo)管，保留20 min后將導(dǎo)管內(nèi)稀釋的尿激酶抽出，結(jié)束靜滴后用生理鹽水各20 ml沖管，反復(fù)3次后，使用肝素2 ml+鹽水2 ml進(jìn)行封管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄兩組患者cuff管血栓形成、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管功能不良等情況；觀察記錄兩組患者透析3個(gè)月治療前后血流量、靜脈壓及KT/V值變化情況。記錄儀器給出的血流量和靜脈壓，并且依據(jù)單室尿素動(dòng)力模型公式DaugirdasⅡ計(jì)算：

spKT/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W。

計(jì)算spKT/V值，R：透析前血尿素氮與透析后血尿素氮的比值；T：透析時(shí)間；UF：超濾量；W：透析后患者的體質(zhì)量。透析結(jié)束后，采血法未考慮尿素反跳現(xiàn)象，因此容易導(dǎo)致過(guò)高估計(jì)患者實(shí)際尿素清除率。因此需用如下公式進(jìn)行矯正：

KT/Ve=spKT/V-0.06spKT/V+0.03。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較并采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者透析血流量、靜脈壓及KT/V值變化的比較

兩組患者治療前血流量、靜脈壓及KT/V比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后，觀察組靜脈壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.12，P<0.05）；觀察組血流量、KT/V顯著高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.26，1.78，P<0.05）；兩組間血尿素氮和血清肌酐比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.5、0.9，P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者cuff管血栓形成、導(dǎo)管感染及導(dǎo)管功能不良率的比較

兩組患者在治療后，觀察組導(dǎo)管血栓形成，感染及導(dǎo)管抽吸不暢的發(fā)生率均低于對(duì)照組各指標(biāo)的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者均未發(fā)生出血（表2）。

3討論

維持性血液透析是腎病患者終末期治療的重要手段之一，其原理在于建立一種腎臟替代治療的方法，建立穩(wěn)定可靠，具有良好通暢性的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的必要條件。經(jīng)過(guò)多年的反復(fù)研究證實(shí)，中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）對(duì)于腎衰竭需行維持性血液透析患者，建立良好血管通路的主要選擇之一[4]。CVC不僅具有操作簡(jiǎn)單、方便快捷、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者痛苦較少、血流量大且穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，隨著使用材質(zhì)的不斷改進(jìn)，以及置管技術(shù)的不斷提高，CVC平均使用壽命（為18～24個(gè)月）增加、感染機(jī)會(huì)降低、減少導(dǎo)管脫落等，CVC的諸多優(yōu)點(diǎn)已在臨床上的應(yīng)用得到了患者認(rèn)可[5]。

在國(guó)外的透析患者治療過(guò)程中，使用帶絳綸套留置導(dǎo)管的透析患者己占總透析患者的14%～17.5%[6]。但是，隨著血液透析長(zhǎng)期置管患者的增多，CVC功能不良的并發(fā)癥的發(fā)生概率也在逐漸增多，并越來(lái)越受到研究者的重視。常見(jiàn)原因有：導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)管周?chē)ㄐ纬?，附壁血栓形成，纖維蛋白鞘形成等。導(dǎo)管功能不良是影響透析患者生存率的重要原因之一，也是深靜脈留置導(dǎo)管最主要的并發(fā)癥[7]。最新研究顯示，經(jīng)外周循環(huán)中心靜脈置管的1122例患者中血栓形成的發(fā)生率為10%[8]。導(dǎo)管內(nèi)的血栓形成是血液透析患者中心靜脈導(dǎo)管功能不良甚至是拔管的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，封管液可從導(dǎo)管尖端滲進(jìn)人體內(nèi)，因此，找到一種安全性較高的封管藥物對(duì)維持性血液透析患者有重大意義。本研究通過(guò)使用定期尿激酶溶栓治療意旨為中心靜脈導(dǎo)管的長(zhǎng)期維護(hù)，減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成提供新的臨床理論依據(jù)。endprint

尿激酶屬于一種由腎臟生成的抗纖溶酶制劑，可以直接作用于纖溶酶原，使活化的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，形成一種天然的溶栓藥物[9]，可促進(jìn)血栓內(nèi)纖蛋白的溶解，致使血栓崩裂瓦解；尿激酶的溶栓作用不僅具有特異性強(qiáng)，且全身纖溶作用小，使出血的概率大大降低，已被臨床上廣泛用于溶栓的治療[10]。研究表明，采用尿激酶溶栓是治療導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的一種安全性高，且有效的方法，尿激酶溶栓后導(dǎo)管再通率可達(dá)到80%～90%[11-12]。有研究報(bào)道，在透析過(guò)程中持續(xù)3 h給予尿激酶25萬(wàn)U對(duì)導(dǎo)管內(nèi)纖維蛋白鞘是安全有效的[13]，這與本研究結(jié)果一致，本研究觀察組、對(duì)照組未出現(xiàn)口腔出血及明顯血并發(fā)癥，提示尿激酶干預(yù)不會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。另外，予以規(guī)律性微量泵入尿激酶干預(yù)患者靜脈壓測(cè)量值提示其能保證充足的血流量及透析的充分性；而尿激酶推注法患者靜脈壓測(cè)量值提示cuff通暢率欠佳，導(dǎo)致透析血流量低、可能出現(xiàn)透析不充分的現(xiàn)象。本研究與前期研究者所報(bào)道的研究結(jié)論一致[14]。實(shí)驗(yàn)證明，微量泵入藥量與外周滴注藥物相比，更加符合血栓再通的要求，且效果更為顯著。微量泵尿激酶不僅可以緩解血液的高凝狀態(tài)，且與經(jīng)外周靜脈滴注相比較，其劑量亦在患者臟器所承受范圍之內(nèi)，并能降低患者的出血概率。本研究結(jié)果提示，采用保留式尿激酶溶栓法使導(dǎo)管再通的效果與泵入法相比較差，究其原因，可能因尿激酶的緩慢泵入，使尿激酶逐漸滲透進(jìn)入到導(dǎo)管內(nèi)壁以及導(dǎo)管周?chē)睦w維蛋白中，激活纖溶酶原，促進(jìn)纖維蛋白鞘的溶解，從而避免中心靜脈導(dǎo)管中形成纖維蛋白鞘或血栓[15]。本研究結(jié)果提示，觀察組血栓、感染、導(dǎo)管抽吸不暢發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明微量泵入尿激酶溶栓治療方法不良反應(yīng)發(fā)生率低于定時(shí)保留式尿激酶溶栓治療，進(jìn)一步證明微量泵入尿激酶溶栓治療方法的安全性和有效性，值得臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，與保留式尿激酶溶栓法相比，微量泵入尿激酶溶栓治療能明顯降低導(dǎo)管功能不良發(fā)生率，提高透析充分性，且安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-08-25 本文編輯：崔建中）endprint