牛發(fā)惠

摘 要：目的：觀察加味桂枝茯苓湯聯(lián)合米非司酮治療未破損型輸卵管妊娠的臨床療效。方法：將130例患者隨機(jī)分為2組。治療組66例采用口服米非司酮，配合中藥加味桂枝茯苓湯；對(duì)照組64例采用口服米非司酮治療。結(jié)果：臨床治愈率治療組為90.91%，對(duì)照組為75.56%。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；2組血β-HCG下降至正常所需時(shí)間比較，治療組（13.28±2.71天）與對(duì)照組（18.66±3.22天）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）；2組輸卵管妊娠包塊吸收時(shí)間，治療組與（21.55±2.43天）對(duì)照組（29.30±3.55天）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。結(jié)論：加味桂枝茯苓湯聯(lián)合米非司酮治療未破損型輸卵管妊娠，較單純米非司酮療效顯著。

關(guān)鍵詞：輸卵管妊娠；痰濕阻滯；氣滯血瘀型；中西藥結(jié)合；療效觀察

中圖分類(lèi)號(hào)：R714 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1671-2064（2017）20-0199-03

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，其中以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，占異位妊娠的95%左右。手術(shù)治療曾一直是主要的治療手段，使患者在心理上承受了一定壓力，尤其對(duì)有生育要求的年輕患者和對(duì)側(cè)輸卵管已有疾患患者壓力更大。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，輸卵管妊娠的早期診斷率越來(lái)越高，而藥物保守治療逐漸成為輸卵管妊娠治療的方法之一。筆者于2015年3月～2017年6月采用加味桂枝茯苓湯（自擬）聯(lián)合米非司酮治療66例未破損型輸卵管妊娠，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

130例均系本院婦產(chǎn)科住院患者，依就診順序且愿意接受藥物保守治療，隨機(jī)分為2組。治療組66例，年齡20～36歲，平均年齡28歲；無(wú)生育史7例，有生育史11例，有人工流產(chǎn)史者48例；停經(jīng)時(shí)間35～45天11例、46～50天55例；陰道少量流血53例；輕微腹痛39例；B超檢查可見(jiàn)一側(cè)附件區(qū)有包塊66例。對(duì)照組64例，年齡21～37歲，平均年齡29歲；無(wú)生育史8例，有生育史9例，有人工流產(chǎn)史者47例；停經(jīng)時(shí)間35～45天10例、46～50天54例；陰道少量流血51例；輕微腹痛37例；B超檢查可見(jiàn)一側(cè)附件區(qū)有包塊64例。2組年齡、生育史、人工流產(chǎn)史、停經(jīng)時(shí)間、陰道少量流血、輕微腹痛及B超檢查等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]及《中華婦產(chǎn)科學(xué)》[2]擬定。①停經(jīng)6～8周（約有20%～30%患者無(wú)明顯停經(jīng)史）或伴輕微早孕反應(yīng)；②腹痛，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感；③大部分有陰道不規(guī)則流血；④婦科檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。有些患者下腹可觸及包塊；⑤尿妊娠試驗(yàn)可為陽(yáng)性或弱陽(yáng)性，血絨毛膜促性腺激素（β-HCG）超過(guò)正常值水平；⑥B超檢查宮腔內(nèi)空虛，伴有附件包塊或妊娠囊等；⑦陰道后穹窿可穿刺出暗紅色不凝血液。其中必須具備⑤、⑥項(xiàng)，兼有其余診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[3]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定。輸卵管妊娠未破損型（氣滯血瘀及痰濕阻滯證）主要證候：有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)；或陰道出血淋漓，量或多或少；下腹部脹痛或隱痛不適，尤以患側(cè)明顯；胸悶乳脹，心煩易怒；舌正常，苔薄白，脈弦滑。婦科檢查可觸及一側(cè)附件有軟性包塊、壓痛，妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性或弱陽(yáng)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]擬定。①無(wú)藥物治療的禁忌證；②無(wú)輸卵管破裂，或腹腔無(wú)活動(dòng)性出血體征；③停經(jīng)<50天，且血β-HCG≤2000mIU/ml；④B超監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊回聲，內(nèi)膜可增厚，一側(cè)附件區(qū)見(jiàn)低回聲混合型包塊直徑≤4cm；⑤肝、腎、凝血功能和血液分析正常；⑥輸卵管妊娠未破損型或流產(chǎn)且中醫(yī)辨證為痰濕阻滯，氣滯血瘀證；⑦患者要求保守治療者。

1.4 排除及終止標(biāo)準(zhǔn)

①對(duì)所用藥物存在禁忌癥，或過(guò)敏；②輸卵管妊娠已破損型；③合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；④經(jīng)保守治療效果不佳。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

口服米非司酮片劑（北京紫竹藥業(yè)有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003），50mg，每12小時(shí)服藥一次，服用前后2小時(shí)禁食，冷水送服，服藥需3周。

2.2 治療組

口服米非司酮的劑量和方法同對(duì)照組，并給予口服中藥加味桂枝茯苓湯治療，藥物組成：桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮、白芥子、天花粉、丹參、生山楂、蘇梗各15g，延胡索、川牛膝各12g，三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、枳殼各9g，三七粉6g（沖服）。每日一劑，水煎服，一日兩次，治療3周結(jié)束。部分患者因流血時(shí)間較長(zhǎng)可給予抗生素靜脈滴注預(yù)防感染。臨證氣虛者加黨參，黃芪；伴濕熱表現(xiàn)者可加蒲公英，敗醬草，紅藤；大便秘結(jié)者可酌加大黃，牛膝。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①2組治療后第4、7天分別測(cè)血β-HCG，然后每周重復(fù)測(cè)血β-HCG，直至血β-HCG降至5mIU/ml，連續(xù)測(cè)3周。②B超監(jiān)測(cè)每周一次，動(dòng)態(tài)觀測(cè)輸卵管妊娠包塊吸收的時(shí)間，直至包塊消失，持續(xù)隨訪3個(gè)月。③在治療過(guò)程中，血β-HCG值升高或持續(xù)不降，胚胎繼續(xù)生長(zhǎng)，并伴活動(dòng)性內(nèi)出血的患者應(yīng)立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《異位妊娠》[5]擬定。①治愈：血β-HCG逐漸下降至正常，B超示附件包塊縮小或消失，臨床癥狀及體征消失；②無(wú)效：保守治療過(guò)程中臨床癥狀加重，血β-HCG持續(xù)升高或下降后又升高或不降，B超示附件包塊繼續(xù)增大，或出現(xiàn)胚芽及胎心搏動(dòng)；或腹腔積液增多，血紅蛋白下降明顯，改為手術(shù)治療；或血β-HCG下降緩慢不愿繼續(xù)保守治療者。endprint

4.2 2組臨床總療效比較

見(jiàn)表1。在治療過(guò)程中，治療組66例中6例因血β-HCG持續(xù)升高，輸卵管包塊繼續(xù)增大而行手術(shù)治療。對(duì)照組64例中7例血β-HCG持續(xù)升高，4例輸卵管包塊繼續(xù)增大，2例腹痛伴內(nèi)出血行手術(shù)治療，2例因血β-HCG下降緩慢，療程過(guò)長(zhǎng)而要求手術(shù)治療。

4.3 2組血β-HCG下降至正常所需的時(shí)間比較

見(jiàn)表2。在治療過(guò)程中，治療組60例中血β-HCG下降至正常所需時(shí)間最短為11天，最長(zhǎng)為18天；對(duì)照組49例中血β-HCG下降至正常所需時(shí)間最短為14天，最長(zhǎng)為23天。

4.4 2組輸卵管妊娠包塊的吸收情況

表3。在治療以及3個(gè)月的隨訪期間，治療組中有52例患者輸卵管包塊完全消失，8例患者輸卵管包塊均縮小1/2以上；對(duì)照組中有32例患者的包塊完全消失，17例包塊縮小大于1/2。

4.5 2組患者用藥后發(fā)生副作用的情況

在用藥過(guò)程中，2組均未出現(xiàn)肝腎功能及造血系統(tǒng)損害。治療組有18例患者出現(xiàn)惡心嘔吐等不良反應(yīng)，對(duì)照組有13例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，口腔潰瘍等，未經(jīng)特殊處理，停藥10天后癥狀自行消失。

5 討論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有上升趨勢(shì)。異位妊娠的發(fā)生部位較多，但以輸卵管妊娠最多見(jiàn)，約占95%左右[3]，且逐漸年輕化，未生育患者明顯增多[7]，由于血β-HCG放射免疫測(cè)定和B超的應(yīng)用，異位妊娠早期診斷率不斷提高，80%異位妊娠在未破裂前得到確診[3][8]，為保守治療提供了條件。

輸卵管妊娠中醫(yī)醫(yī)籍中多以“妊娠腹痛”、“胎動(dòng)不安”、“胎漏”、“癥瘕”等記載[6]。本病多為素體抑郁，或情志不暢，致肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，日久致沖任瘀阻，胞脈不暢；或經(jīng)期產(chǎn)后余血未盡，不禁房事，或感受邪毒，瘀血留滯于沖任；或素稟腎氣不足，或房勞多產(chǎn)，損傷腎元，或飲食勞倦傷脾，氣虛運(yùn)血無(wú)力，氣滯血瘀，痰濕阻滯沖任，孕后孕卵不能及時(shí)運(yùn)送至胞宮而發(fā)病。加味桂枝茯苓湯中桂枝、茯苓溫通經(jīng)脈，利水滲濕，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)由生；白芥子溫通經(jīng)絡(luò)，善除“皮里膜外”之痰；天花粉消癰腫，散熱結(jié)；丹參、丹皮、赤芍祛瘀止痛，涼血消癰；三棱、莪術(shù)、桃仁破血行氣，消積止痛，化瘀消癥；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛；三七活血化瘀，消腫定痛；延胡索活血、行氣、止痛；川牛膝活血通經(jīng)，引血下行；枳殼破氣消積，化痰消痞；生山楂，行氣散瘀；蘇梗理氣和胃。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)利濕，活血化瘀，通絡(luò)止痛，消癥殺胚之功效。

米非司酮能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體的親和力比孕酮高5倍，用于治療輸卵管妊娠正是利用其抗孕酮作用，具有終止妊娠、抗著床，使異位妊娠的絨毛和蛻膜變性、壞死，胚胎停止發(fā)育而死亡，防止輸卵管的破裂，使死亡的胚胎自然吸收。溫陽(yáng)利濕、活血化瘀、消癥殺胚的中藥具有促進(jìn)盆腔內(nèi)異位妊娠包塊或血腫包塊吸收，阻止血腫包塊繼續(xù)增大。中西藥合用，可加快胚胎滅活，促進(jìn)盆腔內(nèi)異位妊娠包塊的消散吸收，進(jìn)而提高療效，縮短療程，減輕患者的痛苦。

根據(jù)臨床研究觀察結(jié)果顯示，中藥聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠不僅增強(qiáng)了殺胚功能，還有利于盆腔包塊完全消失，并能減小副反應(yīng)，其臨床療效高于單純使用米非司酮者，值得臨床推廣。

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