慢性乙型病毒性肝炎干擾素抗病毒治療外周血的變化特征及與療效關(guān)系

李真真 吳淑玲 張璐 路遙 曹衛(wèi)華 王星月 冉崇平 齊天林 郝紅曉 申戈 劉如玉 常敏 胡蕾蘋(píng) 李明慧 謝堯

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

慢性乙型病毒性肝炎干擾素抗病毒治療外周血的變化特征及與療效關(guān)系

李真真 吳淑玲 張璐 路遙 曹衛(wèi)華 王星月 冉崇平 齊天林 郝紅曉 申戈 劉如玉 常敏 胡蕾蘋(píng) 李明慧 謝堯

100015 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院肝病中心肝病二科

目的探討Peg-IFNα-2 a治療CHB時(shí)外周血象變化的規(guī)律，評(píng)估外周血象變化規(guī)律對(duì)于治療效果的影響。方法收集就診于地壇醫(yī)院肝病二科應(yīng)用Peg-IFN-2α治療的慢性乙型病毒性肝炎患者1 000例，收集基線水平、治療2 周、4周、8周、12 周、24 周、36 周、48 周、治療結(jié)束后12周、治療結(jié)束后24周、治療結(jié)束后48周患者血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能等常規(guī)指標(biāo)，HBV DNA、HBsAg等指標(biāo)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果應(yīng)用Peg-INAα-2a治療的慢性乙型病毒性肝炎患者外周血細(xì)胞均于治療第2周開(kāi)始出現(xiàn)明顯下降；② 在慢性乙型病毒性肝炎患者中，HBeAg陰性者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白大致在第8周下降至最低值；血小板8周后仍有緩慢下降，至第48周時(shí)下降至最低水平，各指標(biāo)于停藥后均開(kāi)始恢復(fù)正常，停藥48周時(shí)基本恢復(fù)至基線水平；HBeAg陽(yáng)性患者白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板大致在第36～48周下降至最低值，中性粒細(xì)胞于第2周下降至最低值，各個(gè)指標(biāo)均于停藥后開(kāi)始恢復(fù)，停藥48周基本恢復(fù)至基線水平；③ 36周血紅蛋白下降幅度>13.64%對(duì)于HBV DNA的轉(zhuǎn)陰有一定的預(yù)測(cè)作用，2周淋巴細(xì)胞降幅大于0.33%對(duì)于HBsAg清除有一定的預(yù)測(cè)作用。結(jié)論外周血的變化規(guī)律對(duì)于應(yīng)用Peg-IFNα-2a治療慢性乙型病毒性肝炎時(shí)抗病毒治療療效有一定的預(yù)測(cè)作。

乙型肝炎病毒感染呈世界性流行，顯著增加了慢性肝臟疾病的發(fā)病率和死亡率。關(guān)于慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治療，包含IFN-α的單藥或序貫治療，在達(dá)到有限治療時(shí)間、提高乙肝e抗原和乙肝表面抗原(Hepatitis B surface antigen, HBsAg的清除率方面相對(duì)于核苷類(lèi)似物方面有明顯的優(yōu)勢(shì)[1-3]。干擾素治療慢性乙型病毒性肝炎有一系列不良反應(yīng)，包括流感樣反應(yīng)、外周血象變化(貧血、白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥)等，這些不良反應(yīng)限制了患者的選擇，在IFN抗病毒治療的患者中甚至需要減少劑量或者提前終止治療[4, 5]，對(duì)治療效果產(chǎn)生極大影響。近年來(lái)關(guān)于干擾素抗病毒治療時(shí)的不良反應(yīng)與不良后果之間的關(guān)系的研究較多，但是對(duì)于干擾素抗病毒治療時(shí)外周血象變化的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與治療效果的關(guān)系研究較少。目前較常用的Peg-IFN為Peg-IFNα-2 a。基于此背景，本項(xiàng)研究將應(yīng)用peg-IFNα-2 a治療的CHB患者外周血象的變化情況進(jìn)行歸納總結(jié)，旨在探討Peg-IFNα-2 a治療CHB時(shí)外周血象變化的規(guī)律，評(píng)估外周血象變化規(guī)律對(duì)于治療效果的影響。

1 材料與方法

1.1入選對(duì)象選擇北京地壇醫(yī)院在2006—2016年于肝病二科就診的應(yīng)用派羅欣抗病毒治療的慢性乙型病毒性肝炎患者，共1 000例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2015乙型肝炎防治指南》。所有患者簽署知情書(shū)，本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并通過(guò)。

1.2治療計(jì)劃及干預(yù)方法根據(jù)患者體重選擇聚乙二醇干擾素α-2 a(派羅欣)的劑量，(<60 kg選擇派羅欣135 μg，≥60 kg選擇派羅欣180 μg)每周1次，皮下注射，根據(jù)患者HBV DNA及HBsAg、HBeAg的變化及時(shí)調(diào)整治療療程；在基線、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、甲狀腺功能、乙肝五項(xiàng)、HBsAg稀釋定量、HBV DNA等指標(biāo)的定量檢測(cè)，治療結(jié)束、治療結(jié)束后第12周、24周、48周進(jìn)行隨訪；在治療過(guò)程中，出現(xiàn)血象的下降時(shí)根據(jù)專(zhuān)家組決定藥物的減量或停藥處理，并長(zhǎng)期隨訪。

1.3觀察指標(biāo)觀察基線、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周、停藥、停藥12周、停藥24周、停藥48周的血常規(guī)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、甲狀腺功能、肝腎功能、HBV DNA、HBeAg、HBsAg等指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)并分析所有監(jiān)測(cè)點(diǎn)的血常規(guī)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)、HBV DNA、HBeAg、HBsAg，并分析血常規(guī)各指標(biāo)(白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板)與HBV DNA轉(zhuǎn)陰的關(guān)系、與HBsAg清除的關(guān)系。

1．4主要試劑、設(shè)備及器材血常規(guī)：應(yīng)用分析儀應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)光吸收和體積分析技術(shù)自動(dòng)檢測(cè)；肝功能、腎功能、甲狀腺功能：應(yīng)用細(xì)胞化學(xué)光吸收和體積分析技術(shù)自動(dòng)檢測(cè)；HCV 抗體：通過(guò)酶免疫標(biāo)記法進(jìn)行檢測(cè)；HCV RNA：試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，通過(guò)COBAS 應(yīng)用熒光定量PCR法檢測(cè)，檢測(cè)限度TND；HBV DNA：試劑盒由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，通過(guò)COBAS 應(yīng)用熒光定量PCR法檢測(cè)，檢測(cè)限度TND。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)于慢性乙型病毒性肝炎患者，根據(jù)基線HBeAg的水平分為HBeAg陽(yáng)性組及HBeAg陰性組。白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血紅蛋白、血小板在各個(gè)時(shí)間監(jiān)測(cè)點(diǎn)計(jì)數(shù)及各個(gè)指標(biāo)在各個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的下降幅度等計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(Mean細(xì)胞、中表示；關(guān)于下降幅度與HBV DNA轉(zhuǎn)陰之間的關(guān)系、下降幅度與HBsAg清除之間的關(guān)系統(tǒng)計(jì)應(yīng)用ROC曲線相關(guān)分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，應(yīng)用SPSS19 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1白細(xì)胞變化趨勢(shì)對(duì)于HBeAg陰性的患者，白細(xì)胞的基線水平是5.18±1.35×109/L,8周下降至最低值，8周白細(xì)胞為3.27±0.78×109/L，下降幅度為37.76±16.47%，最小下降幅度為13.58%，最大下降幅度為62.37%。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，白細(xì)胞的基線水平為5.17±1.35×109/L,36周下降至最低值，36周白細(xì)胞水平為3.45±1.09×109/L，下降幅度為31.04±23.02%，最小下降幅度為0.31%，下降幅度最大值為63.53%。

2.2中性粒細(xì)胞變化趨勢(shì)對(duì)于HBeAg陰性的患者，中性粒細(xì)胞的基線水平是2.84±1.12×109/L,8周下降至最低值，8周中性粒細(xì)胞為1.56±0.49×109/L，下降幅度為41.17±26.01%，最小下降幅度為10.89%，最大下降幅度為76.57%。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，中性粒細(xì)胞的基線水平為2.79±1.00×109/L,2周下降至最低值，2周中性粒細(xì)胞水平為1.70±0.84×109/L，下降幅度為33.50±29.94%，最小下降幅度為6.98%，下降幅度最大值為75.76%。

2.3淋巴細(xì)胞變化趨勢(shì)對(duì)于HBeAg陰性的患者，淋巴細(xì)胞的基線水平是1.84±0.56×109/L,48周下降至最低值，48周淋巴細(xì)胞為1.23±0.65×109/L，下降幅度為29.57±32.85%，最小下降幅度為1.25%，最大下降幅度為72.92%。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，淋巴細(xì)胞的基線水平為1.89±0.59×109/L,36周下降至最低值，36周淋巴細(xì)胞水平為1.29±0.49×109/L，下降幅度為25.29±23.16%，最小下降幅度為5.88%，下降幅度最大值為68.63%。

2.4血小板變化趨勢(shì)對(duì)于HBeAg陰性的患者，血小板的基線水平是164.40±54.81×109/L,48周下降至最低值，48周血小板為97.36±35.70×109/L，下降幅度為36.14±30.38%，最小下降幅度為10.56%，最大下降幅度為76.83%。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，血小板的基線水平為173.05±57.59×109/L,12周下降至最低值，12周血小板水平為112.48±45.05×109/L，下降幅度為33.73±21.65%，最小下降幅度為2.00%，下降幅度最大值為68.04%。

2.5血紅蛋白變化趨勢(shì)對(duì)于HBeAg陰性的患者，血紅蛋白的基線水平是147.43±15.57 g/L,8周下降至最低值，8周血紅蛋白為127.89±43.19 g/L，下降幅度為5.17%±5.13%，最小下降幅度為0.73%，最大下降幅度為11.81%。對(duì)于HBeAg陽(yáng)性患者，血紅蛋白的基線水平為147.45±16.47 g/L,36周下降至最低值，36周血紅蛋白水平為130.99±21.40 g/L，下降幅度為-10.75%±9.77%，最小下降幅度為1.60%，下降幅度最大值為55.00%。

2.6外周血細(xì)胞下降幅度對(duì)HBVDNA的影響應(yīng)用ROC曲線下面積0.61，敏感度為74.2%，特異性50%，分析外周血細(xì)胞變化對(duì) HBV DNA的變化影響進(jìn)行分析：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板任一監(jiān)測(cè)點(diǎn)的下降幅度與HBV DNA的下降無(wú)預(yù)測(cè)作用；36周血紅蛋白下降幅度大于13.64%對(duì)HBV DNA轉(zhuǎn)陰有預(yù)測(cè)作用，P< 0.05(見(jiàn)表1)。

2.7外周血細(xì)胞下降幅度對(duì)治療結(jié)束后出現(xiàn)HBsAg清除的影響應(yīng)用ROC曲線圖(ROC曲線下面積0.704，敏感度為78.9%，特異性為54.7%)。分析外周血細(xì)胞下降幅度對(duì)于HBsAg清除的預(yù)測(cè)作用，血紅蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板任一監(jiān)測(cè)點(diǎn)的下降幅度對(duì)于HBsAg清除無(wú)預(yù)測(cè)作用；2周淋巴細(xì)胞下降幅度>0.33%對(duì)于HBsAg清除有預(yù)測(cè)作用，P<0.05(見(jiàn)表2)。

表1 36周HGB降幅與HBV DNA下降關(guān)系

表2 2周淋巴細(xì)胞與HBsAg清除的關(guān)系Tab.2 The relationship between descending range of LY at 2 weeks and clearance of HBsAg

3 討論

本研究顯示，在派羅欣治療慢性乙型肝炎的過(guò)程中，血象的變化均從第二周開(kāi)始出現(xiàn)，對(duì)于HBeAg陰性與HBeAg陽(yáng)性的患者分組分析后發(fā)現(xiàn)，HBeAg陰性的患者較HBeAg陽(yáng)性的患者，血象的下降幅度更大，且更快的到達(dá)最低點(diǎn)。 與Fried[6]所做的的研究類(lèi)似，F(xiàn)ried等的研究提示血象下降是從第一周開(kāi)始，從本研究的血象變化曲線上可以推測(cè)血象從第一周可能已經(jīng)開(kāi)始下降，但由于患者缺失第一周隨訪的數(shù)據(jù)，無(wú)法正確統(tǒng)計(jì)分析第一周的變化情況；Fried MW的研究提示血象自停藥3周內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，與本研究所示血象變化自停藥時(shí)開(kāi)始恢復(fù)，基本吻合。本研究中通過(guò)對(duì)血象變化規(guī)律的研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞變化與HBsAg清除存在一定的預(yù)測(cè)關(guān)系，反映了在乙肝干擾素抗病毒治療過(guò)程中，淋巴細(xì)胞可以側(cè)面反映干擾素抗病毒治療的效果。乙肝患者血紅蛋白下降的變化間接提示干擾素可以引起血紅蛋白下降的作用。干擾素導(dǎo)致血紅蛋白下降可能與食欲下降或免疫相關(guān)。

在對(duì)慢性乙型肝炎患者的分析中發(fā)現(xiàn)，36周血紅蛋白下降幅度大于13.64%對(duì)HBV DNA轉(zhuǎn)陰有預(yù)測(cè)作用，P<0.05.2周淋巴細(xì)胞下降幅度>0.33%對(duì)于HBsAg清除有預(yù)測(cè)作用，P<0.05，這在臨床工作中對(duì)于HBsAg的轉(zhuǎn)陰及HBV DNA的轉(zhuǎn)陰有提示作用，提示臨床工作中對(duì)于聚乙二醇化干擾素α轉(zhuǎn)陰有單藥治療慢性乙型病毒性肝炎時(shí)不能及時(shí)出現(xiàn)HBV DNA轉(zhuǎn)陰時(shí)需及時(shí)加用NAs聯(lián)合或者序貫抗病毒治療，以求達(dá)到更好的抗病毒效果，但該研究結(jié)果需要多中心、大樣本的研究結(jié)果進(jìn)行證實(shí)。

本研究對(duì)血紅蛋白進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白下降開(kāi)始于第2周，與MichaelW.Fried及Girish S Naik[7]所做的研究相符，明顯早于Lashin AH[8]所做的研究；但本研究提示血紅蛋白下降至最低點(diǎn)時(shí)發(fā)生于治療第36周時(shí)，時(shí)間晚于MichaelW.Fried及Girish S Naik的研究，本研究中血紅蛋白于停藥后開(kāi)始恢復(fù)，與MichaelW.Fried及Girish S Naik的研究結(jié)果一致。本研究中，中性粒細(xì)胞下降開(kāi)始于治療第2周，與Girish S Naik所做的相關(guān)研究一致，治療最低值時(shí)發(fā)生于治療24周時(shí)，時(shí)間晚于Girish S Naik所做的相關(guān)研究；在對(duì)血小板的分析中顯示，血小板下始于治療第2周，與Girish S Naik所做的研究相似，但明顯早于Lashin AH所做的研究，最低值發(fā)生于第12周，明顯晚于Girish S Naik所做的相關(guān)研究，下降的平均振幅為24%，明顯低于Lashin[9]的研究。本研究結(jié)果中血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、血小板的開(kāi)始下降時(shí)間均與Girish S Naik所做研究一致，但是下降至最低值的時(shí)間均晚于Girish S Naik所做的研究。利巴韋林造成的貧血與基因多態(tài)性有關(guān)[10]，本研究所選擇群體與Girish S Naik研究的群體在基因多態(tài)性上存在差異，需要更大樣本、更多種族、更多地區(qū)的研究；

關(guān)于本研究不足之處：乙肝抗病毒治療，由于HBeAg資料并不完全齊全，未做干擾素抗病毒治療時(shí)血象變化規(guī)律與HBeAg下降或轉(zhuǎn)陰之間的統(tǒng)計(jì)分析；關(guān)于乙肝抗病毒治療的研究中，未特別分析基因型對(duì)于血象變化規(guī)律的影響及其與療效的關(guān)系；

[1] 李明慧, 胡蕾蘋(píng),張璐, 等.聚乙二醇干擾素a-2a與核苷酸類(lèi)似物在治療HBeAg陰性的慢性乙型病毒性肝炎患者時(shí)病毒學(xué)反應(yīng)的比較分析[J].中華肝臟病雜志, 2015,23(11):826-831.doi: 10.3760/cma.j.issn.1007-3418.2015.11.006.

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2017-05-03)

(本文編輯：陳培莉)

ChangesofperipheralbloodduringtheantiviraltreatmentwithPeg-IFNα-2aforpatientswithchronichepatitisBandtherelationshipbetweenthechangesandeffect

LiZhenzhen,WuShuling,ZhangLu,LuYao,CaoWeihua,WangXingyue,RanChongping,QiTianlin,HaoHongxiao,ShenGe,LiuHongyu,ChangMin,HuLeiping,LiMinghui,XieYao.

SecondDivisionofLiverDisease,LiverCenterofBeijingDitanHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing,10015，ChinaLiZhenzhenandWuShulingarethefirstauthorswhocontributedequallytothisarticle

LiMinghui，Email:wuhm2000@sina.com；XieYao，Email:xieyao00120184@sina.com

ObjectiveTo observe the changes of peripheral blood picture of CHB with Peg-IFN, and explored the relationship between the changes and decline of HBV DNA，clearance of HBsAg.MethodsPatients with CHB treated with Peg-IFN α-2 a in the Second Division of Liver Disease in Beijing Ditan Hospital were monitored for blood routine examination and Liver function，kidney function，thyroid function of baseline and weeks 2, 4, 8, 12, 24, 36, 48, and weeks 12, 24, and 48 after the end of treatment for chronic hepatitis B, and HBV DNA, HBsAg.ResultsThe decrease of peripheral blood cells began to occur at week 2 of treatment. For CHB with HBeAg negative patients, white blood cells, lymphocyte, neutrophils, hemoglobin and platelets significantly decreased at 2 weeks, while a minimum value occurred at 48 weeks. The recovery was obvious at the end of treatment (48 weeks), and reached pre-treatment levels at 48 weeks after the end of treatment. For CHB with HBeAg positive patients, white blood cells, neutrophils, hemoglobin and platelets significantly decreased at 2 weeks, while a minimum value was found at 36-48 weeks. The recovery was obvious at the end of treatment (48 weeks), and reached pre-treatment levels at 48weeks after the end of treatment. For patients with CHB, hemoglobin declined by more than13.64% at 36th week, which means that the patient would have a predictive significance for decrease of HBV DNA, and drops of more than 0.33% at 2nd week means that the patient would have a predictive significance for clearance of HBsAg.ConclusionsDuring the treatment with interferon, the variation regularity of blood picture for predicting result have a certain effect, which may help predict and monitor the change of blood picture in clinical work.

Hepatitis chronic B; IFN; Peripheral blood

李真真、吳淑玲對(duì)本文同等貢獻(xiàn)

李明慧，Email:wuhm2000@sina.com；謝堯，Email:xieyao00120184@sina.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.015

肝炎，乙型，慢性；干擾素；外周血

北京市醫(yī)院管理局臨床技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目(XMLX201706)

FundprogramsBeijing Municipal Administration of Hospital Clinical Technical Innovation Project (XMLX201706)