吳曉瑛 荀運浩 呂鐵峰 喻劍華 時代強

310023 杭州市西溪醫(yī)院

HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核112例臨床分析

吳曉瑛 荀運浩 呂鐵峰 喻劍華 時代強

310023 杭州市西溪醫(yī)院

目的探討HIV/AIDS 合并涂陰肺結(jié)核的臨床特征和診斷方法。方法收集2013年1月-—2015年9 月住院的112例HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核患者的有關(guān)臨床資料。統(tǒng)計其臨床癥狀出現(xiàn)的頻率，血常規(guī)、血生化、T 淋巴細(xì)胞亞群檢測、痰涂片找抗酸桿菌、痰結(jié)核菌培養(yǎng)、 PPD 試驗，血T-SPOT.TB、TB-DNA和胸部CT等檢查的結(jié)果，分析各指標(biāo)的診斷特異性和靈敏度。結(jié)果112例患者臨床表現(xiàn)，肺部CT表現(xiàn)不典型。血T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD靈敏度低。而T-SPOT.TB和PPD檢測陽性率在CD4+細(xì)胞計數(shù)>200 個/μl亞組明顯高于CD4+細(xì)胞計數(shù)≤50和51≤CD4≤200個/μl亞組(P<0.01)。結(jié)論HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核的診斷復(fù)雜，需結(jié)合臨床表現(xiàn)和輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷。

世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，約30%的艾滋病(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)死亡與結(jié)核有關(guān)[1]。AIDS 合并肺結(jié)核時臨床癥狀復(fù)雜、體征多變，肺部影像學(xué)通常缺乏特異性，傳統(tǒng)的抗酸桿菌(Acid-fast bacillus，AFB)痰涂片和培養(yǎng)仍是肺部結(jié)核菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但分枝桿菌培養(yǎng)耗時長，總體陽性率低。并且在AIDS人群中痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核占所有活動性肺結(jié)核病例的85.71%，使得結(jié)核病的早期診斷和治療非常困難[2]。為提高對痰抗酸菌涂片陰性的AIDS合并肺結(jié)核人群的的臨床特點的認(rèn)識和提高結(jié)核感染診斷的陽性率，本研究對杭州市西溪醫(yī)院,近年住院的HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核進行臨床資料分析總結(jié)。

表1 臨床基本信息表

注：HIV病毒載量為非正態(tài)分布，以中位數(shù)(范圍)表示

Note： HIV load which is non-normal distribution is presented with median and range

1 資料與方法

1.1一般資料收集2013年1月—2015年9月杭州市西溪醫(yī)院112例住院患者，均診斷為HIV/AIDS合并痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核，且抗結(jié)核治療有效。患者基本臨床信息見表1。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)HIV/AIDS和肺結(jié)核的診斷分別采用我國《艾滋病診療指南》[3]和《初治涂陰活動性肺結(jié)核患者免費治療管理指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。其中痰抗酸菌涂片陰性活動性肺結(jié)核的診斷要點如下：(1)必要指標(biāo)：①至少3份痰標(biāo)本涂片鏡檢抗酸桿菌陰性(不同時間段)；②符合活動性肺結(jié)核病變的胸部X線表現(xiàn)(有或無肺結(jié)核臨床癥狀)；③臨床上可排除其他非結(jié)核性肺部疾患(注：支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸桿菌、支氣管或肺部組織，病理檢查證實符合結(jié)核性改變特征可確診)。(2)輔助指標(biāo)：①結(jié)核菌素(PPD 5 IU)皮膚試驗強陽性；②血清抗結(jié)核抗體陽性；③痰結(jié)核分枝桿菌PCR探針檢測陽性；④肺外組織病理檢查證實存在結(jié)核病變。

1.3方法入組患者檢測項目包括：血常規(guī)、血生化、T淋巴細(xì)胞亞群檢測，痰涂片找抗酸桿菌，結(jié)核菌培養(yǎng)，PPD 試驗，T-SPOT.TB檢測和胸部CT檢查(High resolution computerized tomography，HRCT)。主要檢查方法分別如下：

1.3.1 PPD試驗: PPD來自成都生物制品研究所(批號S20010052)，皮內(nèi)注射時采用孟都氏法以排除假陽性；結(jié)果的評價標(biāo)準(zhǔn)參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》(2008版)[5]。

1.3.2 T淋巴細(xì)胞亞群檢測: 取EDTA抗凝全血100 μl置于流式管中，分別加入CD3-FITC/CD8-PE/CD45-PerCP/CD4-APC和CD3-FITC/CD16-PE+CD56-PE/CD45-PerCP/CD19-APC鼠抗人的流式熒光單克隆抗體(均來購自美國BD公司)各10 μl，充分混勻，室溫避光染色15 min，在Q-PREP上溶血、固定、混勻，上流式細(xì)胞儀(美國BD公司 FACScanto型)檢測T(CD3+)細(xì)胞、CD4(CD3+CD4+)細(xì)胞、CD8(CD3+CD8+)細(xì)胞、B(CD3-CD19+)細(xì)胞和NK(CD3-CD16+CD56+)細(xì)胞頻數(shù)，并推算其計數(shù)。

1.3.3 T-SPOT.TB試驗方法: T- SPOT.TB試劑盒購自北京萬泰生物藥業(yè)股份有限公司。以肝素抗凝管采集靜脈血5 ml，以Ficoll-Hypaque梯度離心分離外周血單個核細(xì)胞，隨后按說明書進行操作。結(jié)果判斷方法：如果抗原A和/或抗原B有應(yīng)答為“陽性”。

1.3.4 TB-DNA檢測: TB-DNA檢測采用實時熒光定量PCR法。試劑盒購自深圳達(dá)安基因公司。本實驗室陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)為：增長曲線呈典型S型，最強熒光值較基礎(chǔ)熒光值增高20單位以上。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件(美國伊利諾伊州SPSS公司)對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。因所得數(shù)據(jù)為率，故采用χ2檢驗進行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)112例納入患者中，均有體重下降(100%)；其他癥狀包括：乏力68例(60.7%)；發(fā)熱、盜汗54例(48%)；咳嗽82例(73%)；咳痰66例(58%)；胸悶6例(5.4%)，頭痛4例(3.6%)；胸痛2例(1.8%)；體表淋巴結(jié)腫大50例(44.6%)；脾腫大28例(25%)。

2.2胸部CT表現(xiàn)病灶特點而言，胸部CT提示斑片、絮片狀改變64例(比例上下一致)，結(jié)節(jié)樣改變36例，空洞10例；間質(zhì)性病變32例，混合性病變2例；胸膜增厚30例，胸水30例。普通人群肺結(jié)核感染灶多見于肺上葉尖后段會和下葉背段，而本研究病例中，上葉尖后段10例(9%)、下葉背段8例(7%)，所占比例均較低。

2.3T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD陽性率比較在入組的112例患者中，T-SPOT.TB陽性患者12例，陽性率10.7%，TB- DNA陽性6例，陽性率5.3%，PPD陽性8例，陽性率7.1%。T-SPOT.TB陽性率與TB- DNA、PPD陽性率相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，TB- DNA與PPD相比，陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。

表 2 所有患者T-SPOT.TB、TB- DNA、PPD檢測結(jié)果

2.4不同CD4+細(xì)胞計數(shù)亞組T-SPOT.TB、PPD陽性率比較為了進一步分析免疫功能對T-SPOT. TB、PPD陽性率的影響，我們將患者分為了CD4≤50個/μl、51≤CD4≤200個/μl和CD4>200個/μl組(各組病例數(shù)見表3)。在T-SPOT. TB和PPD實驗中，均為CD4>200個/μl組陽性率最高，隨后依次為51≤CD4≤200個/μl和CD4≤50個/μl組。CD4>200個/μl組與其他兩組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。雖然，51≤CD4≤200個/μl組的陽性率高于CD4≤50個/μl組，但差異并無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.01)(見表3)

表 3 CD4+細(xì)胞不同水平亞組患者T-SPOT. TB、PPD 檢測結(jié)果

3 討論

痰抗酸菌涂片陰性肺結(jié)核的診斷一直缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”，傳統(tǒng)上，確診主要依靠臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)資料等進行綜合判斷[4]。本組病例癥狀不典型：表現(xiàn)為程度不等的結(jié)核中毒癥狀包括消瘦、乏力、發(fā)熱、盜汗，并且患者出現(xiàn)咳嗽(73%)、咳痰(58%)的比例較高。影像學(xué)表現(xiàn)提示發(fā)生于結(jié)核好發(fā)部位者比例較低(上葉尖后段9%、下葉背段7%)，大部分病例病灶位于非結(jié)核好發(fā)部位，且影像學(xué)形態(tài)不典型。由于感染結(jié)核后的低熱和體重減輕等癥狀與AIDS基礎(chǔ)疾病引起的消耗表現(xiàn)極其相似；同時病灶的影像缺乏特征性表現(xiàn)，因此患者臨床表現(xiàn)特異性差，僅靠臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果很難明確診斷涂陰肺結(jié)核。

PPD實驗是早期診斷及鑒別診斷結(jié)核病的重要方法之一，但由于PPD是多種蛋白成分的混合物，容易被外界因素—如接種卡介苗—等干擾，診斷特異性不夠，通常僅能了解被測試者是否感染了結(jié)核分支桿菌或作為有無結(jié)核病的輔助診斷依據(jù)[5]。結(jié)核病的其他實驗診斷方法，如結(jié)核菌臨床基因擴增法、免疫血清學(xué)檢測方法等，也存在敏感性較低、假陽性率高和檢測周期長等問題。本組病例PPD 陽性率也比較低，僅7.1%，遠(yuǎn)低于普通人群PPD試驗陽性率(45%)，可能是因為艾滋病患者免疫功能低下，細(xì)胞免疫反應(yīng)受到抑制，導(dǎo)致結(jié)核菌素反應(yīng)減弱甚至無反應(yīng)。在HIV/AIDS人群中，T-SPOT.TB、TB-DNA、PPD試驗均不是診斷結(jié)核感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

T-SPOT.TB是近年來學(xué)界比較認(rèn)可的檢查結(jié)核感染的方法。相關(guān)研究顯示，在普通人群中T-SPOT.TB的敏感性為96%、特異性為100%，在HIV陽性患者中的特異性下降至92%[6-7]。一些文獻報道，T-SPOT.TB在HIV陽性患者中的陽性率為74.5%[8-9]，但本研究中T-POT.TB陽性率僅10.7%。推測可能與入選病例CD4+細(xì)胞計數(shù)低者(<50細(xì)胞/μl)患者所占比例較高(30.3%)有關(guān)，該人群免疫力極其低下，即使給予大量的結(jié)核桿菌抗原刺激仍不足以刺激機體產(chǎn)生特異性的細(xì)胞免疫。同時，本研究發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB 陽性率可隨外周血檢測的CD4+細(xì)胞計數(shù)值增加而增高，也表明CD4+T淋巴細(xì)胞計數(shù)對T-SPOT.TB陽性率有一定影響。此外，本的研究也發(fā)現(xiàn)，盡管T-SPOT.TB陽性率低于預(yù)期，但仍較TB- DNA、PPD高。因此， T-SPOT.TB作為診斷TB感染的一種新方法，在HIV/AIDS合并TB 感染的快速診斷中仍有一定應(yīng)用價值，但需要綜合其他檢測方法進行分析以更好發(fā)揮其檢測價值。

綜上，HIV/AIDS合并痰涂陰肺結(jié)核的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查以及影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合判斷，這一人群在臨床表現(xiàn)和診斷方面有其自身特點，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡單地套用于本人群，在進行診斷時應(yīng)注意結(jié)合患者的免疫功能狀態(tài)來分析各診斷方法獲得的結(jié)果。

[1] Scott L, da Silva P, Boehme CC, et al. Diagnosis of opportunistic infections: HIV co-infections-tuberculosis[J]. Curr Opin HIV AIDS, 2017,12(2):129-138. doi: 10.1097/COH.0000000000000345.

[2] 全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告[J]. 中國防癆雜志, 2012, 34(8): 485-508.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)會艾滋病學(xué)組. 艾滋病診療指南(第三版) [J]. 中華臨床感染病雜志, 2015, 08(5): 385-401. doi: 10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2015.05.001.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司. 初治涂陰活動性肺結(jié)核病人免費治療管理指南(試行). 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2005, 10(28): 667-669.doi：10.3760/j:issn:1001-0939.2005.10.002.

[5] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和醫(yī)政司, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008版)[Z]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社: 2009.

[6] Jiang W, Shao L, Zhang Y, et al. High-sensitive and rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by IFN-gamma release assay among HIV-infected individuals in BCG-vaccinated area[J]. BMC Immunol, 2009,10:31. doi: 10.1186/1471-2172-10-31.

[7] 張瑛, 孫亞蒙, 徐欣暉, 等. 結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗在結(jié)核性疾病中的診斷價值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志, 2010, 4(12): 2431-2434. doi: 10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2010.12.017.

[8] 張舒. 應(yīng)用T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點法診斷人類免疫缺陷病毒感染合并結(jié)核潛伏感染的實驗研究[J]. 微生物與感染, 2007, 2(3): 132-137.doi：10.3969/j.issn.1673-6184.2007.03.002.

[9] 汪亞玲, 祁燕偉, 方榮, 等. HIV/AIDS合并結(jié)核感染患者中分枝桿菌檢測技術(shù)比較和耐藥表型研究[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(8): 2115-2119.doi：10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2012.08.082.

2017-07-06)

((本文編輯：陳培莉)

Clinicalanalysisof112patientswithHIV/AIDScomplicatedwithsmearnegativepulmonarytuberculosis

WuXiaoying,XunYunhao,LyuTiefeng,YuJianhua,ShiDaiqiang

XixiHospitalofHangzhou,Hangzhou310023，China

LyuTiefen,Email:tiefenglv@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical features and reliable diagnostic method in HIV/AIDS patients with smear negative pulmonary tuberculosis (TB).MethodsClinical data of 112 HIV/AIDS patients complicated with smear negative pulmonary TB who were treated in our hospital from January 2013 to September 2015 were retrospectively analyzed. These clinical data includeded clinical symptom, blood routine test, blood biochemistry, T lymphocyte subsets classification, sputum acid-fast bacillus smear, mycobacterium tuberculosis culture, purified protein derivatives tuberculin (PPD) test, interferon gamma-release assay for Mycobacterium tuberculosis (T-SPOT.TB), TB-DNA and chest computed tomography (CT). Diagnostic specificity and sensitivity of these parameters were analyzed.ResultsNo specific clinical manifestation of these patients was identified. The chest CT feature was also atypical. The positive rates including T-SPOT, TB, TB-DNA and PPD test were all low. The positive rates of T-SPOT.TB and PPD test in patients with a CD4+ cell count >200 cells/μl was significantly higher than that of patients with a CD4+ cell count ≤50 cells/μl and 51≤CD4≤200 cells/μl (P<0.01).ConclusionsThe clinical feature of smear negative pulmonary TB in HIV/AIDS patients is atypical. For a definite diagnosis, a comprehensive analysis with clinical manifestations, laboratory test, imaging examination and etiologic detection is required.

Human immunodeficiency virus; Acquired immune deficiency syndrome; Pulmonary tuberculosis

呂鐵峰，Email:tiefenglv@126.com

10.3760/cma.j.issn.1003-9279.2017.05.016

HIV；AIDS；肺結(jié)核