蔣歆昶+張旭+楊偉偉+韓曉云+趙穎馨

【摘要】 目的：探討生育政策調(diào)整對(duì)二胎孕婦高危妊娠及不良妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科2013年11月-2014年4月（465例，A組）、2014年11月-2015年4月（567例，B組）、2016年11月-2017年4月（1055例，C組）二胎產(chǎn)婦的臨床資料，比較各組產(chǎn)婦的妊娠合并癥/并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局等情況。結(jié)果：C組二胎產(chǎn)婦構(gòu)成比、高齡產(chǎn)婦構(gòu)成比、妊娠期糖尿病發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）率均高于A、B組（P<0.05），妊娠期高血壓疾病、前置胎盤發(fā)生率及瘢痕子宮比例、新生兒窒息率、巨大兒發(fā)生率高于A組（P<0.05）。結(jié)論：生育政策調(diào)整后，二胎生育高峰已經(jīng)來臨，其中不乏高齡產(chǎn)婦，高危妊娠及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于首次妊娠產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)“全面二孩”政策下的母嬰保健工作，以保障母嬰安全。

【關(guān)鍵詞】 生育政策； 二胎； 高危妊娠； 妊娠結(jié)局； 母嬰保健

【Abstract】 Objective：To explore the influence of birth control policy adjustment on high risk pregnancy and adverse pregnancy outcome of pregnancy women with 2nd parturition.Method：Clinical data of pregnancy women with 2nd parturition in obstetrics department of Affiliated Hospital of Jining Medical University were selected and retrospectively analyzed，465 cases from November 2013 to April 2014 were designed as group A，567 cases from November 2014 to April 2015 were designed as group B， and 1055 cases from November 2016 to April 2017 were designed as group C，the maternal complications and adverse pregnancy outcomes among above groups were compared.Result：Constituent ratio of pregnancy women with 2nd parturition and elderly parturient women，rates of gestational diabetes mellitus and cesarean section， admission to NICU in group C were all higher than those of group A and B（P<0.05）.Rates of pregnancy induced hypertension，placenta previa，scar uterus，neonatal asphyxia and macrosomia in group C were all higher than that in group A（P<0.05）.Conclusion：Baby boom of 2nd parturition is coming after birth control policy adjustment，including major elderly parturient women，high risk pregnancy and adverse pregnancy outcome of pregnancy are higher than that in the first parturition，so it should strengthen maternal and infant healthcare to guarantee their security under “overall 2nd parturition” policy.

【Key words】 Birth control policy； 2nd parturition； High risk pregnancy； Pregnancy outcome； Maternal and child healthcare

First-authors address：School of Medicine and Life Science，University of Jinan-Shandong Academy of Medical Sciences，Jinan 250062，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.017

為促進(jìn)人口長期均衡發(fā)展，我國分別于2014年1月、2015年10月相繼啟動(dòng)實(shí)施了“單獨(dú)兩孩”、“全面兩孩”政策[1-2]，目前“兩孩”政策的累計(jì)效應(yīng)已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)，文獻(xiàn)[3]表明“兩孩”政策以來助產(chǎn)機(jī)構(gòu)增加了約20%的分娩量，35歲以上的高齡產(chǎn)婦也比較常見，頻現(xiàn)瘢痕子宮再育婦女，這給產(chǎn)科診療帶來更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[4]?；诖耍疚奶接懥恕皢为?dú)兩孩”、“全面兩孩”政策實(shí)施前后二胎孕婦高危妊娠及其妊娠結(jié)局的變化，旨在為孕期保健、產(chǎn)科診療及政府部門完善生育政策等提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月-2014年4月，國家尚未啟動(dòng)“單獨(dú)兩孩”、“全面兩孩”政策，于此期間在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩的產(chǎn)婦中，回顧性提取二胎產(chǎn)婦的病歷資料，設(shè)為A組（普通二胎組）。2014年11月-2015年4月，已啟動(dòng)“單獨(dú)兩孩”政策，且已經(jīng)過政策實(shí)施后的最初10個(gè)月（實(shí)施初期），進(jìn)入“效應(yīng)期”，回顧性提取期間二胎產(chǎn)婦的病歷資料，設(shè)為B組（單獨(dú)兩胎組）。2016年11月-2017年4月，已啟動(dòng)“全面兩孩”政策，且已進(jìn)入“效應(yīng)期”，回顧性提取期間二胎產(chǎn)婦的病歷資料，設(shè)為C組（全面兩胎組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：二胎產(chǎn)婦；臨床資料齊全，包括既往孕產(chǎn)史、產(chǎn)檢記錄及妊娠分娩情況等。排除標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)、未足月引產(chǎn)者；胎次或產(chǎn)次>2次；資料不全，影響指標(biāo)評(píng)價(jià)者?；仡櫺匝芯科陂g，該院產(chǎn)科專業(yè)技術(shù)人員構(gòu)成比例、人力資源配置、生育保險(xiǎn)政策等未發(fā)生明顯變化。endprint

1.2 數(shù)據(jù)提取 采用自行設(shè)計(jì)的《產(chǎn)婦信息記錄表》從產(chǎn)婦病歷中摘錄所需信息，內(nèi)容包括：一般信息：年齡（>35歲者界定為高齡產(chǎn)婦）、戶籍、文化程度、既往孕產(chǎn)史等；妊娠情況：妊娠合并癥或并發(fā)癥等高危妊娠，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤等，以及分娩時(shí)孕周、兩次妊娠間隔、分娩方式；不良妊娠結(jié)局：有無新生兒窒息、Apgar評(píng)分≤7分、早產(chǎn)兒、巨大兒、低體質(zhì)量兒、轉(zhuǎn)入新生兒監(jiān)護(hù)室（NICU）、出生缺陷等。

1.3 質(zhì)量控制 針對(duì)《產(chǎn)婦信息記錄表》編寫詳細(xì)的說明，統(tǒng)一各項(xiàng)指標(biāo)的定義和信息數(shù)據(jù)收集的方法。在正式收集數(shù)據(jù)開始前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙錄入核查、邏輯檢查，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤查詢原始調(diào)查表及產(chǎn)婦病歷糾錯(cuò)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組二胎產(chǎn)婦的構(gòu)成情況比較 A組產(chǎn)婦3217例，其中二胎產(chǎn)婦465例、高齡產(chǎn)婦50例；B組產(chǎn)婦3565例，其中二胎產(chǎn)婦567例、高齡產(chǎn)婦67例；C組產(chǎn)婦4306例，其中二胎產(chǎn)婦1055例、高齡產(chǎn)婦231例；A、B、C組二胎產(chǎn)婦構(gòu)成比分別為14.45%、15.90%、24.50%，高齡產(chǎn)婦構(gòu)成比分別為10.75%、11.82%、21.90%，C組二胎產(chǎn)婦構(gòu)成比均高于A、B組（ 字2C-A=115.27， 字2C-B=88.08，P<0.01），高齡產(chǎn)婦構(gòu)成比均高于A、B組（ 字2C-A=26.59， 字2C-B=24.98，P<0.01）。

2.2 三組患者妊娠合并癥/并發(fā)癥情況比較 C組妊娠期高血壓疾病發(fā)生率高于A組（ 字2=5.85，P<0.05），妊娠期糖尿病發(fā)生率均高于A、B組（ 字2C-A=5.36， 字2C-B=4.80，P<0.05），前置胎盤發(fā)生率高于A組（ 字2=4.32，P<0.05），瘢痕子宮比例高于A組（ 字2=4.12，P<0.05），剖宮產(chǎn)率高于A、B組（ 字2C-A=95.55， 字2C-B=49.77，P<0.01）。而A、B、C組>34周胎膜早破以及分娩孕周組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t/ 字2=0.00～2.49，P>0.05），見表1。

2.3 各組不良妊娠結(jié)局情況比較 C組新生兒窒息發(fā)生率高于A組（ 字2=4.36，P<0.05），巨大兒發(fā)生率高于A組（ 字2=4.18，P<0.05），轉(zhuǎn)入NICU率均高于A、B組（ 字2C-A=4.75， 字2C-B=4.02，P<0.05）；而A、B、C組Apgar評(píng)分≤7分、早產(chǎn)兒、低體重兒、出生缺陷發(fā)生率組間兩兩比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=0.00～3.38，P>0.05），見表2。

3 討論

繼2014、2015年我國先后啟動(dòng)“單獨(dú)兩孩”、“全面兩孩”政策以來，“兩孩”生育高峰已經(jīng)來臨。本研究結(jié)果顯示，C組二胎產(chǎn)婦構(gòu)成比為24.50%，這與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道水平基本一致。隨著妊娠、分娩頻次的增加，特別是“全面兩孩”政策啟動(dòng)后，部分高齡婦女加入孕育二胎的隊(duì)伍[7]，由此增加了妊娠合并癥或并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，也增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[9]。

文獻(xiàn)[10]報(bào)道高齡產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)為適齡婦女的4.5倍，患妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險(xiǎn)為適齡婦女的2～4倍[11]。本文結(jié)果顯示，C組妊娠期高血壓疾病、前置胎盤發(fā)生率以及瘢痕子宮比例均高于A組，妊娠期糖尿病發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率均高于A、B組。在不良妊娠結(jié)局方面，C組新生兒窒息、巨大兒發(fā)生率均高于A組，轉(zhuǎn)入NICU率均高于A、B組，這提示隨著“全面兩孩”政策的啟動(dòng)，二胎產(chǎn)婦的妊娠合并癥或并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均有所提高，這也對(duì)產(chǎn)科診療提出了更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師和二胎備孕婦女的關(guān)注。而在>34周胎膜早破、分娩孕周，以及Apgar評(píng)分≤7分、早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒、出生缺陷等組間比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析其原因可能與二胎產(chǎn)婦孕期保健和圍產(chǎn)期診療水平等提高有關(guān)[12-13]，盡管隨著高齡二胎產(chǎn)婦比例的增加，由于良好的產(chǎn)前篩查、孕期保健及圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)診療等，并未因此增加>34周胎膜早破、低體質(zhì)量兒、出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

“全面兩孩”政策影響下，在某些省份的二胎生育高峰已經(jīng)來臨[14-15]，特別是高齡產(chǎn)婦、高危妊娠、不良妊娠結(jié)局等相關(guān)問題可能在相當(dāng)長的一段時(shí)間持續(xù)存在，這也對(duì)產(chǎn)科和新生兒科臨床診療和資源配置提出了新的要求。首先，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)做好孕前宣教工作，引導(dǎo)有生育二胎意愿的婦女根據(jù)其年齡、健康狀況等綜合考慮[16]，評(píng)估二次妊娠風(fēng)險(xiǎn)，合理安排再生育計(jì)劃，包括孕前遺傳咨詢、優(yōu)生優(yōu)育指導(dǎo)等。對(duì)于高危孕婦，應(yīng)加強(qiáng)妊娠合并癥、并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測和管理，以便早期發(fā)現(xiàn)給予適宜的技術(shù)干預(yù)。對(duì)于頭胎產(chǎn)婦，倡導(dǎo)自然分娩[17]，規(guī)避瘢痕子宮再妊娠可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于頭胎剖宮產(chǎn)孕婦，再次妊娠間隔時(shí)間建議選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年，此時(shí)可能是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，也是再次妊娠的最佳時(shí)期[18]。對(duì)于合并胎盤前置、植入者，應(yīng)考慮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，共同進(jìn)行術(shù)前討論，并作好搶救預(yù)案。對(duì)于存在重要靶器官嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，必要時(shí)應(yīng)適時(shí)終止妊娠以保證母嬰安全[19]。此外，還應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)科和新生兒科的人力資源配置、技能培訓(xùn)等工作，以迎接二胎生育高峰的來臨。

由于婦女從準(zhǔn)備生育到受孕、分娩，需經(jīng)過至少10個(gè)月的時(shí)間，因此本研究中B、C組均考慮到“政策延遲效應(yīng)”，而分別于政策實(shí)施10個(gè)月后選取連續(xù)性的住院分娩產(chǎn)婦病例資料。但由于“單獨(dú)兩孩”、“全面兩孩”政策啟動(dòng)時(shí)間跨度短暫，政策的影響可能尚未完全體現(xiàn)出來或者存在政策的重疊效應(yīng)，因此再育婦女的人口學(xué)特征可能存在混雜或不夠顯著。二胎生育意愿可能受傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟(jì)壓力與養(yǎng)育成本等多方面因素的影響[20]，本文僅以濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科分娩產(chǎn)婦為例，可能并不能代表其他地區(qū)的實(shí)際情況。endprint

綜上所述，生育政策調(diào)整后，二胎生育高峰已經(jīng)來臨，其中不乏高齡產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盤等合并癥或并發(fā)癥是二胎妊娠較為多見的合并癥或并發(fā)癥，不良妊娠結(jié)局以新生兒窒息、早產(chǎn)兒、巨大兒等較為多見，因此應(yīng)加強(qiáng)母嬰保健工作積極應(yīng)對(duì)，以保障“全面兩孩”政策下的母嬰安全。

參考文獻(xiàn)

[1]余子剛.淺析“單獨(dú)兩孩”政策[J].中共樂山市委黨校學(xué)報(bào)，2014，16（2）：63-65.

[2]李波.全面放開兩孩政策之評(píng)析[J].人間，2016，226（31）：38-39.

[3]康楚云，高燕秋，宋莉，等.生育政策調(diào)整對(duì)助產(chǎn)醫(yī)院分娩量及產(chǎn)婦構(gòu)成的影響[J].人口研究，2015，39（6）：85-93.

[4]賈朝霞，黃愛群，趙薇，等.調(diào)整生育政策對(duì)北京市產(chǎn)科資源的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19（21）：2542-2546.

[5]閆學(xué)明.2001-2010年西城區(qū)剖宮產(chǎn)率變化趨勢及影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（24）：2770-2772.

[6]國佳，董玲.二孩政策給婦幼保健工作帶來的新挑戰(zhàn)[J].中國婦幼保健，2016，31（17）：3439-3441.

[7]楊瀾帆.高齡婦女再生育的內(nèi)科風(fēng)險(xiǎn)[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2014，33（7）：1-6.

[8]楊紅靈.剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠不同治療方法的臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（32）：29-30.

[9]張華珍，李旺英，陳順結(jié)，等.124例妊娠中期子宮動(dòng)脈血流頻譜與不良妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（31）：4-6.

[10] Montan S.Increased risk in the elderly parturient[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（2）：110-112.

[11]朱丹嬰.高齡產(chǎn)婦妊娠危險(xiǎn)因素及對(duì)結(jié)局影響的分析[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（25）：37-38.

[12]陳淑芳，張晨，陳焱，等.基于“二胎”再育趨勢的產(chǎn)科安全影響因素分析及對(duì)策探討[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，36（5）：742-746.

[13]陳子江.“二孩”生育政策后再生育的臨床思考[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，55（1）：1-4.

[14]邢遠(yuǎn)翔.化解生育高峰婦產(chǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)有道[J].中國醫(yī)院院長，2014，10（15）：40-41.

[15]金英愛.“二胎”生育政策評(píng)價(jià)研究—基于城鄉(xiāng)育齡婦女生育意愿的比較[J].青島科技大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版），2016，32（1）：110-115.

[16]刁文凱，方佩英，徐紅芬，等.無錫市兒科醫(yī)療資源配置現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（12）：937-941.

[17]李艷紅.“二胎政策”下剖宮產(chǎn)婦女再次妊娠意愿及再次適宜分娩方式探討[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2015，24（7）：36-37.

[18] Kaelin Agten A，Cali G，Monteagudo A，et al.The clinical outcome of cesarean scar pregnancies implanted “on the scar” versus “in the niche” [J].Am J Obstet Gynecol，2017，216（5）：510.e1-510.e6.

[19] Melese T，Habte D，Tsima B M，et al.High Levels of Post-Abortion Complication in a Setting Where Abortion Service Is Not Legalized[J].PLoS One，2017，12（1）：e0 166 287.

[20]李琳，崔元起，劉小芹，等.上海市在婚戶籍人口二胎生育意愿及其影響因素的研究[J].生殖與避孕，2014，34（11）：914-919.endprint