黃德干+陳獻(xiàn)軍+黃燕誼

【摘要】 目的：正確了解128層VCT對(duì)十二指腸憩室診斷及其在臨床上的價(jià)值。方法：15例患者臨床確診十二指腸憩室進(jìn)行128層VCT掃描，分析其影像表現(xiàn)，并利用多平面重建技術(shù)顯示憩室。結(jié)果：15例十二指腸憩室患者進(jìn)行128層VCT檢查，全部檢出憩室，最大5.2 cm，最小1.0 cm。憩室CT主要表現(xiàn)為十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭部半圓形及類圓形含氣囊袋影，囊壁較薄，部分囊壁腫脹，且與十二指腸粘連。結(jié)論：128層VCT掃描及多平面重建能明顯提高十二指腸憩室檢查率，且清晰顯示病變與周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，給臨床提供更多有用信息。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸； 憩室； X線計(jì)算機(jī)； 臨床價(jià)值

【Abstract】 Objective：To study the diagnosis and clinical value of 128 slice VCT on duodenal diverticulum.Method：15 cases of duodenal diverticulum were diagnosed by CT scan，the imaging findings were analyzed， and the diverticulum was displayed by multiplanar reconstruction technique.Result：The diverticulum was detected in 128 slice VCT，the maximum 5.2 cm and the minimum 1.0 cm.The main manifestations of diverticulum CT were the descending part of the duodenum，the medial papillary portion， the semicircle and the round shape，including the balloon bag shadow，the thinner wall of the cyst， the swelling of the partial cyst wall and the adhesion to the duodenum.Conclusion：128 slice VCT scan and multiplanar reconstruction can significantly improve the rate of duodenal diverticulum，and clearly show the relationship between the lesions and the surrounding tissue structure，to provide more useful information for clinical.

【Key words】 Duodenum； Diverticulum； X-ray computed； Clinical value

First-authors address：The Second TCM Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.28.035

十二指腸憩室（duodenal diverticulum）是消化道常見(jiàn)病，在正常人群中發(fā)生率為1%～2%，而尸體檢發(fā)生率則高達(dá)10%～20%[1]。本文就128層VCT對(duì)十二指腸憩室病診斷做初步分析，給臨床提供多有用信息。

1 資料與方法

選取2016年1-12月15例患者，男10例，女5例；年齡75～90歲，平均年齡82.5歲。使用GE lightspeed 128層VCT掃描儀，圖像進(jìn)行工作站處理。檢查前所有患者空腹禁食。掃描前口服500～800 mL純凈水作對(duì)比劑來(lái)充盈胃腸道。所有患者均進(jìn)行平掃+三期增強(qiáng)（動(dòng)脈期、門(mén)脈期、平衡期），增強(qiáng)掃描采用120 kV，400 mA，0.6 mm層厚，動(dòng)脈期在注射造影劑后30 s內(nèi)完成。掃描后圖像傳輸工作站并進(jìn)行多平面重建處理。造影劑采用非離子型，速度3 mL/s，總量100 mL。

2 結(jié)果

15例患者均檢出十二指腸憩室，檢出率100%，最大直徑約5.2 cm、最小直徑約1 cm，1例多發(fā)，其余單發(fā)，2例并發(fā)憩室炎癥，1例憩室發(fā)生于十二指腸球部，其余憩室均發(fā)生于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭部，部分病灶胰頭部右后下方。

伴發(fā)病變：14例患者具有中上腹部不適癥狀，1例患者肝功能異常并肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石，1例患者伴鞏膜黃染、皮膚瘙癢，1例患者經(jīng)常腹脹腹痛，1例患者超聲發(fā)現(xiàn)胰頭前方囊性包塊。

憩室CT表現(xiàn)：十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭部或胰頭右后方可見(jiàn)圓形或卵圓形囊袋影，大小不一，囊內(nèi)見(jiàn)液體及潴留物，部分里面夾雜氣體影，且囊袋窄頸與腸腔相連，囊壁較薄，增強(qiáng)掃描門(mén)脈期囊壁呈較明顯均勻強(qiáng)化，與周圍組織形成鮮明對(duì)比，其強(qiáng)化程度等同正常腸壁，分界清晰，繼發(fā)炎癥時(shí)，部分囊壁腫脹，漿膜層模糊、毛糙伴周圍少許滲出，憩室內(nèi)并與腸壁黏膜相連，其中較大憩室擠壓膽管及胰管，繼發(fā)梗阻性膽管、膽管炎及胰腺炎。見(jiàn)圖1～5。在工作站三維圖像后處理，多平面重建（MPR）可更全面及不同角度清晰顯示憩室口及憩室內(nèi)壁、憩室周圍情況，與周圍腸管及其他病變有很好鑒別作用。

3 討論

十二指腸憩室（duodenal diverticulum）為腸壁局部向外膨出囊袋狀病變，比較常見(jiàn)[2]。多發(fā)生在十二指腸降部的內(nèi)后壁，尤其是壺腹周圍，其次為十二指腸空腸曲交界處，可單發(fā)或多發(fā)，年齡多在中年以上[3]。

3.1 臨床與病理 絕大多數(shù)患者無(wú)任何癥狀[4]，有癥狀者不超過(guò)5%[5]，僅在合并下述兩種情況才出現(xiàn)臨床癥狀。其一是憩室內(nèi)消化液、食物潴留使憩室膨脹時(shí)，患者多表現(xiàn)為間歇性上腹部飽脹、不適、隱痛。其二是并發(fā)炎癥、潰瘍、結(jié)石時(shí)，患者可表現(xiàn)持續(xù)性腹痛，憩室部位有壓痛。憩室分兩類：（1）原發(fā)性或假性憩室：多見(jiàn)，憩室壁主要由黏膜、黏膜下層及漿膜構(gòu)成，肌纖維很少。其形成與先天性十二指腸壁局限性肌層缺陷有關(guān)。因肝外膽管、胰管和血管穿過(guò)腸壁處無(wú)肌層較為薄弱，故憩室多發(fā)生于十二指腸降部[6]。（2）繼發(fā)性或真性憩室：憩室壁由腸壁全層構(gòu)成，其成因與臨床器官炎癥粘連、牽拉有關(guān)，臨床少見(jiàn)。十二指腸憩室約2/3發(fā)生在十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭部[7]，解剖上與胰腺關(guān)系密切，多數(shù)在胰腺的后方，部分可深入胰腺內(nèi)[8]。90%的憩室為單發(fā)，其余可同時(shí)有兩個(gè)以上的憩室；而本研究結(jié)果14例單發(fā)，1例多發(fā)，與前述描述吻合。endprint

病理分型：根據(jù)憩室突出方向與十二指腸腔的關(guān)系，可分為腔內(nèi)型憩室和腔外型憩室[9]。臨床常見(jiàn)的為腔外憩室，而腔內(nèi)憩室罕見(jiàn)。常見(jiàn)并發(fā)癥（1）憩室炎與憩室出血：由于十二指腸憩室內(nèi)容物潴留細(xì)菌繁殖，炎性感染，可引起憩室炎[10]。繼之憩室黏膜糜爛出血，亦有憩室內(nèi)異位胃黏膜異位，胰腺組織引起出血或憩室炎癥侵襲或穿破附近血管發(fā)生大出血。（2）憩室穿孔：由于憩室內(nèi)容物潴留，黏膜炎性糜爛并發(fā)潰瘍，穿孔多位于腹膜后。（3）十二指腸梗阻：憩室引起十二指腸梗阻多見(jiàn)于腔內(nèi)型憩室，因憩室充盈形成息肉樣囊袋而堵塞腸腔[11]。（4）膽、胰管梗阻：多見(jiàn)乳頭旁憩室腔內(nèi)型或腔外型均可發(fā)生[12]。憩室機(jī)械性壓迫膽總管和胰管致膽汁、胰液潴留腔內(nèi)壓力增高，增加逆行感染機(jī)會(huì)并發(fā)膽管感染或急慢性胰腺炎。Lemmel曾將十二指腸憩室合并有肝膽、胰腺疾病時(shí)所表現(xiàn)的癥狀群稱為lemmel綜合征[13]，亦有人稱之為十二指腸憩室綜合征。

3.2 伴發(fā)病 十二指腸憩室的患者中常伴有膽道疾病，胃炎、消化性潰瘍、胰腺炎、結(jié)石、寄生蟲(chóng)等、他們之間互為影響是并發(fā)伴發(fā)，已無(wú)爭(zhēng)議。憩室內(nèi)形成糞石和膽石，其中以膽石發(fā)病率為高，此乃因十二指腸憩室反復(fù)引起逆行性膽總管感染，造成膽總管下段結(jié)石。大西英胤等收集部分世界文獻(xiàn)[14-15]統(tǒng)計(jì)十二指腸合并膽石的發(fā)病率為6.8%～64.2%，可見(jiàn)日本人發(fā)病率比英美人高。

治療原則，有一定臨床癥狀而無(wú)其他的病變存在時(shí)，應(yīng)先采用內(nèi)科治療[16]，包括飲食的調(diào)節(jié)、制酸劑、解痙藥等，并可采用側(cè)臥位或各種不同姿勢(shì)，以幫助憩室內(nèi)的積食排空，僅在內(nèi)科治療無(wú)效屢次發(fā)生憩室炎、出血或壓迫鄰居臟器時(shí)才考慮手術(shù)治療。

3.3 手術(shù)方法 由于憩室多位于十二指腸第二內(nèi)側(cè)壁，或埋藏在胰腺組織內(nèi)，手術(shù)切除比較困難，故術(shù)前必須了解憩室的部位以及周圍器官的關(guān)系，準(zhǔn)確的定位有利于術(shù)中探查和手術(shù)方式的選擇，128層VCT薄層掃描后及多平面重建可以從不同角度全面觀察到憩室在具體位置（在十二指腸內(nèi)前側(cè)或內(nèi)后側(cè)），與胰腺實(shí)質(zhì)和膽道走形關(guān)系、憩室開(kāi)口與十二指腸乳頭的關(guān)系[17]。

常用手術(shù)方法：手術(shù)中顯露憩室有不同途徑，依憩室部位而定，位于十二指腸第三、四部的憩室，應(yīng)將結(jié)腸系膜切開(kāi)，可顯露憩室[18]；在十二指腸降部?jī)?nèi)前側(cè)的憩室，應(yīng)解剖部?jī)?nèi)前緣；在降部?jī)?nèi)后側(cè)憩室，應(yīng)切開(kāi)十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸向左前方翻轉(zhuǎn)以顯露憩室。手術(shù)切除術(shù)：（1）憩室切除術(shù)：對(duì)容易分離或位于十二指腸第三、四的憩室，以切除為好。（2）憩室內(nèi)翻或縫合閉術(shù)：切除憩室會(huì)損傷膽總管的開(kāi)口時(shí)，則不宜強(qiáng)行切除，可做憩室內(nèi)翻或縫閉術(shù)。這種手術(shù)只宜用于無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥的較小憩室，憩室內(nèi)翻法，即于憩室頸部做一荷包縫合，用血管鉗將憩室內(nèi)翻入腸腔內(nèi)，然后結(jié)扎荷包縫合線。轉(zhuǎn)流術(shù)：適用于無(wú)法切除或不宜內(nèi)翻、縫閉憩室的病例，可行胃部分切除。

3.4 影像檢查表現(xiàn) （1）X線造影可見(jiàn)與十二指腸腔相連的圓形或分葉狀充鋇陰影，輪廓整齊，一窄頸與腸腔相連，加壓時(shí)可見(jiàn)正常黏膜位于憩室內(nèi)并與腸壁黏膜相連，加壓可見(jiàn)氣、液、鋇分層等現(xiàn)象，其不足之處鋇餐造影無(wú)法顯示憩室與周圍組織結(jié)構(gòu)，囊壁腫脹，而繼發(fā)憩室炎及周圍滲出改變，另外由于檢查位置原因，往往胃遠(yuǎn)端與十二指腸重疊，憩室無(wú)法顯示出來(lái)，造成漏診[19]。（2）十二指腸鏡檢查：可對(duì)憩室的部分、大小、形態(tài)等做出較為準(zhǔn)確的判斷，另通過(guò)胰膽管造影可明確與胰膽管的關(guān)系，其不足之處，同樣無(wú)法觀察囊壁之外情況，憩室炎及憩室擠壓周圍組織，對(duì)于多發(fā)小憩室往往漏診。（3）CT平掃及增強(qiáng)掃描：憩室表現(xiàn)于十二指腸腸壁之外可見(jiàn)圓形或卵圓形囊袋影，漿膜面輪廓光滑，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化均勻，強(qiáng)化程度與正常腸壁相仿，多平面重建顯示憩室多由一窄頸與腸腔相連，清晰顯示囊袋內(nèi)容物性質(zhì)，常可見(jiàn)其內(nèi)含有氣體影及液體，多平面重建后處理技術(shù)（MPR），全方位顯示病變周圍組織分界，尤其進(jìn)行增強(qiáng)三期掃描，不但能顯示囊壁黏膜、肌層，還能顯示漿膜層，對(duì)于憩室大小、頸部寬度測(cè)量更加準(zhǔn)確，甚至腔內(nèi)內(nèi)容物、結(jié)石、囊壁穿孔及周圍滲出性炎癥較好顯示。對(duì)于一些多發(fā)小憩室，使用薄層及多平面重建也能較好顯示病變。另外憩室膨脹時(shí)或巨大憩室可壓迫周圍組織十二指腸、膽總管和胰腺情況，與一些腫瘤病變及囊性病變有較好鑒別。其中十二指腸降段憩室多位于十二指腸乳頭附近，CT表現(xiàn)為位于十二指腸降段與胰頭之間的囊袋狀影，且突出于降段輪廓外，當(dāng)陽(yáng)性對(duì)比劑未能進(jìn)入憩室內(nèi)時(shí)，則表現(xiàn)氣液混雜低密度影，增強(qiáng)掃描顯示囊壁與周圍組織分界清晰。水平段和升段憩室，表現(xiàn)為在腸管主層面之上或下出現(xiàn)的囊袋影，位于上壁的憩室內(nèi)多含有氣體。憩室較大時(shí)可類似腸管的形態(tài)，此時(shí)注意連續(xù)層面及多平面重建（MPR）觀察，尤其進(jìn)行CT三期增強(qiáng)掃描，可明確其與腸管的關(guān)系。當(dāng)并發(fā)憩室炎或憩室周圍炎時(shí)，可見(jiàn)憩室壁增厚，漿膜面毛糙，周圍見(jiàn)少量滲出液。憩室側(cè)的腸壁及周圍出現(xiàn)水腫、密度減低，強(qiáng)化程度明顯減低，呈相對(duì)低密度，周圍脂肪間隙密度增高，發(fā)生于降段內(nèi)側(cè)壁的憩室炎，主要表現(xiàn)為十二指腸與胰頭間的距離增寬，其間出現(xiàn)低密度影，降段外側(cè)壁正常；而十二指腸潰瘍引起的水腫增厚，則是腸管中心的周圍性改變。

鑒別診斷：（1）十二指腸降低內(nèi)側(cè)憩室內(nèi)進(jìn)入陽(yáng)性對(duì)比劑時(shí)，須與膽總管下端結(jié)石鑒別。（2）十二指腸降低內(nèi)側(cè)憩室完全液體填充，須與胰頭囊腫、腫瘤性病變鑒別。進(jìn)行CT三期增強(qiáng)薄層掃描及多平面重建（MPR）全方位觀察，沿著憩室壁找到憩室頸，且腸壁相連，就能把上述病變鑒別出來(lái)。128層VCT三期增強(qiáng)掃描對(duì)憩室診斷、顯示特別重要，提高病變的密度分辨率，特別對(duì)位微小憩室檢出發(fā)揮很大作用。

韓志剛等[20]認(rèn)為，CT對(duì)十二指腸憩室敏感性低，十二指腸憩室檢查有賴于無(wú)創(chuàng)的鋇餐造影，但本研究結(jié)果，并不支持上述觀點(diǎn)。本組15個(gè)患者，均被檢出憩室，且一個(gè)多發(fā)，其檢出率100%。總之，128層VCT較X鋇餐造影、十二指腸胃鏡檢查更好顯示十二指腸憩室形態(tài)、大小、位置及周圍組織結(jié)構(gòu)情況，有著其他檢查方法不可替代的優(yōu)勢(shì)，能為臨床治療及隨訪提供更多有價(jià)值影像學(xué)依據(jù)。endprint

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