患者參與患者安全模式對(duì)PICC置管患者維護(hù)效果的影響

韓蓮英++++++程淑華++++++倪丹++++++劉方圓++++++濮琦琳++++++鄭春英++++++劉珊++++++梁娟

[摘要]目的 探討患者參與患者安全模式對(duì)PICC置管患者維護(hù)效果的影響。方法 選取2015年1～6月某三甲醫(yī)院腫瘤科住院行PICC置管的50例患者作為對(duì)照組，選取2015年7～12月行PICC置管并有參與到導(dǎo)管維護(hù)意愿的50例患者作為實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組患者由靜脈治療專科護(hù)士進(jìn)行PICC置管，其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行維護(hù)和管理，并建立維護(hù)檔案；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加患者參與安全模式，提高患者主動(dòng)參與的安全意識(shí)并配合導(dǎo)管維護(hù)。置管期間兩組患者采用匿名問卷方式進(jìn)行調(diào)查分析并觀察兩組患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 通過患者參與患者安全模式的應(yīng)用，實(shí)驗(yàn)組患者的參與安全意愿明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組的局部感染、血栓形成、導(dǎo)管破損發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 患者參與患者安全模式的應(yīng)用能促進(jìn)患者對(duì)PICC置管后參與導(dǎo)管維護(hù)的安全行為意愿，護(hù)患共同維護(hù)管路，可以有效減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生，降低臨床非計(jì)劃性拔管。

[關(guān)鍵詞]患者參與患者安全模式；PICC置管；管道維護(hù)

[中圖分類號(hào)] R471 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）10（b）-0133-04

[Abstract]Objective To investigate the effect of patients′ participation in patient safety model on the maintenance of PICC catheter patients.Methods 50 PICC catheter patients who were hospitalized in Department of Oncology of a Grade ⅢA Hospital from January to June in 2015 was selected as the control group，while，50 patients who underwent PICC catheter from July to December in 2015 with willingness to be involved in the maintenance of the catheter were selected as the experiment group.Patients in the control group underwent PICC catheter by intravenous therapy nurse and the primary nurse undertook the responsibility of maintenance and management as well as establishment and maintenance of the archives；on the basis of the control group，patients′ participation in patient safety model was added in the experiment group to improve patients′ safety awareness of active participation and cooperate with medical staff for catheter maintenance.During intubation，anonymous questionnaire surveys were adopted in two groups to make investigation and analysis，and the incidence of PICC complications of the two groups was observed.Results Through the application of patients′ participation in patient safety model，the patients′ intention of participation in patient safety of the experiment group was significantly improved，with significant significance （P<0.01）.There was no significsnt significance in PICC complications between the two groups，such as local infection，thrombosis and catheter breakage （P>0.05）.The incidence of PICC complications of the experiment group，such as phlebitis，catheter blockage and catheter prolapse，was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.Conclusion Application of patients′ participation in patient safety model can promote patients′ intention of safety behavior in involvement in catheter maintenance after PICC catheterization.The nurse and patient work together for catheter maintenance can effectively reduce the incidence of PICC complications and decrease the clinically unplanned extubation.endprint

[Key words]Patients′participation in patient safety mode；PICC catheterization；Catheter maintenance

患者是患者安全的主體和核心，保證患者安全，不僅是醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，同時(shí)需要患者的參與。近年來，WHO先后啟動(dòng)諸多促進(jìn)患者安全研究和實(shí)踐的舉措，其中“患者參與患者安全”（patients for patient safety，PPS）項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)、倡導(dǎo)、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與患者安全維護(hù)[1]。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是一種從周圍靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)[2]，因PICC的應(yīng)用可引起導(dǎo)管堵塞、機(jī)械性靜脈炎、感染等并發(fā)癥，造成非計(jì)劃性拔管。為減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低PICC置管的非計(jì)劃性拔管率，本課題組對(duì)PICC置管患者應(yīng)用患者參與患者安全合作模式，探討患者主動(dòng)參與患者安全意識(shí)和參與行為的改變對(duì)PICC管路維護(hù)作用的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年1～6月某三甲醫(yī)院腫瘤科住院行PICC置管的50例患者作為對(duì)照組，其中男34例，女16例；年齡≤49歲者15例，≥50歲者35例，平均年齡（42.5±1.56）歲；住院次數(shù)：≤2次15例，≥3次35例；疾病類型：肺癌23例，消化道腫瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌3例，卵巢癌4例；文化程度：初中及以下17例，高中及以上33例。選取2015年7～12月行PICC置管并有參與到導(dǎo)管維護(hù)意愿的50例患者作為實(shí)驗(yàn)組，其中男32例，女18例；≤49歲者13例，≥50歲者37例，平均年齡（44.5±1.23）歲；住院次數(shù)：≤2次11例，≥3次39例；疾病類型：肺癌22例，消化道腫瘤14例，乳腺癌6例，膀胱癌5例，卵巢癌3例；初中及以下19例，高中及以上31例。兩組患者均一次置管成功，一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①醫(yī)院有靜脈治療?？谱o(hù)士或取得相應(yīng)資質(zhì)的護(hù)士行PICC置管患者；②年齡為18～75歲，對(duì)目前治療措施尚能耐受者；③神志清楚，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①帶管時(shí)間<1個(gè)月者；②危重癥患者；③置入PICC后轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院行導(dǎo)管維護(hù)，無法追蹤者。

1.2方法

1.2.1研究方法

兩組患者采用美國BD公司生產(chǎn)的福彼樂安全型外周PICC置管，置管前進(jìn)行宣教并簽署知情同意書。對(duì)照組患者由靜脈治療?？谱o(hù)士進(jìn)行PICC置管，其責(zé)任護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)知識(shí)的健康教育指導(dǎo)，發(fā)放宣傳冊(cè)，并建立維護(hù)檔案和管理。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，增加患者參與安全模式，提高患者主動(dòng)參與的安全意識(shí)并配合導(dǎo)管維護(hù)。

1.2.2干預(yù)方法

1.2.2.1對(duì)照組規(guī)范操作 為了保證PICC置管后的維護(hù)效果，課題組對(duì)小組成員進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并考核合格。培訓(xùn)內(nèi)容：①PICC置管方式、穿刺部位選擇、穿刺部位消毒、輔料的選擇與更換、導(dǎo)管的固定、沖管液、封管液的選擇與方法；②穿刺部位的護(hù)理知識(shí)，置管后的沖管、封管操作細(xì)則，PICC的拔除方法；③輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則；④抗腫瘤和生物藥物實(shí)施細(xì)則；⑤胃腸外營養(yǎng)實(shí)施細(xì)則；⑥靜脈輸注脂肪乳實(shí)施細(xì)則等。

1.2.2.2對(duì)照組干預(yù)內(nèi)容 ①導(dǎo)管維護(hù)：制訂標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)流程，住院期間由責(zé)任護(hù)士按流程對(duì)置管患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)；告知出院后每周二或周五至靜脈導(dǎo)管護(hù)理門診進(jìn)行維護(hù)。②健康教育：患者置管當(dāng)天，告知日常注意事項(xiàng)，包括選擇衣袖寬松的上衣，先穿、后脫術(shù)肢衣袖；沐浴時(shí)進(jìn)行保鮮膜導(dǎo)管保護(hù)，沐浴后觀察貼膜是否潮濕；每天盡可能多用術(shù)肢做握拳動(dòng)作、少做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)等動(dòng)作，禁止提重物，睡眠及休息時(shí)禁止長時(shí)間術(shù)側(cè)臥位等。③觀察：護(hù)士每天觀察導(dǎo)管1次，發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)及時(shí)處理。

1.2.2.3實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法 在以上規(guī)范操作和干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，課題組護(hù)士對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者的PICC管全程跟蹤觀察，引導(dǎo)鼓勵(lì)患者參與導(dǎo)管管理，分析并及時(shí)處理患者參與管理過程中出現(xiàn)的問題，以提高其對(duì)導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的興趣，建立管理信念和實(shí)施正確的參與行為，并不斷學(xué)習(xí)和掌握導(dǎo)管觀察知識(shí)。同時(shí)告知患者遇到任何疑惑，隨時(shí)積極獲取護(hù)理人員的支持和指導(dǎo)，以期達(dá)到延長導(dǎo)管的使用壽命目的。

1.3調(diào)查工具與觀察指標(biāo)

1.3.1調(diào)查工具

采用匿名問卷方式進(jìn)行調(diào)查，在同一指導(dǎo)語下，患者根據(jù)實(shí)際情況自行填寫，不能完成者，責(zé)任護(hù)士協(xié)助完成。①自制問卷：采用《患者對(duì)PICC置管知識(shí)的健康教育需求》調(diào)查問卷，包括兩個(gè)維度12個(gè)條目，兩個(gè)維度分別為“PICC置管技術(shù)健康教育知識(shí)”和“PICC導(dǎo)管維護(hù)健康教育知識(shí)”，各6條，采用三級(jí)評(píng)分法（非常需要、需要、不需要）。②《患者參與患者安全意愿傾向量表》調(diào)查問卷：包括患者的一般資料（年齡、性別、學(xué)歷情況）等7個(gè)方面，共4個(gè)維度14條目，4個(gè)維度分別為患者“主觀參與意愿”6條、“關(guān)注醫(yī)護(hù)人員技術(shù)安全意愿”2條、“關(guān)注環(huán)境安全意愿”及“主動(dòng)行為”各3條，該問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，5分表示非常愿意（非常頻繁）、4分表示愿意（頻繁）、3分表示一般（有時(shí)）、2分表示不愿意（偶爾）、1分表示非常不愿意（從來沒有），分值越高表示患者參與的意愿越高，主動(dòng)行為越有效。該問卷總體Cronbach′s α系數(shù)為0.876，4個(gè)維度的內(nèi)部一致性信度系數(shù)為0.82～0.92，具有良好的信度和內(nèi)容效度[3]。

1.3.2觀察指標(biāo)

1.3.2.1 PICC并發(fā)癥判斷標(biāo)準(zhǔn) ①機(jī)械性靜脈炎：發(fā)生于置管后1～7 d，表現(xiàn)為置管手臂內(nèi)側(cè)穿刺點(diǎn)上方紅、腫、熱、痛；②局部感染：穿刺點(diǎn)處紅、腫、疼痛或有膿性分泌物等，對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)證實(shí)為細(xì)菌感染；③導(dǎo)管堵塞：輸液速度減慢或停止，無法抽到回血，無法沖管；④血栓形成：術(shù)肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛，行血管B超檢查證實(shí)有血栓形成；⑤導(dǎo)管破損：注液過程中連接翼與導(dǎo)管連接處出現(xiàn)藥液外滲；⑥導(dǎo)管脫出：導(dǎo)管外露長度增加，X線片示其尖端位于上腔靜脈以外[4]。endprint

1.3.2.2問卷調(diào)查 兩組患者置管后、拔管前均進(jìn)行《患者參與患者安全意愿傾向量表》問卷調(diào)查，置管后進(jìn)行一次《患者對(duì)PICC置管知識(shí)的健康教育需求》問卷調(diào)查，比較兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的差異和參與行為的改變。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者對(duì)PICC置管知識(shí)健康教育需求的調(diào)查結(jié)果分析

所有患者對(duì)PICC置管技術(shù)健康教育知識(shí)和導(dǎo)管維護(hù)健康教育知識(shí)都需要，需求率為100%。其中需求強(qiáng)烈的條目前五位是：攜帶PICC導(dǎo)管后出院后的注意事項(xiàng)、置管后并發(fā)癥的預(yù)防和處理知識(shí)、日常生活知識(shí)指導(dǎo)、PICC置管后導(dǎo)管的固定要求、置管穿刺部位的選擇要求，需求率分別為100%、100%、90%、80%、74%；患者關(guān)注較低的是出院后返院導(dǎo)管維護(hù)的時(shí)間，有10%患者需求。

2.2兩組患者《患者參與患者安全意愿傾向量表》調(diào)查問卷結(jié)果的比較

兩組患者干預(yù)前的問卷得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者干預(yù)后的得分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但實(shí)驗(yàn)組干預(yù)后的得分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.3兩組患者PICC置管后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組的局部感染、血栓形成、導(dǎo)管破損發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

3.1患者參與患者安全模式可提高患者的安全行為

本研究在置管前對(duì)兩組患者先進(jìn)行《PICC置管知識(shí)健康教育的需求》調(diào)查，及時(shí)了解患者對(duì)PICC置管技術(shù)知識(shí)和導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的需求，便于護(hù)士采取針對(duì)性的健康教育，幫助患者掌握PICC置管的相關(guān)知識(shí)，緩解焦慮、緊張情緒。同時(shí)正確引導(dǎo)患者參與置管后的維護(hù)工作，幫助患者樹立維護(hù)導(dǎo)管的健康信念，參與安全實(shí)踐活動(dòng)，對(duì)出院患者電話回訪提醒按時(shí)到醫(yī)院門診進(jìn)行管路維護(hù)。當(dāng)腫瘤PICC患者出院后遇到導(dǎo)管相關(guān)問題時(shí)，也可通過電話、隨診等方式，由專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)及督促，患者能夠清晰地了解自己在PICC導(dǎo)管的維護(hù)中所承擔(dān)的責(zé)任.實(shí)驗(yàn)組患者干預(yù)后較干預(yù)前參與安全意愿明顯提高，干預(yù)后患者參與安全意愿明顯高于對(duì)照組，提示患者參與患者安全模式可提高患者維護(hù)導(dǎo)管的依從性，促進(jìn)安全行為。

3.2患者參與患者安全管理能降低PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生

實(shí)驗(yàn)組患者參與PICC導(dǎo)管的安全管理后，有更多機(jī)會(huì)獲取導(dǎo)管管理的相關(guān)知識(shí)和了解PICC置管后風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而會(huì)認(rèn)識(shí)到PICC導(dǎo)管維護(hù)的重要性，提升主動(dòng)參與意識(shí)，因而護(hù)士在進(jìn)行PICC管路管理的同時(shí)，鼓勵(lì)患者和家屬積極參與，了解PICC置管后維護(hù)的相關(guān)知識(shí)，發(fā)揮自我潛能，護(hù)患共同維護(hù)PICC管路，降低其并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與李娟等[5]的研究結(jié)果一致相同，患者參與自身醫(yī)療安全的意愿提高并采取自我保護(hù)行為支持，可以及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)并有效預(yù)防差錯(cuò)。

3.3實(shí)施患者參與患者安全模式對(duì)PICC管路維護(hù)的意義

自我護(hù)理能力是保持個(gè)體結(jié)構(gòu)和功能的完整，促進(jìn)個(gè)體完滿狀態(tài)的能力。人與生俱來具有照顧自己的能力、需求，當(dāng)個(gè)體的自理能力受限或缺失時(shí)，可以由他人幫助其建立，以提高自理能力[6]。有研究顯示，患者參與安全管理能夠起到防范醫(yī)療不良事件，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增加患者安全的重要作用[7]。作為患者安全的一個(gè)重要主體，患者參與在識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療差錯(cuò)過程中發(fā)揮著獨(dú)特的作用[8]。2016年我國醫(yī)院協(xié)會(huì)再次發(fā)布《患者安全十大目標(biāo)》（2017版），其中第八條“鼓勵(lì)患者參與患者安全”，主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，提升就醫(yī)安全[9]。由于PICC留置時(shí)間較長，有時(shí)在體內(nèi)留置1年，特別是患者出院后在家休養(yǎng)期間，需要患者在護(hù)士指導(dǎo)下做好日常觀察護(hù)理，判斷發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)就診，能降低PICC管路發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。正因?yàn)槿绱?，進(jìn)行患者安全目標(biāo)管理，實(shí)施患者參與患者安全模式，把PICC管路的安全管理從單純護(hù)士管理模式改變?yōu)樵谧o(hù)理人員主導(dǎo)下的患者參與管理模式，使患者最大限度地參與健康的恢復(fù)，共同規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10-15]。積極倡導(dǎo)醫(yī)患共同孵育安全文化，營造患者參與患者安全的氛圍，激發(fā)患者的能動(dòng)性，踐行“患者愿意、醫(yī)護(hù)支持、促進(jìn)互動(dòng)、保證安全”患者參與患者安全模式具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葉旭春，劉朝杰，劉曉虹.基于扎根理論的互動(dòng)式患者參與患者安全理論框架構(gòu)建的研究[J].中華護(hù)理雜志，2014， 6（49）：646-647.

[2]顧建芬，董鈺英，沈敏，等.PICC并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（3）：47-48.

[3]李娟.住院患者參與維護(hù)患者安全意愿及行為現(xiàn)狀的研究[D].重慶：重慶醫(yī)科大學(xué)，2012.

[4]梅思娟.腫瘤患者參與PICC安全管理的效果評(píng)價(jià)[J].中國護(hù)理管理，2013，13（7）：57-59.

[5]李娟，羅勇，趙慶華，等.住院患者參與患者安全意愿傾向量表編制及結(jié)構(gòu)探索[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（13）：2207-2210.

[6]賈宏，王鳳卿，范愛飛，等.護(hù)理干預(yù)對(duì)腫瘤經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管患者自我護(hù)理能力和健康行為的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（4）：34-36.

[7]Weingan SN，Zhu J，Chiappetta L，et al.Hospitalizedpatients′participation and its impact on quality of care and patiem safety[J].Int J Qual Health Care，2011，23（3）：269-277.

[8]岳高杰，黃娟，胡艷麗，等.患者參與患者安全的影響因素分析[J].中國護(hù)理管理，2013，13（7）：61-62.

[9]李家偉，張瑞華，楊莉.患者就醫(yī)參與行為研究：維度、動(dòng)機(jī)及其對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35（15）：46-48.

[10]武艷，趙玲玲，高偉，等.PICC帶管腫瘤患兒照顧者家庭護(hù)理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2016，32（12）：925-928.

[11]章春芝，王桂英，薛志芳，等.PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范管理的實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：50-52.

[12]束寒玲，戴文君，張小華，等.電話回訪在腫瘤患者PICC置管延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中國護(hù)理管理，2016，16（4）：535-539.

[13]張慧玲，王盼盼，張振香.患者參與用藥安全干預(yù)研究的現(xiàn)狀及啟示[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（12）：1904-1906.

[14]汪小平，向義.預(yù)見性護(hù)理對(duì)胃癌化療患者 PICC 留置時(shí)間的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（18）：99-102.

[15]黃容秋，李林枝，丘運(yùn)紅.健康教育路徑干預(yù)在PICC置管患者延續(xù)性護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（17）：166-169.endprint