劉 炎 吳大勝 劉 娜 宋永光 宮小文

（吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長春130021）

?臨床病例報(bào)告?

X線引導(dǎo)下臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的療效觀察

劉 炎 吳大勝△劉 娜 宋永光 宮小文

（吉林省人民醫(yī)院疼痛科，長春130021）

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快以及生活方式的轉(zhuǎn)變，在疼痛科診療中，主訴頸椎病合并交感神經(jīng)癥狀（指病人主訴眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、耳鳴、心悸、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩、胃腸道不適、面部潮紅等）病人有逐年增多趨勢，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。國內(nèi)學(xué)者把這類疾病統(tǒng)一命名為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病。目前，主要治療方法為對癥保守治療以及開放手術(shù)治療。頸部制動(dòng)、口服藥物、牽引等非手術(shù)性保守治療方案需求較長的治療時(shí)間，療效多不確切[1]。王新偉等[2]對47例頸椎病病人行切除后縱韌帶的頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，證實(shí)該術(shù)式對交感神經(jīng)癥狀具有一定治療作用。但頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定手術(shù)也伴有一定缺陷，如可能出現(xiàn)脊髓損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)斷裂以及融合不良等情況[3]。X線引導(dǎo)下椎間盤內(nèi)注射臭氧髓核溶解術(shù)是疼痛科的一項(xiàng)微創(chuàng)介入技術(shù)，在治療頸椎病、腰椎間盤突出癥及頸椎間盤突出癥上已獲得較好的臨床療效[4,5]。我院在進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及血清實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，使用臭氧椎間盤髓核溶解術(shù)治療頸椎病的臨床治療，在疼痛緩解方面均獲得了較好的臨床療效[6,7]。但目前尚未對治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病療效報(bào)道。本文通過回顧2013年5月至2015年5月應(yīng)用X線引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺椎間盤臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病病人療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1. 一般資料

28例頸椎病癥的病人，女12例、男16例，年齡36～62歲，平均46.43±3.70歲。病史5～60個(gè)月，平均8.70±3.30個(gè)月。共50個(gè)責(zé)任椎間盤，其中C3-43個(gè)，C4-526個(gè)，C5-614個(gè)，C6-77個(gè)。全部病人均有不同程度的頸肩及上肢疼痛、麻木伴有頭暈等交感神經(jīng)癥狀。術(shù)前交感神經(jīng)癥狀分布情況見表1。所有病例經(jīng)頸椎CT和MRI確診，影像學(xué)診斷與臨床相一致。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查，明確診斷為伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病；②除神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等相應(yīng)內(nèi)科疾患；③VAS評分≥4分，交感神經(jīng)癥狀評分≥12分；④無明顯后縱韌帶骨化，無骨性椎管狹窄。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎不穩(wěn)，頸椎滑脫，突出的椎間盤明顯鈣化，后方黃韌帶嚴(yán)重增生椎管狹窄，明顯壓迫脊髓；②凝血功能障礙；③重要臟器功能不全；④精神不正常，不配合手術(shù)者。

2.治療方法

病人取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部輕度后伸。穿刺點(diǎn)確定在頸椎間盤突出節(jié)段正中線旁開2～3 cm。常規(guī)消毒鋪無菌巾，0.5%利多卡因3 ml局麻后，22 G穿刺針穿刺，數(shù)字減影X線機(jī)正、側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針進(jìn)入頸椎間隙中后1/3處。使用醫(yī)用臭氧發(fā)生器(德國赫美斯公司產(chǎn))抽取濃度為25 μg/ml臭氧-純氧混合氣體[6]，經(jīng)穿刺針緩慢、分次注入椎間盤，總量5 ml[6]。治療中詢問病人有無頸部疼痛、酸脹、沉重、熱感及上肢放射痛。術(shù)后臥床24 h，佩戴頸托2周。

3.療效評定

所有病人于治療前、治療后一周、3個(gè)月、6個(gè)月分別評估。按照視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行疼痛程度評分，0 =無痛，10 =最嚴(yán)重的疼痛。采用交感神經(jīng)癥狀20分評分法評估交感神經(jīng)癥狀改善情況[8]，評分越高病人交感神經(jīng)癥狀越明顯。將常見癥狀依據(jù)發(fā)病情況給予不同分值：最常見癥狀如眩暈等，每項(xiàng)按嚴(yán)重程度分為4級，計(jì)0～3分；其次為耳鳴、視物模糊等每項(xiàng)計(jì)0～2分；胃腸道功能紊亂以及出汗、面紅等其他癥狀較為少見，有癥狀計(jì)1分，無癥狀計(jì)0分。0～6分為輕度，7～14分為中度，15～20分為重度。病人主觀滿意度用優(yōu)、良、可、差4個(gè)等級評價(jià)。優(yōu)：術(shù)前所有交感神經(jīng)癥狀均消失且無復(fù)發(fā)；良：術(shù)前交感癥狀大部分消失或明顯減輕，無復(fù)發(fā)；可：部分或少數(shù)癥狀得到改善，有復(fù)發(fā)但較術(shù)前減輕；差：癥狀無明顯改善或加重。有效率=（優(yōu)、良、可/差）。滿意度評價(jià)以末次隨訪為準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

所有病人術(shù)后通過電話均獲隨訪，病人微創(chuàng)手術(shù)治療期間體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度平穩(wěn)。微創(chuàng)手術(shù)治療期間與治療后1周、6月隨訪均未出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根損傷表現(xiàn)，無頸部、胸腔大血管及臟器損傷，無椎間盤、椎管內(nèi)感染、出血、膿腫、血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。與術(shù)前相比，術(shù)后1周與術(shù)后6個(gè)月VAS評分顯著降低（P＜ 0.05）。所有病人治療后1周、6個(gè)月的VAS疼痛評分與交感神經(jīng)癥狀評分分別與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），結(jié)果（見表2）。病人主觀滿意度評價(jià)：優(yōu)11例，良9例，可7例，差1例，有效率96.4%。

表1 28例病人交感神經(jīng)癥狀發(fā)病情況

表2 28例手術(shù)前后交感神經(jīng)癥狀評分(n=28)

討 論

由頸椎病所引起的頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心慌等交感神經(jīng)癥狀的現(xiàn)象早已為學(xué)者們所認(rèn)識(shí)，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但目前研究證實(shí)，頸椎間盤外環(huán)及后縱韌帶上存在著較為豐富的交感神經(jīng)節(jié)后纖維，頸椎間盤突出髓核的機(jī)械壓迫及產(chǎn)生的炎性因子和化學(xué)介質(zhì)直接刺激這些交感神經(jīng)纖維是產(chǎn)生交感神經(jīng)癥狀的主要因素[2]。臭氧髓核溶解術(shù)一方面能夠氧化分解髓核內(nèi)蛋白多糖，特異性氧化或破壞髓核結(jié)構(gòu)，髓核被氧化后體積縮小，隨時(shí)間延長髓核對神經(jīng)根的壓迫癥狀減輕或消失[9]。俞志堅(jiān)等[10]將臭氧注入動(dòng)物椎間盤后觀察不同時(shí)間點(diǎn)髓核體積變化，一周后取材標(biāo)本顯示髓核體積未見明顯縮小，三個(gè)月后體積明顯縮小。另一方面，臭氧可以通過消除髓核內(nèi)及神經(jīng)根周圍炎性因子和化學(xué)介質(zhì)發(fā)揮抗炎作用，有效地消除伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的發(fā)病因素，因而可能獲得良好的臨床效果。

X線引導(dǎo)下臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病是有效的。本組觀察到術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評分及交感神經(jīng)癥狀評分與術(shù)前比較均明顯下降(P＜ 0.05)，可見臭氧髓核溶解術(shù)療法不僅可以減輕病人疼痛，還能明顯改善交感神經(jīng)伴隨癥狀。術(shù)后1周與6個(gè)月VAS評分無明顯差異，同術(shù)后1周比較，術(shù)后6個(gè)月交感神經(jīng)癥狀評分進(jìn)一步明顯下降。以上結(jié)果表明在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)明顯鎮(zhèn)痛療效，近期交感神經(jīng)癥狀治療效果不如遠(yuǎn)期。原因可能是神經(jīng)根周圍炎癥是導(dǎo)致病人疼痛的主要因素，而髓核壓迫及炎癥刺激是導(dǎo)致交感神經(jīng)癥狀的共同因素。對頸椎病所伴發(fā)的交感神經(jīng)癥狀的療效評價(jià)主要以病人的主觀滿意度為主，王新偉[8]等采用切除后縱韌帶的頸前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病47例病人，有效率為87.4%。本研究術(shù)后有效率達(dá)96.4% (P＜ 0.05)，療效優(yōu)于頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。本組1例療效差，后經(jīng)嚴(yán)格對癥保守治療仍未明顯改善，原因可能為除頸椎間盤突出外常合并有鉤椎關(guān)節(jié)退變與明顯的椎節(jié)不穩(wěn)，均可刺激、壓迫后縱韌帶與頸神經(jīng)根，從而增加了疾病的復(fù)雜性。因此術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

綜上所述，臭氧髓核溶解術(shù)治療伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的條件下，有效降低病人疼痛評分，改善交感神經(jīng)癥狀，病人主觀滿意度高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Chrestian GE, Maximin MC. The surgeon's view point concerning complex regional pain syndrome. Annales franaisesd' anesthsie et de ranimation, 2012, 31(2):101 ～ 102.

[2] 王新偉,顧韜,袁文. 伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病的治療及其機(jī)制. 中華外科雜志, 2008, 46: 1424 ～ 1427.

[3] Matthew BM, Matthew J,et al. The use of a hybrid dynamic stabilization and fusion system in the lumbar spine preliminary experience. Neurosurgical Focus, 2010,28(12): 2.

[4] Elvis AM, Ekta JS. 0zone therapy: A clinical review. J Nat Sci Biol Med, 2011, 2: 66 ～ 70.

[5] Lu W, L YH, He XF. Treatment of large lumbar disc herniation with percutaneous ozone injection via the posterior-lateral route and inner margin of the facet joint. World J Radiol, 2012, 2(4): 109 ～ 112.

[6] 吳大勝,劉娜,宋永光,等. 數(shù)字減影引導(dǎo)下椎間盤內(nèi)注射醫(yī)用臭氧治療頸與腰椎間盤突出癥的療效及機(jī)理. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志, 2014. 10(2): 339 ～ 343.

[7] 吳大勝,劉娜,宋永光,等.犬椎間盤內(nèi)注射醫(yī)用臭氧對NF-KB表達(dá)水平的影響. 實(shí)用疼痛學(xué)雜志,2014, 10(5): 406 ～ 411.

[8] 王新偉, 顧韜, 袁文,等. 伴交感神經(jīng)癥狀頸椎病臨床評價(jià)初步探討. 脊柱外科雜志, 2007, 5(3): 193 ～ 197.

[9] 肖越勇. 合理選擇聯(lián)合介入技術(shù)使椎間盤突出癥微創(chuàng)治療達(dá)到個(gè)體化或間盤化. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2005, 11(3): 320.

[10] 俞志堅(jiān)，何曉峰，李彥豪. 醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤突出癥. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2004, 20(5): 10.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.017

△通訊作者 jlccwds@163.com