陳明慧 俞紅麗 常 濤 傅舒昆 林福清

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072）

經(jīng)臀入路陰部神經(jīng)阻滯用于會陰區(qū)帶狀皰疹后神經(jīng)痛

陳明慧 俞紅麗 常 濤 傅舒昆 林福清Δ

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院麻醉科，上海 200072）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)一個月及以上的疼痛[1]。帶狀皰疹和PHN的發(fā)病率及患病率均隨著年齡增加而逐漸增高。三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會陰部及臂叢區(qū)的皰疹易發(fā)生PHN[2]。

方 法

1. 一般資料

本研究獲得上海市第十人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有病人及家屬均簽署知情同意書。選取2015年1月至2016年5月在我院就診的帶狀皰疹繼發(fā)會陰部疼痛病人24例。

納入標準：有明確的會陰部帶狀皰疹病史，會陰部疼痛發(fā)病與皰疹病史密切相關，經(jīng)藥物口服治療后疼痛仍較劇烈，使用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)測定疼痛程度，VAS評分＞ 4分，病人一般情況良好，無嚴重器質(zhì)性疾病。

2.治療方法

病人入手術室，開放外周靜脈，監(jiān)測生命體征，取俯臥位，下腹部墊薄枕，C臂機置于前后位，使治療側骨盆成像于C臂機的屏幕中央，調(diào)整C臂機使得治療側坐骨小孔清晰顯示。消毒皮膚，垂直進針，在C臂機引導下垂直進針2～3 cm，使穿刺針進入坐骨小孔，引出會陰異感后，回抽無血，注射藥物（見圖1、2）。注射用藥物配制方法：2%利多卡因5 ml+維生素B121 mg+曲安奈德4 mg用生理鹽水稀釋至10 ml。治療后觀察30分鐘，無不適主訴、生命體征平穩(wěn)返回病房。分別于第1周、第2周、第3周再次進行治療。除陰部神經(jīng)阻滯外，囑病人口服藥物：奇曼丁50 mg、每日2次；加巴噴丁300 mg、每日3次，口服藥物持續(xù)3個月。

3.觀察指標

（1）疼痛評分：使用VAS尺進行評定。

（2）睡眠質(zhì)量評定：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(pittsburgh sleep quality index, PSQI)評估睡眠質(zhì)量，由7項18個條目組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能等，每項0～3分，7項得分之和為PSQI總分，范圍0～21分，PSQI ＞ 7分為睡眠障礙，總分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

記錄治療前(T0)、第1次治療后(T1)、第2次治療后(T2)、第3次治療后(T3)、第4次治療后(T4)、距離第1次治療3個月(T5)的病人疼痛VAS評分、PSQI評分，并記錄并發(fā)癥和不良反應的發(fā)生率。

圖1 治療側骨盆定位圖

圖2 穿刺針到位的正位像

4.統(tǒng)計學方法

使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)進行描述，治療各時間點數(shù)據(jù)首先采用重復測量方差分析，確定治療前后存在差異再行配對t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般情況

24例病人中男性10 例，女性14 例，年齡72.25±9.47歲，會陰部疼痛發(fā)病時間40.42±6.12天。本研究中24例病人均一次性穿刺成功，無一例發(fā)生下肢運動、感覺功能障礙、會陰部感覺異常、排尿或排便功能障礙等不良反應。

2.疼痛評分

重復測量方差分析提示P＜ 0.01，病人處理前后VAS評分有差異。病人T1時間點VAS評分較T0時間點明顯降低，T2、T3、T4時間點VAS評分與T1時間點相比顯著升高、但是與T0時間點相比明顯降低。T5 時間點VAS評分與T1時間點相比無統(tǒng)計學意義、與T0時間點相比明顯降低（見表1）。

3.睡眠質(zhì)量評定

重復測量方差分析提示P＜ 0.01，病人處理前后PSQI評分有差異。病人T1時間點PSQI評分較T0時間點明顯降低，T2、T3、T4時間點PSQI評分與T1時間點相比顯著升高、但是與T0時間點相比明顯降低。T5 時間點PSQI評分與T1時間點相比無統(tǒng)計學意義、與T0時間點相比明顯降低（見表2）。

討 論

陰部神經(jīng)痛(pudendal neuralgia)是陰部神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)病理性疼痛，病人長期遭受身體和精神上的雙重折磨。陰部神經(jīng)痛的鑒別診斷包括膀胱疼痛綜合征、外陰痛、肛提肌痛、梨狀肌綜合征、尾骨痛、馬尾神經(jīng)綜合征，以及其他盆腔神經(jīng)的神經(jīng)痛，例如閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)[3]。納入研究的24名病人有明確的會陰部帶狀皰疹病史，可排除其他原因引起的陰部神經(jīng)痛。在PHN的危險因素中指出，特殊部位的皰疹（三叉神經(jīng)分布區(qū)、會陰部及臂叢區(qū)）易發(fā)生PHN。

陰部神經(jīng)來自骶2、骶3、骶4神經(jīng)根，由運動、感覺和自主神經(jīng)纖維構成。陰部神經(jīng)走行于陰部神經(jīng)管內(nèi)，與陰部內(nèi)動脈伴行。自骶神經(jīng)發(fā)出后形成陰部神經(jīng)走形于梨狀肌和尾骨肌之間，然后穿過坐骨大孔進入盆腔，繞跨坐骨棘，在骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶之間穿行后到達會陰區(qū)，通過坐骨小孔到坐骨直腸窩，前行于由筋膜形成的陰部神經(jīng)管(Alcock' s管)中，通常從陰部神經(jīng)管內(nèi)發(fā)出三個神經(jīng)血管束分支即：直腸下神經(jīng)，會陰神經(jīng)和陰莖/陰蒂背神經(jīng)[4]。

陰部神經(jīng)痛的診斷以保守治療為第一選擇，在藥物及物理治療疼痛無改善的情況下，則給予陰部神經(jīng)阻滯，這是一種微創(chuàng)的診斷性治療方法[3]。陰部神經(jīng)阻滯有多種途徑，包括經(jīng)會陰、經(jīng)臀肌、經(jīng)直腸途徑。經(jīng)會陰、經(jīng)直腸入路阻滯過程中病人就醫(yī)體驗不佳。經(jīng)臀部入路方法簡便易行、誤傷盆腔臟器可能性小。以往的經(jīng)臀部入路陰部神經(jīng)阻滯通常以坐骨棘作為目標注射點，在前后位成像時坐骨棘與同側的骨盆緣重疊，在治療過程中需要調(diào)整C臂的角度以得到清晰的坐骨棘成像[5]。本研究中使用坐骨小孔作為目標，不需變化C臂的角度，成像方便，同時通過異感的引出確保了神經(jīng)阻滯的療效。此穿刺路徑上沒有重要臟器和大血管，保證了穿刺的安全性。我們的24例病人中沒有發(fā)生穿刺相關并發(fā)癥。C臂機引導下的陰部神經(jīng)阻滯與CT引導下陰部神經(jīng)阻滯相比，實時成像，且不需要影像科醫(yī)生的協(xié)助。超聲引導下進行陰部神經(jīng)阻滯時，神經(jīng)分辨不清，失敗率較高。

表1 治療前后VAS評分變化(±SD)

表1 治療前后VAS評分變化(±SD)

* P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與第1次治療后相比

治療前（T0） 第1次治療后（T1） 第2次治療后（T2） 第3次治療后（T3） 第4次治療后（T4） 第1次治療后3個月（T5）8.21±0.721.00±0.66* 6.37±0.71*#5.25±0.68*#3.41±0.65*#1.50±0.93*

表2 治療前后PSQI評分變化(±SD)

表2 治療前后PSQI評分變化(±SD)

* P ＜ 0.05，與治療前相比；#P ＜ 0.05，與第1次治療后相比

治療前（T0） 第1次治療后（T1） 第2次治療后（T2） 第3次治療后（T3） 第4次治療后（T4） 第1次治療后3個月（T5）17.75±2.402.50±1.61*12.88±2.29*#10.83±1.76*#6.21±1.72*#2.67±1.60*

有文獻報道使用陰部神經(jīng)阻滯聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療會陰部神經(jīng)痛，取得了良好的療效[6]。但是由于奇神經(jīng)節(jié)大小不一，形狀各異，解剖位置變異極大[7]，該方法的廣泛應用有一定的局限性。

治療中我們使用了長效糖皮質(zhì)激素曲安奈德，雖然使用頻率是1周一次，但是由于注射劑量（每周4 mg）極小，所以未造成不良反應。我們的研究證實在進行第一次陰部神經(jīng)阻滯后病人的疼痛評分明顯下降、睡眠障礙評分得以改善，說明治療效果確實可靠。但是在第一次治療結束后的1周內(nèi)疼痛又有所加劇、睡眠障礙評分升高，需要進行后續(xù)的治療。雖然后續(xù)治療過程的疼痛評分較首次治療后評分高，但是與未治療前相比疼痛評分有顯著性降低，證明后續(xù)治療仍然是有效的，且隨著治療的進行疼痛逐漸緩解、睡眠質(zhì)量逐漸提高，說明帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療是一個長期的過程。

[1] 于生元, 萬有, 萬琪, 等. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識. 中國疼痛醫(yī)學雜志, 2016, 22(3):161 ～ 167.

[2] Nalmachu S, Morley-Forster P. Diagnosing and managing postherpetic neuralgia. Drugs Aging, 2012, 29:863 ～ 869.

[3] 濮雅楠, 王群, 何曉蘭, 等. 陰部神經(jīng)痛的解剖學基礎及治療進展. 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展, 2016, 13:2559 ～2562, 2566.

[4] 李娜, 倪家驤. 陰部神經(jīng)痛診療進展. 中國康復醫(yī)學雜志, 2014, 7:690 ～ 693.

[5] Choi SS, Lee PB, Kim YC,et al. C-arm-guided pudendal nerve b-lock: a new technique. Int J Clin Pract, 2006, 60:553 ～ 556.

[6] 宮小文, 吳大勝, 劉娜, 等.陰部神經(jīng)聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療會陰部神經(jīng)痛.中國疼痛醫(yī)學雜志,2014, 20(3):191 ～ 192.

[7] Oh CS, Chung IH, Ji HJ,et al. Clinical implications of topographic anatomy on the ganglion impar.Anesthesiology, 2004, 101:249 ～ 250.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.019

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