寇德偉 李田米 于騰波 劉 紅 劉傳圣

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，青島266003）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)治療腰椎滑脫癥短期療效分析

寇德偉 李田米 于騰波 劉 紅 劉傳圣△

（青島大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科，青島266003）

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是一種可用于治療經(jīng)保守治療無效的腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法[1]。近年來，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)得到了飛速發(fā)展，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，手術(shù)適應(yīng)證隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展越來越廣，從只能治療單純的包容性腰椎間盤突出，發(fā)展到能完成各種類型腰椎間盤突出、脫出的摘除及椎間孔狹窄的經(jīng)皮椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)[2]。我科自2009年開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)以來，至今共完成手術(shù)4 000余例。近來我們嘗試將脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)應(yīng)用于輕度無明顯腰椎失穩(wěn)的腰椎滑脫癥，并取得了滿意的近期療效，盡管手術(shù)技術(shù)成熟、短期療效好，但脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)在國內(nèi)外尚屬空白，在國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索中未檢索及相關(guān)文獻(xiàn)，遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步隨訪觀察。如果將來能隨訪到滿意的遠(yuǎn)期療效，無疑會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大脊柱內(nèi)鏡手術(shù)技術(shù)的適應(yīng)證，為更多腰椎滑脫癥病人提供創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、花費(fèi)少的微創(chuàng)治療方式。現(xiàn)將我科開展30例腰椎滑脫癥手術(shù)技術(shù)及短期療效匯報(bào)如下。

方 法

1.一般資料

本組共30例，單節(jié)段 I-II度腰椎退變性無峽部裂性腰椎滑脫及功能位腰椎失穩(wěn)。 腰痛并下肢疼痛麻木，經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效。 排除標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ度以上腰椎滑脫及峽部裂性腰椎滑脫。 男11例，女 19例；年齡57～72歲，平均62.5歲。 均存在腰痛，21例有單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，9例有雙側(cè)下肢神經(jīng)癥狀。 術(shù)前行腰椎正側(cè)位、雙斜位及動(dòng)力位X線攝片，腰椎CT和MRI檢查（見圖1、2）。均診斷為腰椎退行性變、腰椎滑脫癥，同時(shí)有3例病人合并腰椎間盤突出，僅具有單一滑脫節(jié)段手術(shù)指征，無明顯腰椎失穩(wěn)?；摮潭龋篒 度28例，Ⅱ度2例。L4滑脫25 例。L5滑脫5例。

2.手術(shù)方法

所有病人手術(shù)設(shè)備均應(yīng)用德國生產(chǎn)的經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(MAXWELL)。病人取側(cè)臥位，下肢神經(jīng)癥狀較重側(cè)在上，對側(cè)腰部墊高，使椎間隙充分張開，利于穿刺。手術(shù)入路取后外側(cè)入路，以 L4～5為例，參照白一冰教授穿刺定位策略[3]，定位穿刺方向?yàn)長5上關(guān)節(jié)突與L5椎體后緣連線。局麻藥(2%利多卡因20 ml，0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml，生理鹽水50 ml)進(jìn)行逐層充分浸潤麻醉，包括皮膚、皮下組織、深筋膜和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。C 形臂X光定位下靶向穿刺到位，以碘海醇與亞甲藍(lán) 9:1混合液行椎間盤造影[4]，穿刺點(diǎn)作大約7 mm 皮膚切口，以導(dǎo)絲置換穿刺針，沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐級擴(kuò)大軟組織，置入TOMshidi 定位器，在上關(guān)節(jié)突上打孔。再逐級使用骨鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大直至L5椎體內(nèi)，與L4椎體后緣平齊，撤除骨鉆前留置骨鉆約3分鐘，以期達(dá)到壓迫止血目的。取出骨鉆置入工作套管，靶向置管側(cè)位下靶點(diǎn)位于L5上關(guān)節(jié)突尖部及L5椎體后緣連線，穿刺針尖與L4椎體后緣平齊，正位下靶點(diǎn)位于脊柱正中線。置入脊柱內(nèi)鏡。鏡下采用一次性雙極射頻手術(shù)刀頭、骨刀和/或鏡下動(dòng)力系統(tǒng)依次切除突出的椎間盤、肥厚或鈣化的黃韌帶、L5椎體后緣，對神經(jīng)根背側(cè)和腹側(cè)進(jìn)行全面的減壓松解，擴(kuò)大椎管，直至神經(jīng)根及硬膜囊明顯搏動(dòng)。最后用雙極射頻充分止血，退出工作通道，縫合切口，結(jié)束手術(shù)（見圖3）。術(shù)后病人臥床3天后可佩戴腰圍下地行走， 并行腰背肌和直腿抬高鍛煉， 1 月后恢復(fù)輕體力工作。3月后基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

3. 短期療效評價(jià)

隨訪6月，用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)評估疼痛程度： 0為無痛，10為極度疼痛。根據(jù)Nakai[5]評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)原工作。 良：癥狀和體征基本消失．勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作?？桑喊Y狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動(dòng)。差：癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作和生活。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)處理軟件進(jìn)行分析，對病人術(shù)前、術(shù)后6月的腰腿痛VAS評分分別進(jìn)行配對t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后所有病人未發(fā)現(xiàn)有感染、復(fù)發(fā)等相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后6月所有病人均獲得隨訪。VAS 評分：術(shù)前為(7.3±3.5)分，術(shù)后6月隨訪時(shí)為(1.4± 2.2)分(t= 10.235,P= 0.001)，較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)(P＜ 0.05)。

術(shù)后6月MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定優(yōu) 20例、 良6例、可 4例、差 0 例。優(yōu)良率為86.67%。脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)對輕度無明顯腰椎失穩(wěn)的腰椎滑脫癥治療獲得了滿意的短期治療效果。

討 論

1.腰椎滑脫的治療原則

對于腰椎滑脫癥病人，傳統(tǒng)的理想治療方法是：①解除神經(jīng)根的壓迫。對有神經(jīng)受壓或受牽拉，硬膜馬尾神經(jīng)受壓的部分進(jìn)行充分減壓。②對滑脫椎體復(fù)位，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。③穩(wěn)定脊柱，行脊柱融合，消除直立位滑脫傾向，恢復(fù)其穩(wěn)定性[6]。

我們創(chuàng)造性地將脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)應(yīng)用于輕度無明顯腰椎失穩(wěn)的腰椎滑脫癥，并取得了滿意的臨床短期療效，向傳統(tǒng)的腰椎滑脫癥治療原則提出了挑戰(zhàn)。

2. 術(shù)中遇到的最大困難

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位、功能位X線片

圖2 術(shù)前CT及MRI

圖3 工作通道的建立

術(shù)中出血（椎體松質(zhì)骨骨竇出血），由于建立工作通道時(shí)骨鉆靶點(diǎn)位于椎體內(nèi)，所以置入脊柱內(nèi)鏡后發(fā)現(xiàn)椎體松質(zhì)骨骨竇明顯滲血，而且應(yīng)用雙極射頻刀頭難以止血，手術(shù)視野不清楚，術(shù)中需要花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行止血，對此我們采取了如下策略：①環(huán)鉆壓迫，上文手術(shù)方法中已提及。②術(shù)中通過工作通道填塞明膠海綿止血。③加壓沖洗；④術(shù)后放置引流管。

3.手術(shù)技巧

此手術(shù)的精髓在于充分去除下位椎體的骨質(zhì)，擴(kuò)大椎管，以解除神經(jīng)根的壓迫（見圖4），這依賴于一個(gè)完美工作通道的建立（正位：棘突；側(cè)位：上位椎體后緣）以及手隨心轉(zhuǎn)的鏡下操作技巧，并應(yīng)具有必要的手術(shù)器械，如鏡下骨刀、鏡下動(dòng)力系統(tǒng)，在去除骨質(zhì)時(shí)一定要注意循序漸進(jìn)，避免一次去除骨塊過大，鏡下取出困難。

4. 經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎管擴(kuò)大術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)

我科此手術(shù)均在局麻下進(jìn)行，這就減少了全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中病人保持清醒，可以隨時(shí)與醫(yī)師交流，在觸及神經(jīng)根時(shí)病人會(huì)及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師，有助于手術(shù)的安全性。手術(shù)創(chuàng)傷小，皮膚切口小，基本不破壞椎旁肌、韌帶，對脊柱穩(wěn)定性影響小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后病人臥床3天后可佩戴腰圍下地行走， 1 月后恢復(fù)輕體力工作。3月后基本恢復(fù)正?；顒?dòng)。

圖4 術(shù)后CT

但是，經(jīng)過微創(chuàng)切口(約為0.8 cm)進(jìn)行鏡下復(fù)雜的操作，如切除突出的椎間盤、肥厚或鈣化的黃韌帶以及椎體后緣，必須依靠精確的靶向穿刺定位。這就要求術(shù)中必須經(jīng)常做正側(cè)位透視，以期達(dá)到靶向穿刺，從而增加了醫(yī)患雙方的輻射風(fēng)險(xiǎn)[7]。對手術(shù)醫(yī)生建立工作通道的技巧要求較高，微創(chuàng)手術(shù)工作通道狹小，去除椎體難度較大，對手術(shù)工具、配套設(shè)備要求較高，需要配備鏡下骨刀或動(dòng)力系統(tǒng)。

5.我科開展4 000余例脊柱內(nèi)鏡手術(shù)以來，手術(shù)技術(shù)日趨成熟，已將脊柱內(nèi)鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于盤源性腰痛、腰椎間盤突出癥（包括巨大脫垂游離型、上翹型、極外側(cè)型以及雙側(cè)椎間盤突出等）、腰椎管狹窄癥（包括側(cè)隱窩狹窄、鈣化及骨化以及黃韌帶肥厚等）以及開放手術(shù)后椎管內(nèi)粘連的探查和松解，并取得了優(yōu)良的遠(yuǎn)期臨床療效，近來創(chuàng)造性的提出脊柱內(nèi)鏡下椎管擴(kuò)大術(shù)，將其應(yīng)用于輕度無明顯腰椎失穩(wěn)的腰椎滑脫癥的治療，取得了良好的短期療效，但這一填補(bǔ)國內(nèi)外空白的手術(shù)技術(shù)尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪，為腰椎滑脫癥的治療開創(chuàng)美好的明天。

[1] Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique,outcome, and complications in 307 consecutive cases.Spine(Phila Pa 1976), 2002, 27(7):722 ～ 731.

[2] 隰建成, 馬遠(yuǎn)征, 崔旭, 等.脊柱內(nèi)鏡治療脫出型腰椎間盤突出癥療效分析.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2013,19(1):35 ～ 38.

[3] 白一冰, 徐嶺, 趙文亮, 等. 經(jīng)皮腰脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的穿刺定位策略.中國微創(chuàng)外科雜志, 2012, 6:540 ～543.

[4] 白一冰, 徐嶺, 譚飛, 等.椎間盤造影術(shù)在經(jīng)皮腰脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究雜志 , 2012, 9:155 ～ 159.

[5] Nakai O, Ookawa A, Yamaura I,et a1. Longterm roentgenographic and functional charges in patients who were treated with wide fenestration for central lumber stenosis. J Bone Joint Surg(Am), 1991, 73(8):1184 ～ 1191.

[6] 楊國民, 張琪. RF-Ⅱ內(nèi)固定治療腰椎滑脫癥23例臨床觀察. 中醫(yī)正骨, 2004, 16(8):43 ～ 43.

[7] Nellensteijn J, Ostelo R, Bartels R,et a1. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc hemiations:a systematic review of the literature．Eur Spine J, 2010,19:18l ～ 204.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.09.014

△通訊作者 chuansheng@126.com